淺談醫保門診審批流程的設計和開發

江干楨+朱淳淳+孫楨

【摘 要】本文敘述了醫院醫保管理系統中門診審批的設計和開發。醫保門診審批對醫院控制門診醫保費用，降低門診醫保拒付金額和人次發揮重要作用。自醫保門診審批開展以來，醫院對門診醫保病人監管力度增強，醫師開具處方和診療更加規范。

【關鍵詞】醫保管理；門診審批；醫保拒付

【Abstract】This paper describes the design and development of outpatient social security approval process. Hospital outpatient social security approval controls health care costs， plays an important role in reducing out-patient refusing payment of medical insurance. Since social security outpatient approval process carrying out， hospital outpatient cost supervision are enhanced， prescriptions and clinical activities are more standardized.

【Key words】Social security； Outpatient approval； Refusing payment of medical insurance

隨著醫療保險制度改革的深入與推進，我國醫療保障體系逐步完善，實現全民醫保的目標指日可待。醫保病人數量的逐步增加，醫保病人占醫院門診和住院的人次比例大幅增長，尤其是門診特殊病登記人數的增加，帶來了醫保業務的大幅增長。如何對醫保項目的報銷進行控制，如何對醫保病人費用管理，降低被醫保拒付的金額和人次成為了各大醫院迫切需要解決的問題。當前各家醫院紛紛設置了醫保專人或者成立了專門的醫保科，管理醫保業務。部分醫院信息部門從醫院信息系統中抽取出相關業務開發出了專門的醫保管理系統，監控各項費用。目前醫保管理系統主要分為以下幾大功能塊：①醫保項目定義；②醫保業務審批；③醫保明細對賬；④醫保數據修正；⑤醫保數據查詢[1]。其中醫保業務審批按類別，可以分為門診審批和住院審批。本文主要討論門診審批的開發和設計。

1 門診審批的特點

門診審批具有審批量大，實時性要求高的特點。以筆者所在的三甲醫院為例，2015年日均門診量約為1萬人次，其中醫保病人約為5千人次，特殊病病人約占醫保病人數的12%。普通醫保病人處方中醫保限制使用藥品、診療以及特殊病病人的藥品和診療均需判斷是否符合醫保相關政策，這個審批量是相當多的。同時醫院門診要求實時結算，所以對門診審批也要求實時進行。

2 門診審批的方式

按照醫院的規模和習慣，當前大部分醫院采用的門診審批主要有2種方式：①門診醫師在就診下診斷和開具醫囑時決定醫保審批結果，決定是否可以給予本次就診記賬報銷；②醫院設置醫?？苹蛘呦嚓P部門專人審批，病人需要等待醫保審批結果后才能收費。第1種方式要求醫務人員對醫保政策相當熟悉，而且需要不斷學習新的醫保政策。部分地區醫保實行醫師積分管理和獎懲機制[2]，增加了醫師的責任和工作量。該方式的優點是醫務人員對病人病情比較了解，對于是否符合醫保條件可以做出相對準確的判斷；第2種方式則要求醫院配備專門人員。雖然人力成本增加了，但是可以把醫務人員從繁瑣的醫保政策學習中解放出來，讓他們專注醫療，減輕了他們非醫療方面的負擔。

3 門診人工審批

門診就診醫師直接審批可以在下診斷或者醫囑的時候直接標記可否醫保記賬；專人審批的方式則可以細分成前臺審批和后臺審批2種模式。前臺審批適合醫院門診審批量較少的醫院，審批人員無需主動讀取數據，病人在收費之前需到醫保服務窗口刷卡審批后才能收費；后臺審批適合門診審批量較多，尤其是開通門診預存扣款功能的醫院。醫師在開完醫囑之后審批信息就馬上提交到醫保管理系統，審批人員讀取到之后直接提交審批結果。筆者所在的醫院最初采取前臺審批的模式，后來隨著醫院規模的擴大，門診特殊病病人的增加，為了更好地服務病人改換成了后臺審批。通過醫保管理系統和門診醫師系統的協同，如果醫保病人門診審批不通過，門診醫師系統可以把審批人員錄入的提示原因信息顯示在門診醫師系統的界面上，讓病人和醫師對不予記賬的原因一目了然。這種模式病人無需親自到醫保服務窗口，審批完全在后臺進行，而且配合預存扣款在門診醫師站下醫囑和收費一起完成，方便了廣大病人。雖然后臺比前臺審批方便了病人，但對審批人員要求提高，他們需有較高的專注度和更強的業務能力。

4 門診自動審批

由于病人數量增多，尤其是特殊病病人越來越多，即使醫院配置了專人后臺審批也力不從心。通過在醫保管理系統中設定一些規則可以減輕審批人員的工作量：①事先規定一些病癥和醫囑組合自動選擇予以記賬；②根據病人的歷史就診記錄、前次處方的余量和當前的處方量計算是否符合審批條件，系統自動給出結果。這主要適用于一些長期使用某種藥的特殊病病人，可以大幅減少審批人員的工作量。同時通過設置門診自動審批黑名單，審批人員可以向名單中添加需要關注的病人和項目，取消該病人和項目的自動審批，改用人工把關審批的方式。

5 門診審批查詢

醫保管理系統還提供了門診審批記錄結果的查詢報表，方便醫保審批人員對人工審批和自動審批的記錄進行核查，及時了解醫保病人門診就診情況尤其是特殊病病人的就診情況。

6 結論

通過對醫保管理系統門診審批的開發和優化，相關部門可以對門診醫保用藥、診療進行更好的管理和監管，規范了醫療行為，減少了醫院被醫保拒付金額和拒付人次，有效地降低了醫院的損失。

【參考文獻】

[1]黃戈靖，徐苗桑，林卓然.醫保管理系統的設計與開發[J].醫院管理論壇，2009， 26（11）：64-64.

[2]周建菊，朱靜，孟潔.醫保服務醫師制度在醫保管理中的作用[J].中國醫院， 2015，19（12）：47-48.

[責任編輯：楊玉潔]