曼月樂(lè)治療子宮腺肌病48例臨床觀察

徐冬梅 黃建容 羅淑娟 池余剛（重慶市婦幼保健院生殖內(nèi)分泌科，重慶 404100）

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曼月樂(lè)治療子宮腺肌病48例臨床觀察

徐冬梅 黃建容 羅淑娟 池余剛*
（重慶市婦幼保健院生殖內(nèi)分泌科，重慶 404100）

【摘要】目的 探討曼月樂(lè)（左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)，LNG-IUS)治療子宮腺肌病的臨床療效。方法 觀察48例子宮腺肌病患者放置曼月樂(lè)前后痛經(jīng)、月經(jīng)量、子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度的變化，放置曼月樂(lè)前、后血清雌二醇、促卵泡素、黃體生成素水平變化。結(jié)果 放置3個(gè)月和6個(gè)月后患者痛經(jīng)均明顯緩解（P<0.05），月經(jīng)量明顯減少（P<0.05），子宮體積縮小（P<0.05），子宮內(nèi)膜變薄（P<0.05），未引起患者血清雌二醇、促卵泡素、黃體生成素明顯變化。結(jié)論 曼月樂(lè)環(huán)治療子宮腺肌病有較好臨床療效，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】曼月樂(lè)；左炔諾孕酮；宮內(nèi)節(jié)育器；子宮腺肌病

子宮腺肌病[1]（Adenomyosis）是指子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)存在于子宮肌層中而引起的臨床綜合征，可表現(xiàn)為進(jìn)行性痛經(jīng)、月經(jīng)量增多、子宮增大、不孕等，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。目前，子宮腺肌病的治療較為棘手：藥物治療效果不佳，不良反應(yīng)大且依從性差；保守性手術(shù)后易復(fù)發(fā)；根治性手術(shù)不易被有保留生育功能愿望的年輕患者接受。曼月樂(lè)是局部釋放左炔諾孕酮的T型宮內(nèi)節(jié)育器，其縱臂內(nèi)含有52 mg左炔諾孕酮，放入宮腔后每天可穩(wěn)定釋放20 μg左炔諾孕酮。本文探討曼月樂(lè)對(duì)子宮腺肌病的治療效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象：選取2011年1月至2012年10月在我院婦科門(mén)診就診的子宮腺肌病患者48例，平均年齡36.5歲（25～46歲），且近期內(nèi)無(wú)妊娠計(jì)劃。納入標(biāo)準(zhǔn)：痛經(jīng)、月經(jīng)量增多癥狀；婦科檢查：子宮增大、質(zhì)硬；B超檢查提示子宮增大，子宮肌層增厚并有團(tuán)塊狀雜亂回聲，無(wú)明顯邊界；所有患者肝腎功能、凝血功能正常，無(wú)內(nèi)分泌、免疫、代謝性疾病，無(wú)血液病史，無(wú)生殖道感染病史，近3個(gè)月未接受性激素治療，隨訪時(shí)間在6個(gè)月以上者。

1.2 治療方法 48例子宮腺肌病患者均于月經(jīng)干凈后3～7 d安置曼月樂(lè)環(huán)（德國(guó)先靈公司）。放置方法：由專人按操作指南放置，術(shù)后1月復(fù)查其位置。

1.3 隨訪 ①隨訪時(shí)間：置環(huán)前及置環(huán)后第3個(gè)月、6個(gè)月各隨訪1次。②隨訪內(nèi)容：患者的痛經(jīng)程度、月經(jīng)情況，同時(shí)進(jìn)行B超測(cè)量子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度，測(cè)定血清雌二醇、促卵泡素、黃體生成素水平變化。

1.4 療效判定 ①月經(jīng)量判斷標(biāo)準(zhǔn)：平均月經(jīng)量PBAC評(píng)分。記錄每天使用衛(wèi)生巾數(shù)量，每張衛(wèi)生巾上經(jīng)血所占面積，血凝塊的數(shù)量和大小，根據(jù)上述指標(biāo)打分，然后將每張衛(wèi)生巾的評(píng)分相加，可得出經(jīng)血量的總評(píng)分。②痛經(jīng)評(píng)分：0分為無(wú)痛；1分為疼痛可忍受，不影響正常生活；2分為疼痛可忍受，不影響正常生活但要求使用鎮(zhèn)痛藥物；3分為疼痛難以忍受，影響正常睡眠，必須使用鎮(zhèn)痛藥物。③子宮體積=4πabc/3，其中a、b、c分別代表子宮的三維半徑。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 置環(huán)前后痛經(jīng)評(píng)分的變化：見(jiàn)表1所示，與置環(huán)前相比，置曼月樂(lè)環(huán)3個(gè)月和6個(gè)月后，痛經(jīng)評(píng)分分別由（2.48±0.51）下降到（1.33± 0.39）和（0.75±0.46），P<0.05，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示患者痛經(jīng)癥狀明顯緩解，且隨著安環(huán)時(shí)間的延長(zhǎng)，痛經(jīng)程度逐漸下降。

表1 放置前后痛經(jīng)評(píng)分的變化

2.2 置環(huán)前后月經(jīng)量、子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度變化：見(jiàn)表2所示，與置環(huán)前相比，置曼月樂(lè)環(huán)3個(gè)月和6個(gè)月后，月經(jīng)量分別由（128.81± 21.34）將至（62.14±15.80）和（40.45±11.36），P<0.05，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。置環(huán)前子宮平均體積為（201.65±38.76）cm3，置環(huán)后后3個(gè)月時(shí)子宮平均體積為（175.93±20.35）cm3，置環(huán)后6個(gè)月時(shí)子宮平均體積為（163.72±15.41）cm3，子宮體積較放置前縮小，但三者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。放置6個(gè)月后，子宮內(nèi)膜明顯變薄，放置前后相比，差異有顯著性（P<0.05）。

表2 放置前后月經(jīng)情況及子宮情況的變化

2.3 放置前后血清雌二醇、促卵泡素、黃體生成素變化：放置曼月樂(lè)前后，患者血清中雌二醇、促卵泡素、黃體生成素稍降低，但放置前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

表3 放置前后激素水平的變化

2.4 不良反應(yīng)：48例患者中12例患者放置曼月樂(lè)環(huán)3個(gè)月后有少量不規(guī)則陰道出血，6個(gè)月時(shí)仍有2例不規(guī)則陰道出血，予口服小劑量雌激素后消失。所有患者均未出現(xiàn)潮熱、出汗及泌尿生殖道萎縮等雌激素低下的臨床表現(xiàn)。

3 討 論

曼月樂(lè)是一種新型宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)，主要由含有52 mg左炔諾孕酮（LNG）的圓柱形裝置組成，LNG被一種控制激素釋放比例的膜所覆蓋[3]，其功能主要用于避孕。避孕機(jī)制：LNG的連續(xù)穩(wěn)定釋放引起子宮內(nèi)膜腺體萎縮和間質(zhì)蛻膜化，不利于受精卵著床；同時(shí)使宮頸黏液變稠，妨礙精子通過(guò)[4]。LNG作為節(jié)育器已經(jīng)應(yīng)用了10余年。

本研究發(fā)現(xiàn)，放置曼月樂(lè)環(huán)3個(gè)月和6個(gè)月后所有患者痛經(jīng)癥狀都明顯緩解，痛經(jīng)評(píng)分由放置前（2.48±0.51），逐漸下降到（0.75 ±0.46），差異具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。曼月樂(lè)放入宮腔后痛經(jīng)程度明顯減輕，機(jī)制為宮腔局部高濃度的左炔諾孕酮使子宮內(nèi)膜腺體萎縮，間質(zhì)水腫和蛻膜樣變，黏膜變薄，上皮失去活性，無(wú)分裂相，血管受抑，從而炎細(xì)胞浸潤(rùn)；另一方面也可通過(guò)調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜雌激素受體表達(dá)，降低內(nèi)膜對(duì)雌激素的反應(yīng)并通過(guò)對(duì)在位內(nèi)膜的源頭干預(yù)，間接抑制異位內(nèi)膜的生長(zhǎng)，縮小內(nèi)膜異位癥的病灶，從而緩解痛經(jīng)[5]。

隨著放置曼月樂(lè)環(huán)時(shí)間的延長(zhǎng)，患者月經(jīng)量明顯減少，6個(gè)月時(shí)，多數(shù)患者月經(jīng)量?jī)H為放置前的一半左右。術(shù)前患者子宮體積平均為（201.65±38.76）cm3，然而在術(shù)后6個(gè)月子宮體積縮小為（163.72 ±15.41）cm3，子宮體積較放置前縮小，但三者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P>0.05），放置前后相比，子宮內(nèi)膜明顯變薄，差異有顯著性（P<0.05）。宮腔局部高濃度的左炔諾孕酮使子宮內(nèi)膜萎縮變薄，以及子宮內(nèi)膜血管發(fā)生退行性變化，動(dòng)脈管壁增厚，螺旋小動(dòng)脈被抑制及毛細(xì)血管血栓形成，并影響其血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)；還可使內(nèi)膜周?chē)錾⒎蚀蟮钠交±w維萎縮，從而導(dǎo)致患者子宮體積縮小，最終導(dǎo)致經(jīng)量減少[6]。

在隨訪患者放置曼月樂(lè)后血清中雌二醇、促卵泡素、黃體生成素變化水平時(shí)，我們并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)在放置前后有明顯的變化，說(shuō)明曼月樂(lè)對(duì)血清激素水平是沒(méi)有影響的。曼月樂(lè)是每日釋放激素量最低的避孕藥具，但其在宮腔局部的濃度約是血漿濃度的1000倍，主要是由于局部LNG對(duì)子宮內(nèi)膜的直接抑制作用,而不是通過(guò)對(duì)卵巢排卵功能的抑制，因其血漿濃度低，對(duì)卵巢功能幾乎無(wú)影響。國(guó)內(nèi)有研究者還發(fā)現(xiàn)：曼月樂(lè)對(duì)子宮內(nèi)膜的作用是可逆性的，對(duì)女性的身心健康不會(huì)造成不良的影響[7]，這種局部高濃度的激素量可以有效占據(jù)局部孕酮受體長(zhǎng)達(dá)6年之久[8-11]。本研究發(fā)現(xiàn)放置曼月樂(lè)的不良反應(yīng)主要是陰道不規(guī)則點(diǎn)滴血，發(fā)生率為25%，其機(jī)制可能與單純?cè)屑に赝黄菩猿鲅嘘P(guān)，但這種點(diǎn)滴出血一般無(wú)需特殊治療，不影響性生活，也無(wú)因感染而取出的病例，隨著放置時(shí)間的延長(zhǎng)，這種出血會(huì)逐漸消失。本研究表明，宮腔內(nèi)放置曼月樂(lè)治療不但能明顯緩解痛經(jīng)，減少月經(jīng)量，使子宮體積縮小，內(nèi)膜變薄，而且對(duì)血清激素水平無(wú)明顯影響，不良反應(yīng)輕微，有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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中圖分類(lèi)號(hào)：R711.74

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）11-0001-02

基金項(xiàng)目：重慶市衛(wèi)生局項(xiàng)目：重慶市江北區(qū)子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病因素流行病學(xué)調(diào)查（編號(hào)：2011-2-425）

*通訊作者

Effect of Levonorgestrel-rel easing Intrauterine System in the Treatment of Adenom yosis

XU Dong-mei, HUANG Jian-rong, LUO Shu-juan, CHI Yu-gang
(Department of Reproductive Endocrinology, Chongqing MCH Hospital, Chongqing 404100, China)

[Abstract]Objective To evaluate the therapeutic efficacy of levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG-IUS) for adenomyosis. Methods Fourtyeight women with adenomyosis were treated with LNG-IUS. The severity of dysmenorrheal, the volume of menstrual blood, the volume of uterine, the thickness of endometrium as well as the level of serum hormones were measured and compared before and three to six months after the administration. Results After six months treatment of LNG-IUS, the grades of both postoperative dysmenorrheal (P<0.05) and the menstrual blood volume reduced significantly(P<0.05), the volume of uterine decreased, the endometrium become thinner (P<0.05), the level of serum reproductive hormone including estrogen, follicle stimulating hormone, luteinizing hormone did not changed remarkably. Conclusions LNG-IUS is an effective and safe option for adenomyosis therapy.

[Key words]Levonorgestrel-releasing intrauterine system; Levonorgestrel; Intrauterine device; Adenomyosis