超聲引導下腹腔膿腫穿刺治療療效觀察

薛前海郭婧熙

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超聲引導下腹腔膿腫穿刺治療療效觀察

薛前海①郭婧熙②

薛前海,男,(1974- ),本科學歷，副主任醫師。恩施市中心醫院功能科，研究方向：腹部及介入超聲。

目的：觀察超聲引導下腹腔膿腫穿刺治療療效，以評價臨床療效價值。方法：選取124例經超聲引導下行腹腔膿腫穿刺引流及開腹引流患者，按照隨機數字表法將其分為手術組與穿刺組，每組62例，探討其操作方法并評價術后療效。結果：穿刺組療效優者49例(占79.0%)，良者11例(占17.7%)，差者2例(占3.3%)，優良率為96.8%；手術組療效優者10例(占16.1%)，良者31例(占50.0%)，差者21例(占33.9%)，優良率為66.1%，兩組治療優良率比較有顯著差異(x2=19.270，P＜0.01)。結論：利用超聲引導穿刺能避免盲目穿刺造成的組織損傷，且具有創傷小、操作簡單、安全性高以及療效顯著的特點，有較高的臨床應用價值。

超聲；經皮穿刺；腹腔膿腫

①恩施市中心醫院功能科 湖北 恩施 445000

②恩施市中心醫院超聲科 湖北 恩施 445000

[First-author’s address] Functional Division, Hubei Enshi Central Hospital, Enshi 445000, China.

腹腔膿腫是臨床常見的腹盆腔嚴重感染性疾病，如抗菌藥物選擇不當、治療不及時或未行早期引流，可導致多器官衰竭、膿毒敗血癥而死亡，病死率可達20%[1-2]。傳統主要治療方法是開腹手術引流或局部切開引流，但隨著影像定位及介入技術的發展應用，以往手術切除治療腹腔膿腫已逐漸被B超引導下經皮穿刺置管引流術(percutaneous catheter drainage，PCD)取代，使影像引導下經皮穿刺抽吸術成為最佳治療方法。為此，本研究對124例在B超引導下經皮穿刺抽吸治療的腹腔膿腫患者臨床資料進行分析，觀察超聲引導下腹腔膿腫穿刺治療療效并評價其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年l0月至2015年2月恩施市中心醫院收治的124例腹腔膿腫患者，根據隨機數字表法將入選患者隨機分為手術組與穿刺組，每組62例。所有患者病程3～19 d不等，出現肝區、腰腹部疼痛，畏寒、發熱等癥狀。穿刺組中男性37例，女性25例；年齡21～79歲，中位年齡(57±4.2)歲。手術組中男性35例，女性27例；年齡32～77歲，中位年齡(53±3.6)歲。124例患者中肝膿腫58例(右肝前葉32例，右肝后葉19例，左肝7例)，闌尾周圍膿腫36例，腸間隙膿腫18例，膈下膿腫8例，腎周膿腫4例。膿腔大小為2.6～l4.6 cm，94例為單腔，其中49伴分隔形成，穿刺抽出膿液量為40～600 ml。病例中急性化膿性、壞疽性闌尾炎36例，急性缺血壞死性腸梗阻23例，腹部穿透傷16例，上消化道潰瘍穿孔15例，腹部擇期手術(結直腸癌根治術、胰頭癌根治術)后繼發膿腫13例，既往腹部外傷術后殘余膿腫12例，克羅恩病9例。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：高齡、感染癥狀較重以及一般情況差不能耐受手術者。

(2)排除標準：嚴重心肺疾病患者，出血性疾病患者，腹膜炎或膿腫合并膽道梗阻等。

1.3 儀器設備與檢驗

采用飛利浦IU22超聲顯像儀，頻率3.5 MHz，穿刺探頭PLF-308P。實驗室檢查：白細胞計數＞15×l09/L，中性粒細胞升高。

1.4 治療方法

寶石界將紅寶石之外的各色寶石級剛玉都稱為藍寶石。也就是說自然界中的寶石級剛玉除紅色的稱紅寶石外，其余各種顏色如藍色、淡藍色、綠色、黃色、灰色、無色等均稱為藍寶石，或稱為彩藍寶石，所以別以為藍寶石是以藍字做定語，就只有藍色哦。

穿刺組患者經超聲檢查顯示液性暗區后，觀察病灶的部位、大小，測量距體表的深度，與周圍重要臟器的毗鄰關系，明確最佳穿刺部位、進針角度。常規消毒，鋪無菌巾，在體表位置作標記，2%利多卡因局部麻醉。選擇合適穿刺針，在穿刺探頭的指引下沿著顯示屏上的引導線、角度緩慢進針，并同時上、下活動，以達到理想深度并刺入膿腔。若膿腔較大或全身中毒癥狀明顯，需置管引流者則用穿刺套管針或逐步擴張。記錄引流膿液的總量及顏色，再用0.2%甲硝唑溶液或等滲鹽水反復沖洗，直至抽出液清亮即可，妥善固定引流管并持續引流，必要時采用負壓引流。穿刺結束后穿刺點用碘酒、酒精消毒，無菌紗布覆蓋。將穿刺引流液作細菌培養及藥敏試驗，并針對性選擇敏感抗菌藥物。穿刺術后每日觀察引流液的數量及性狀。

手術組患者經內科保守治療3～5 d無效后改行手術切開引流，術式與常規剖腹探查術相同。

1.5 療效評價標準

超聲顯示膿腔＜2.0 cm，無明顯膿性引流物，拔除引流管。療效評價標準：檢出膿腫至臨床痊愈時間為療效評價標準，＜7 d痊愈為優，7～14 d為良，＞14 d為差。

1.6 統計學方法

采用SPSS 18軟件對數據進行統計學分析，計數資料采用x2檢驗分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

(1)穿刺組患者經穿刺引流3～9 d后，癥狀明顯緩解，體溫下降，疼痛減輕。拔出引流管繼續抗感染治療1周左右，鞏固療效。本組60例治愈，有效率為96.8%%，1例因病變較小且位置較深而穿刺失敗，1例膿液粘稠阻塞引流管，而重新在超聲定位下穿刺抽吸膿液及沖洗。合并穿刺處皮下出血1例，局部壓迫止血后出血停止。該組病例住院時間為13～35 d，平均住院時間為23 d。穿刺術后3～4 d復查腹部B超，若膿腔＞2 cm，可再次穿刺抽膿。其中4例患者穿刺抽膿2次，2例穿刺抽膿3次，術后療效滿意。

(2)療效評價：穿刺組療效優49例(占79.0%)，良11 例(占17.7%)，差2例(占3.3%)，優良率為96.8%；手術組療效優10例(占16.1%)，良者31例(占50.0%)，差者21例(占33.9%)，優良率為66.1%。兩組比較，差異有統計學意義(x2=19.270，P＜0.05)見表1。

表1 兩種方法治療腹腔膿腫療效比較[例]

(3)出院后隨訪30 d，經超聲檢查膿腔消失，癥狀及體征消除。1例因外傷性結腸肝區穿孔、多發腹盆腔包裹性膿腫患者穿刺后5 d經泛影葡胺造影證實，瘺口較前縮小，無彌漫性腹膜炎，術后引流液漸清，第10 d、14 d及18 d引流液每日＜10 ml，消化道造影示瘺口閉合，拔管后治愈。

3 討論

腹腔膿腫可由多種原因引起，當腹腔內某一部位或間隙因感染或組織壞死液化，被腸曲、腹壁、網膜、系膜或內臟等包裹后形成局限性膿液積聚，形成腹腔膿腫，包括腹盆腔膿腫、膈下膿腫和腸間膿腫以及腎周膿腫等，多由于急性炎癥、潰瘍穿孔及外傷引起，部分由于腹部急診手術后導致[3]。當術后患者出現高熱、腹痛及白細胞計數升高時，應重點觀察腸曲間、腹盆腔低垂部位和膈下等部位，避免漏診。

腹腔膿腫的治療方法包括充分引流、合理使用抗菌藥物及對癥支持治療等。因原發疾病、膿腫的數量、大小、部位、膿腫形成時間、定位是否準確、患者的全身狀況以及細菌類型等因素不同而使療效有較大差異，特別是手術后繼發膿腫，患者常常難以耐受再次手術或開腹，加之涉及原發疾病，原有的術式等，治療較為棘手[4-5]。目前治療原則傾向于早期使用抗生素、物理及全身支持療法，若內科治療無效或發生梗阻等全身癥狀時，則考慮超聲引導下穿刺或手術治療。

B超或CT引導下穿刺治療盆腔腹腔囊腫或膿腫方法簡單、安全且療效好，開展條件簡單容易滿足，已取代外科手術成為目前重要的治療方法[6-8]。穿刺所取得的標本可通過實驗室等檢測，作出正確的病因診斷[9]。穿刺治療后，注入抗生素等能夠使膿腫壁細胞凝固脫水壞死，細胞結構受損，細胞分泌功能受損致膿腫縮小甚至消失[10]。

Gerzof等[11]報道應用超聲和CT定位穿刺治療腹腔膿腫，取得了良好效果。超聲顯像具有無創、實時顯示、高靈敏度、引導精準及損傷小的優點，便于多次反復檢查及術后隨訪。超聲引導下選擇穿刺路徑，能有效縮短穿刺距離，使命中率提高，并降低并發癥，該治療手段技術成熟可靠，病患易于接受，成功率接近100%[12]。由于其操作相對簡單，創傷小，生理干擾輕微，有效降低了治療風險，特別適用于年老體弱者，或不能耐受手術及麻醉患者。

本研究穿刺組均于膿腫診斷后即早期進行穿刺(＜24 h)，能夠減少對毒性物質的吸收，減輕患者中毒癥狀，改善全身癥狀，避免膿腫晚期因膿液黏稠，壁韌增厚不易塌陷閉合導致延誤病情。本組病例資料中，經超聲引導膿腫穿刺治療組優良率明顯高于手術組，充分證明在腹腔膿腫的治療上前者有較大優勢。但超聲引導穿刺引流腹腔膿腫有一定局限，與手術切開引流比較有引流不徹底的可能，部分未完全液化的膿腔以及因膿液黏稠未能順利抽吸，尤其是多房性膿腫常需要多次穿刺抽吸才能徹底治療[13]。

本研究治療腹腔膿腫結果提示，治療中應嚴格執行無菌操作，以避免二重感染。對于位置深在，超聲顯示模糊的病變，未避免造成內漏等嚴重并發癥切勿盲目穿刺。穿刺治療的并發癥主要是膿腔出血及穿刺點出血[14]。穿刺前需作B超或CT檢查以明確膿腫的最大徑以及距皮膚的距離，穿刺路徑有無血管，以避免損傷血管及鄰近的臟器[15]。穿刺病例的選擇應強調位置表淺，比較固定，無脾臟間隔及腸襻等。

依據超聲提示的膿腫回聲性狀選擇適當尺寸的穿刺針。具有分房的膿腔，為避免治療引流不徹底，應多點穿刺抽膿，在超聲引導下選擇適宜穿刺角度，避開肺底、間位結腸、重要血管或變異血管，以免造成氣胸、腸瘺及腹腔積液積血等并發癥。超聲檢查無膿腔或病灶直徑＜2 cm，或24 h以上無膿液引流出，即可拔管。嚴格掌握上述拔管時間，為保持引流管通暢，應進行有效沖洗。術后選用有效的抗菌藥，并局部及全身同時用藥。

綜上所述，在腹腔膿腫穿刺治療中，應嚴格掌握經皮穿刺腹腔膿腫引流術的適應證，若穿刺治療效果不理想，為避免貽誤病情，應早期行開腹手術。

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Curative effect observation of ultrasound guided celiac abscess puncture treatment

XUE Qian-hai, GUO jing-xi// China Medical Equipment,2016,13(2):70-72.

Objective: To observe curative effect of ultrasound guided celiac abscess puncture treatment, and evaluate the clinical curative effect of value.Methods: One hundred and twenty four cases with downward abdominal abscess puncture drainage guided by ultrasound and open drainage were collected randomly and divided into operation group and puncture group to explore the operation method and evaluate the postoperative effect.Results: The No.of puncture group with better curative effect of instituting is 49(79.0%), good effect No.is 11(17.7%), 2 cases (3.3%) got bad effect, fine rate was 96.8%; The No.of operation group with better curative effect of instituting is 10(16.1%), good effect No.is 31(50%), 21 cases(33.9%) got bad effect, fine rate was 66.1%; the results have significant difference(x2=19.270, P<0.01).Conclusion: Ultrasound-guided puncture can avoid blind puncture caused tissue damage, it has small trauma, simple operation, high safety.The characteristics of the curative effect is distinct, and has high value of clinical application.

Uhrasonography; Percutaneous puncture; Peritoneal absces

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.02.022

1672-8270(2016)02-0070-03

R575.40

A

2015-10-12