HER2+乳腺癌超聲特征預測腋窩淋巴結轉移價值分析

陳智慧，查海玲，蔡夢君，張曼琪，劉心培，杜麗雯，劉曉安，栗翠英

1.南京醫科大學第一附屬醫院超聲診斷科，江蘇 南京 210029；

2.南京醫科大學第一附屬醫院乳腺外科，江蘇 南京 210029

人表皮生長因子受體2過表達（human epidermal growth factor receptor 2 overexpression，HER2+）的乳腺癌分子亞型，包括免疫組織化學（immunohistochemistry，IHC）3+和/或原位雜交（insituhybridization，ISH）陽性；IHC 2+，ISH顯示HER2基因擴增［1］。HER2高表達與高復發率及較差的預后相關［2］。腋窩淋巴結狀態是影響乳腺癌患者預后評估的重要因素［3］，早期預測可以使患者豁免腋窩淋巴結清掃及前哨淋巴結活檢［4］。超聲評估腋窩淋巴結狀態作為一種經濟、非侵入性、靈敏度較高的影像學檢查手段已被廣泛應用［5］。目前應用超聲預測HER2+乳腺癌腋窩淋巴結轉移未見報道，本文旨在探討乳腺腫塊超聲特征及淋巴結超聲特征預測HER2+乳腺癌腋窩淋巴結轉移的價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2016年3月—2021年9月南京醫科大學第一附屬醫院乳腺外科收治的482例HER2+乳腺癌女性患者，年齡26～78歲，平均年齡（52.19±0.46）歲，根據腋窩淋巴結病理學檢查結果分為轉移組（153例）和非轉移組（329例）。納入標準：① IHC或ISH證實為HER2+乳腺癌者；② 術前超聲檢查資料保留完整者；③ 行前哨淋巴結活檢術（sentinel lymph node biopsy，SLNB）或腋窩淋巴結清掃術（axillary lymph node dissection，ALND）明確淋巴結狀態者。排除標準：① 多發病灶者；② 接受過任何放療、化療、內分泌治療的患者；③ 腫塊或淋巴結已行細針穿刺活檢或活體組織病理學檢查。

1.2 儀器與方法

采用意大利Esaote公司的MyLab Twice彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率為4～13 MHz。由2名工作10年以上的超聲診斷科醫師在未知病理學檢查結果的情況下對圖像資料進行回顧并分析，若意見不一致，則協商一致后納入。參考2013年版美國放射學會（American College of Radiology，ACR）乳腺影像報告和數據系統（Breast Imaging Reporting and Data System，BIRADS）［6］對患者進行評估，患者取仰臥位或側臥位，充分暴露腋窩及乳房。

腫塊圖像參數分析內容：① 腫塊大小；② 腫塊形態是否規則；③ 回聲是否均勻；④ 邊緣是否光整；⑤ 有無鈣化；⑥ 是否平行位生長；⑦ 腫塊象限；⑧ 病灶后方回聲，無改變、增強、衰減或混合；⑨ 血流，參照Adler分級法［7］分為0～I級、Ⅱ～Ⅲ級；⑩ 阻力指數（resistant index，RI），分為RI＞0.7，RI≤0.7。

淋巴結圖像參數分析內容：① 長徑L，在最大徑切面測量；② 短徑S，在最大徑切面測量；③ L/S，＜2，≥2；④ 皮質厚度，＞3 mm，≤3 mm；⑤ 淋巴門是否存在；⑥ 淋巴結血供類型，淋巴門型、中央型、邊緣型、混合型；⑦ 淋巴結血流是否豐富。

1.3 統計學處理

采用SPSS 26.0對數據進行統計學分析。對連續變量間的差異描述采用t檢驗；對分類變量間的差異描述采用χ2檢驗；將單因素分析有統計學意義的變量納入多因素logistic回歸模型，采用逐步回歸方法篩選獨立影響因素；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 腫塊超聲特征與腋窩淋巴結轉移相關性

腫塊直徑越大、邊緣不光整、RI＞0.7者淋巴結轉移發生率較高，差異有統計學意義（P＜0.05）；腫塊的形態、生長方位、回聲模式、后方回聲、有無鈣化、血流分級、象限組內比較差異均無統計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 腫塊超聲特征與HER2+乳腺癌腋窩淋巴結轉移的相關性n（%）

2.2 淋巴結超聲特征與腋窩淋巴結轉移相關性

淋巴結短徑越大、L/S＜2、皮質厚度＞3 mm、淋巴門消失、血供類型為非淋巴門型、血流豐富者淋巴結轉移發生率較高，差異有統計學意義（P＜0.05）；淋巴結的長徑組內比較差異無統計學意義（P＞0.05，表2），典型病例圖像見圖1、2。

圖1 典型病例1（患者，女性，67歲，腋窩淋巴結轉移腫塊）超聲圖像

表2 淋巴結超聲特征與HER2+乳腺癌腋窩淋巴結轉移的相關性n（%）

圖2 典型病例2（患者，女性，68歲，腋窩淋巴結未轉移腫塊）超聲圖像

2.3 logistic回歸模型分析

腫塊的邊緣、淋巴結的皮質厚度、淋巴門存在情況、淋巴結血流豐富與否為HER2+乳腺癌腋窩淋巴結轉移的獨立影響因素，差異有統計學意義（P＜0.05，表3）。

表3 腫塊及淋巴結超聲特征與HER2+乳腺癌腋窩淋巴結轉移相關性的logistic逐步回歸分析

3 討 論

乳腺癌中近15%～20%患者HER2基因擴增，該類腫瘤表現出更強的侵襲性及較差的預后［9］。因此，在HER2+乳腺癌診療中，“合適人群、合適時機、合適方案”顯得尤為重要［10］。一直以來，臨床上應用ALND和SLNB作為評估淋巴結轉移情況的手段，然而這兩種手段都是侵入性的，且伴隨著一系列的并發癥［11］。ACOSOG Z0011臨床試驗［12］結果顯示，早期乳腺癌患者能否從ALND中獲益仍未明確。在腋窩淋巴結狀態評估的非侵入性手段中，超聲展現出良好的靈敏度，?zler等［13］的研究結果顯示，腋窩淋巴結超聲的陰性預測值（negative predictive value，NPV）達83.0%，準確度達87.3%。

HER2基因擴增常與一些不利的預后指標相關，如腫瘤體積大、組織學分級高、腋窩淋巴結轉移和激素受體陰性，而腫塊超聲圖像具有邊緣不光整，后方回聲增強，鈣化和血流豐富等特點［14］。本研究分析結果顯示腫塊大小與腋窩淋巴結轉移具有相關性，與Rukanskien等［15］的研究結果一致，但非獨立影響因素，分析原因可能腫塊大小是原發腫瘤而不是轉移性腫瘤侵襲性的標志物［16］。Peters-Engl等［17］的研究顯示，RI＞0.7對惡性腫瘤有較好的診斷效能，故本研究采用RI＞0.7為界值，單因素分析結果顯示RI與腋窩淋巴結轉移具有相關性，分析原因可能RI與乳腺癌的血管生成與增殖活性相關［18］。腫瘤細胞浸潤至周邊正常腺體和脂肪組織時，癌周可見增殖的纖維結締組織、血管、淋巴管，二維超聲上常顯示腫塊邊緣不光整，提示惡性程度較高，預后較差，本研究結果顯示腫塊邊緣為腋窩淋巴結轉移的獨立影響因素，腫塊邊緣不光整者，腋窩淋巴結轉移發生率更高。

腋窩淋巴結腫瘤轉移首先累及皮質，漸進性地侵犯髓質，超聲上常表現為皮質增厚，淋巴門受壓、移位或消失，從而影響測值。一般認為可疑惡性淋巴結形狀近圓形［19］，本研究中L/S分類參考Xu等［20］的研究，轉移組與非轉移組相比，淋巴結短徑S、L/S相較于長徑L具有預測價值，與Han等［21］的研究結果一致。淋巴結皮質厚度采用3 mm為截斷值的合理性已被許多其他研究［5，15，22］驗證，結果顯示皮質厚度是腋窩淋巴結轉移的獨立影響因素，＞3 mm者腋窩淋巴結轉移發生率更高。陽性淋巴結腫瘤細胞增殖，微血管富集，產生大量非成熟血管，存在顯著的血流信號［23］，多因素logistic回歸顯示淋巴門存在與否及血流是否豐富為腋窩淋巴結轉移的獨立影響因素，其本質符合腋窩淋巴結腫瘤轉移特征的表現。兩組血供類型中淋巴門型占比較多，淋巴門型血供亦反映了淋巴門存在，逐步回歸結果篩除血供類型這一變量（P＞0.05）可能存在偏倚。

本研究結果存在一定局限性：① 樣本量較小，且為單一中心的回顧性研究；② 未對激素受體（hormone receptor，HR）+/HR-者進行分類討論；③ 未對腫瘤病理學類型進行分析；④ 僅探討了腫塊及淋巴結二維超聲，未結合超聲造影、彈性成像等；⑤ 行SLNB未進一步行ALND者及行ALND者存在假陰性概率。

綜上所述，HER2+乳腺癌患者中，腫塊直徑大、邊緣不光整、RI＞0.7、淋巴結短徑大、L/S＜2、皮質厚度＞3 mm、淋巴門消失、血供類型非淋巴門型、血流豐富者淋巴結轉移陽性發生率較高，且腫塊的邊緣、淋巴結的皮質厚度、淋巴門存在情況、淋巴結血流豐富與否為HER2+乳腺癌腋窩淋巴結轉移的獨立影響因素，本研究結果可為臨床醫師制訂治療方案及選擇手術方式提供參考。