枕下乙狀竇后入路顯微外科切除聽神經瘤的臨床應用

呂　峰

山東萊蕪市人民醫院耳鼻喉科　萊蕪　271199

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枕下乙狀竇后入路顯微外科切除聽神經瘤的臨床應用

呂峰

山東萊蕪市人民醫院耳鼻喉科萊蕪271199

【摘要】目的探討枕下乙狀竇后入路顯微外科切除聽神經瘤的臨床效果。方法選取2012-03—2014-03在我院治療的聽神經瘤患者64例，根據內聽道外瘤體的直徑，分為A組(n=27)和B組(n=37)，其中A組為腫瘤直徑<30 mm的中小型聽神經瘤患者，B組為腫瘤直徑≥30 mm的大型聽神經瘤患者，觀察2組患者手術腫瘤切除、術后并發癥、面神經保留等情況。結果A組和B組腫瘤全切率分別為92.59%和91.89%，2組腫瘤全切率比較差異無統計學意義(P>0.05)；A組蝸神經解剖保留率為62.90%，明顯高于B組的27.03%，差異有統計學意義(P<0.05)；A組和B組面神經解剖完整保留率分別為96.30%和94.60%，差異無統計學意義(P>0.05)；A組和B組圍手術期并發癥發生率分別為3.70%和5.41%，差異無統計學意義(P>0.05)；A組患者術后面神經功能優秀率為100.00%，B組為94.60%，差異無統計學意義(P>0.05)。A組和B組術后聽力水平分級比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論經枕下乙狀竇后入路顯微外科手術治療大型、中小型聽神經瘤有較好的療效，是一種安全有效的手術治療方法。

【關鍵詞】聽神經瘤；顯微外科手術；乙狀竇后入路

聽神經瘤是一種常見神經系統疾病，約占整個腦神經腫瘤的10%[1]，發病率雖不高，略高于1/100 000[2]，但其病發位置較隱蔽，病灶周圍肌肉、骨骼結構復雜，手術切除難度大，且易轉移及侵潤大腦，損害腦組織，危害其他感覺神經或生命中樞，造成患者殘疾或甚至死亡[3]。傳統開顱手術可有效切除該腫瘤，但術野有限，故全切率不高，若手術入路方式不當，會引發面神經損傷及聽力功能下降等術后并發癥，嚴重影響患者身體健康及生活質量，故選擇合適手術方式已成為提高聽神經瘤全切率的關鍵[4]。本研究回顧性分析于2012-03—2014-03在我院治療的聽神經瘤患者的手術資料，探討枕下乙狀竇后入路顯微外科切除該瘤的臨床效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012-03—2014-03我院治療的聽神經瘤患者，納入標準[5]：(1)行頭顱CT、MRI以及病理診斷確診；(2)均為單側聽神經瘤；(3)臨床病理資料保存完整；(4)患者及家屬知情同意，并簽署同意書。排除標準：臨床病理資料不完整；非單側聽神經瘤。本次研究納入64例聽神經瘤患者，年齡23～64歲，平均(50.34±11.59)歲；男21例，女43例；左側34例，右側30例；病程1～14 a，平均(4.13±0.75)a。以MRI軸位顯示的內聽道外瘤體的直徑標準，直徑<30 mm為中小型聽神經瘤(A組)，≥30 mm為大型聽神經瘤(B組)，2組患者年齡、性別、病程等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組一般資料比較

1.2手術治療患者全麻后，接神經電生理監視儀，取側臥位并固定頭部，于后耳部消毒以倒90°方向切開皮膚及肌肉[6]，切口窗直角由橫竇下側與乙狀竇內側組成，以腫瘤形狀調整切口大小。采用顯微鏡，取月牙狀腦硬膜切口，并外拉切開膜固定，將枕大池腦脊液慢慢放出，直至小腦半球癟扁，后將其輕上拉，露出腫瘤。生物電刺激面神經中樞尋找變形點，依照記錄點標記留巖靜脈、蝸神經及面神經區，避開這些區域全切除腫瘤，若有必要，可取醫用電動磨鉆切開耳內聽道，切除其內部腫瘤，消毒、完全止血后縫合腦硬膜、閉顱。

1.3評價標準面神經功能評價參照House-Brackmann分級標準[7]，對靜止狀態和運動狀態下面肌進行評價，分為Ⅰ～Ⅵ共6級，Ⅰ級為正常，Ⅱ級為輕度異常，Ⅲ級為中度異常，Ⅳ級為中重度異常，Ⅴ級為重度異常，Ⅵ級為完全癱瘓，其中Ⅰ～Ⅱ級為優秀面神經功能。聽力檢查包括純音聽閾測定(PTA)和言語分辨率(SDS)，參照AAO-HNS分級標準，將聽力分為A、B、C、D 4個等級，A級為PTA≤30 dB且SDS≥70%，B級為30 dB50 dB且SDS≥50%，D級為任何水平的PTA，SDS<50%。實用聽力為具有社會實用價值的聽力，包括A、B級。

1.4隨訪以門診隨訪為主、電話隨訪為輔助的方式對所有患者進行隨訪，術后第1年每3個月復查1次，術后第2年每半年復查1次，術后第3年起每年復查1次。隨訪時記錄患者面神經功能、聽力檢查及頭部MRI等復查資料。隨訪截止2015-04，隨訪1～3 a，平均2.21 a。

2結果

2.12組手術腫瘤切除情況A組全切率92.59%(25/27)，B組為91.89%(34/37)，2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.22組面神經和蝸神經解剖保留情況比較A組蝸神經解剖保留率明顯高于B組，差異有統計學意義(P<0.05)；A組和B組面神經解剖完整保留率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　2組面神經和蝸神經解剖保留情況　[n(%)]

2.32組圍手術期并發癥比較A組和B組圍手術期并發癥發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.101，P>0.05)。見表3。

表3　2組圍手術期并發癥發生比較　(n)

2.42組面神經功能和聽力比較截止隨訪結束，2組術后面神經功能優秀率差異無統計學意義(χ2=2.371，P>0.05)。2組術后聽力水平分級比較差異無統計學意義(Z=-0.86，P>0.05)。見表4。

表4　2組術后面神經功能及聽力水平比較　(n)

3討論

常見治療神經瘤的方式包括放射治療與手術切除治療，研究[8]認為，前者對中小型腫瘤的治療效果較好，聽力(約68%)及面神經保留率(可達100%)較高，并發癥及醫療花費均較少，更應作為治療<30 mm型聽神經瘤的首選，但我們認為，放療射線對人體損害性更大，復發性高，甚至會貽誤最佳治療時間，故仍選擇手術方式治療中小型聽神經瘤。

研究[9]顯示，聽神經瘤常位于耳后，此處結構復雜，位置隱蔽，故最佳手術入路是成功切除腫瘤的關鍵。研究[10]證明，枕下乙狀竇后入路與其他手術入路方式相比，具有眾多優勢，主要包括：(1)手術路徑短，術野清晰，便于手術者辨識腫瘤與正常神經組織，提高切除準確性；(2)手術切口可將大聽神經瘤完全暴露出來，避開腦干區直達病灶，防止傷害生命中樞，提高全切除率，因此2組腫瘤全切除率均較高；(3)切口可將內聽道中腫瘤完全顯露，避免切除腫瘤時傷害正常耳道及面神經組織，降低對聽覺功能的損害；(4)開顱切口小，損傷患者腦組織及神級系統范圍小及程度輕，術后感染率低、并發癥少，因此，2組術后并發癥發生率均較低。(5)聽神經瘤全切除率高，面神經損傷程度小。本研究中，我們采用通過枕下乙狀竇后入路顯微外科手術治療聽神經瘤患者，在顯微鏡的放大術野下，成功將腫瘤與粘結在一起的面神經分離，減少瘤囊壁上的神經損傷，實現術后保持其完整性，且手術切除時，由于顯微鏡放大，可讓手術者清楚辨識腫瘤和蝸神經及迷路動脈的界線。研究[11]證明，迷路動脈損傷會直接導致聽力障礙，且損傷度與障礙度呈明顯正相關，而手術者在界線的指示下準確切除腫瘤及病變組織，對迷路動脈的刺激最小化。本研究中，A組蝸神經解剖保留率明顯高于B組，可能因為大聽神經瘤體積大，侵襲范圍較廣，已轉移到蝸神經，為提高腫瘤全切率，避免其復發，不得不切除更多的蝸神經，但2組術后面神經功能優秀率及聽力水平分級均較高，差異也均無統計學意義(P>0.05)，表明枕下乙狀竇后入路顯微外科手術可實現面神經及聽力的成功保留。

綜上所述，經枕下乙狀竇后入路顯微外科手術治療大型、中小型聽神經瘤具有機體損傷小、并發癥少、療效優異等特點，且手術安全性高，患者接受度較高，但由于該手術方式需要設備多、操作復雜，對手術人員技能水平要求嚴格，在基礎設施落后、人員素質不高的基礎醫院中推廣仍有一定難度，同時對于大型腫瘤治療效果仍有一些瑕疵，部分患者面神經及聽力功能術后并未有效恢復，因此需進一步研究。

4參考文獻

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(收稿2015-06-01)

Clinical application of trans-suboccipital retrosigmoid sinus microsurgical approach in the treatment of acoustic neuroma

LüFeng

DepartmentofEar-Nose-Throat，thePeople’sHospitalofLaiwuCity，Laiwu271199，China

【Abstract】Objective To evaluate the clinical efficacy of microsurgical resection of acoustic neuroma via suboccipital retrosigmoid microsurgical approach.Methods Sixty-four patients with acoustic neuroma treated by microsurgical operation through suboccipito-retrosigmoid approach were selected and divided into two groups according to diameter of the tumor outside the internal auditory canal，27 cases in each group.Patients with tumor diameter less than 30mm were regarded as group A and others with tumor diameter over or equal to 30mm as group B.Then we observed the conditions of tumor resection，postoperative complications and retention rate of facial nerve of two groups.Results The whole resection rate of tumor in group A and group B were 92.59% and 91.89%，respectively，and the difference was not statistically significant (P>0.05).The anatomical retention rate of cochlear nerve was 62.9% in group A，significantly higher than 27.03% in group B (P<0.05).The complete retention rate of facial nerve were 96.30% and 94.60% in group A and group B，respectively，and the difference was not statistically significant (P<0.05).The rate of complications of group A and B in perioperation period were 3.70% and 5.41% respectively，and the difference was statistically significant (P<0.05).The postoperative hearing level had no statistical difference between two groups (P<0.05).Conclusion Microsurgical operation via suboccipital retrosigmoid approach has better curative effect on the treatment of large-or small-type acoustic neuroma，which is a safe and effective treatment.

【Key words】Acoustic neuroma；Microsurgery；Retrosigmoid approach

【中圖分類號】R739.4

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)12-0006-03