基層醫護人員責任倫理認識度現狀分析

劉志軍

摘要：采用調查問卷、實地訪談及觀察醫護人員的日常診療行為發現，絕大多數醫護人員對責任倫理內涵了解較少，但在醫療活動中卻自覺或不自覺地用責任倫理內容指導和規范著自己的臨床診療行為。責任倫理是醫護人員更好規范自己診療行為的良好準則，醫院應進一步深化教育，使之成為醫護人員的自覺行為，并應用到每個臨床診療環節之中。

關鍵詞：醫護人員；責任倫理；認識度；醫患關系；倫理欠缺；倫理預測；預后判斷；醫療糾紛

中圖分類號：R589.21 文獻標識碼：A 文章編號：1673-1573（2016）01-0031-04

“責任倫理”的概念最初由德國著名哲學社會學家馬克斯·韋伯于20世紀初提出，他認為行為者履行責任的行為在時間上是一個過程，因此它要求行為人在行為發生之前就能預見行為完成之后可能產生的結果，并努力克服其中負面的東西[1]。責任倫理不但要求為自己的目標作出決定，而且敢于為行為后果承擔起責任。醫護人員責任倫理是指醫護人員在醫療活動中應當對自己的醫療言語和行為后果有一個基于醫學、生物學及倫理學上的預見，預見自己的行為給患者及家屬帶來的不良倫理學后果并有效避免。責任倫理在醫療行為中的約束，可以使醫護人員的醫療行為更加科學化、規范化、人性化，減少醫療行為可能給患者及家屬帶來的不良后果。因此醫護人員責任倫理意識如何，對和諧醫患關系構建有著重大意義。

一、資料與方法

為了解醫護人員責任倫理意識現狀，課題組選取了河北省兩個地區三所三級醫院、兩所二級醫院進行了問卷調查、實地訪談（見表1），人員涉及醫生與護士。本次共發放問卷1 360份，其中三級醫院820份，二級醫院540份。調查共收回有效問卷1 284份，其中醫生682份，護士602份，對所得數據采用統計學處理，采用趨勢卡方檢驗，P<0.05被認為有統計學意義。

二、結果

1. 醫生和護士在危重病人救治前考慮因素有明顯差異（P=0.006），進一步分析發現26.2%的護士最多想到的是責任，醫生較多的考慮到包括風險等其他因素，差異有統計學意義（χ2=12.535，P<0.05，見表2）。

2. 86%的醫護人員不了解責任倫理的內涵（χ2=4.884，P<0.05，見表3）。

3. 醫療活動中，40%的醫護人員倫理評價環節缺失（χ2=6.097，P<0.05，見表4）。

4. 醫生與護士對責任倫理在醫療活動中的作用的觀點有顯著差異（χ2=9.078，P=0.028），82%的醫護人員認為責任倫理在醫療活動中具有重大作用，并且醫生較護士的比例高，差異有統計學意義（見表5）。

5. 醫護人員的醫療行為與科室經濟指標關系分析差異有統計學意義（見表6）。

6. 85%的醫護人員在發生糾紛被問責時首先做的是理清責任（χ2=5.042，P=0.080，見表7）。

三、討論

1. 調查顯示（見表2），部分醫護人員在從事診療活動前，考慮較多的是即將進行的這種診療行為給自己帶來的潛在風險，而不是面對患者救治發自內心的責任驅使。在醫療行為選擇后果評估預測時的著眼點，更多考慮的是如何把自己所面臨的風險降到最低，這種潛意識的自身防范和風險評估，使得醫護人員踐行“盡一切努力救治患者”的醫療宗旨大打折扣，減少了一些風險過大、沒有成功把握的救治嘗試，放棄了一些可能生還或使疾病改觀的機會，患者的訴求和利益不能達到最大化。究其原因是在當前日益緊張和互不信任的醫患環境條件下，醫護人員為了避免陷入醫療糾紛和被傷害的困境，在醫療行為選擇時，不得不采取先保護自身后維護患者權益的、有悖責任倫理的行為路徑，陷入有違責任倫理的怪圈。

2. 通過調查發現（見表3），大部分醫護人員并不知道責任倫理的確切定義和內涵，在訪談中，多數人表示第一次聽到責任倫理這一概念。之所以出現這種結果，是由于學校倫理教育缺失和醫院倫理文化構建不足等因素導致的。現在很多醫學院校不再單獨開設倫理課程，也有些學校將倫理課程與其他課程融合或改為選修課，使得學生倫理知識系統教育不夠。工作后，很多醫院又過分重視硬件文化建設，軟文化建設特別是倫理文化建設，很容易被醫院管理者忽略。

3. 調查結果及統計學數據分析顯示（見表4），醫護人員對自己的醫療行為后果預測有倫理欠缺。在醫療行為中醫護人員考慮最多的是病人的生理疾病預后，而從倫理角度去分析可能產生的后果卻有明顯不足，很多人對特殊病種如截肢等會有倫理考慮，但在一些普通病種治療時，卻很少做倫理評價。在醫療實踐中，由于醫護人員工作對象的特殊性及其工作性質前瞻性、預防性、整體性和連續性的特點，要求醫護人員在履行每一項職責前，應該有行為后果倫理預測和判斷，只有前期進行充分倫理判斷和預測，其行為后果的正確性和妥當性才會進一步增高。

4. 雖然醫護人員并不知道，也不理解責任倫理的確切定義內涵，但是醫護人員在診療活動中，大多數憑直覺意識到責任倫理在醫療活動中具有重要意義并且在不自覺地遵循著責任倫理原則（見表5），他們在醫療活動中對自己行為所產生的后果都有預后預測，盡管這種預測多限于生理疾病預后的預測，但從責任倫理角度看，醫護人員已經將倫理原則運用于醫療行為之中，將這種疾病預后判斷，作為治療一個步驟，這是一種不自覺的行為，是一種潛意識支配下的醫療行為，是一種不自覺的行為習慣。

5. 統計顯示（見表6）醫護人員很多醫療行為都與醫院下達的指標有很大關系，這種導向不可避免的會導致大處方、過度醫療等問題的發生，長此以往使部分醫護人員職業倫理價值觀發生偏移，這種偏移導致患者對醫護人員醫德更加不信任，2014年《半月談》第1期醫患關系病中——我切身感受的醫患關系調查結果解析中顯示，有20%的被訪問者認為醫德滑坡的根源在于醫護人員的自身道德修養不足，正是這種偏移導致的直接結果。之所以這樣，一是因為醫院在政府撥款不足的情況下，為了生存發展不得已給科室下達效益指標，損毀了醫院公益形象。二是部分醫務工作者為利唆使，過度檢查、過度醫療、甚至為自己私利收取回扣，等等，影響了醫護人員在公眾中的形象。endprint

6. 在醫療糾紛發生后，為防止醫鬧和患者及親屬侵害，醫護人員和醫院的第一反應是選擇厘清責任（見表7），盡量將醫院和醫護人員應承擔的責任降到最低點。由于醫學專業特殊性，醫患之間信息明顯不對稱再加上患者自身醫學專業知識缺乏，患者通常不會相信醫院和醫護人員所做的責任分析，有時甚至發生一些暴力事件。正因為此，多數醫護人員在責任分析時選擇了責任推卸，這樣做雖違背責任倫理原則，但也是不得已而采取自我保護行為。近期媒體報道深圳醫生不建議給患兒輸液，家屬不理解，毆打醫生事件正是醫患之間責任倫理選擇的困惑所在。

四、思考

1. 醫院文化不僅僅是硬文化、團體文化等的建設，還需加大倫理文化特別是責任倫理文化建設。一所醫院只有倫理意識特別是責任倫理意識深入每一位醫護人員心中，醫療活動才能真正體現出以人為主體，醫護人員才能給予患者充分的理解、同情和尊重，才能時時想到病人的權利，以親情事醫，以友情事醫，對患者的內心世界和倫理結果給予高度關注。醫院應以責任倫理為教育切入點，要求醫護人員以醫患共同決策為目標，讓患者和醫護人員一起討論和決定醫療程序，給患者足夠生物和倫理選擇權，在科學和倫理方面解決醫患之間因對醫療行為理解的差異[2]。

2. 進一步建立、完善和強化責任倫理在醫療技術事實和醫療行為中的步驟。醫院應明確不同崗位的相關倫理要求，可以嘗試要求醫護人員將責任倫理與醫療技術后果寫入病歷之中，同時制定醫護人員倫理規范，如制定臨床帶教倫理要求規范、臨床檢查治療倫理要求規范、醫護人員倫理職業道德規范、特殊科室（腫瘤科）倫理執行規定等，在實施中應盡量將倫理規范要求細化、規范化，步驟化，明確醫護人員操作前應完成的責任倫理步驟，讓責任倫理理念深入人心，讓責任倫理落實在每一個環節，形成全員責任倫理文化氛圍，確保患者安全。

3. 接連不斷的傷醫事件，對醫護人員心身造成了很大負面影響，醫護人員在履行自己職責時還要防范來自患者及家屬的意外傷害。醫患雙方責任是對等的，醫護人員履行責任倫理義務，社會就必須為醫護人員人身和心理提供保護，只有醫護人員自身安全能得以保障，才能全身心地投入工作；才能在病人治療及救助中，將病人利益放在第一位；才能真正將責任倫理的真諦“我再無旁顧，這就是我的立場[3]。”落實到病人的救治中。只有這樣，患者的利益才能最大化，醫患之間的關系才會更加和諧。

4. 政府要實現自己的責任倫理，加大醫療衛生事業的公共財政投入。醫療衛生事業是公益事業，涉及到廣大人民群眾的切身利益，各級政府要加強公共財政對醫療衛生的投入，有條件的應達到衛生事業投入占同級經常性財政支出比例的5%以上。財政的補助可以使醫院和醫護人員更加全身心地投入到醫療和醫院管理中去，減少醫院為生存、為發展而不得已將效益放在首位的局面，減少由此導致的過度檢查過度醫療等方面的負影響。同時醫院和政府也要承擔監管責任，控制總體醫療費用，提高醫療技術勞務收費，減低檢查費用，使醫院的經濟收入主要來源于診斷、救治護理、服務等環節，切斷醫護人員灰色利益鏈。

5. 制定醫護人員責任倫理實施規范，醫院應明確以患者知情、參與、選擇、共同決策為原則，明確醫學診療活動中患者的主體地位，維護醫患雙方的權益[4]。在醫療行為各個環節如臨床新技術應用、病人知情權實施、醫護人員行為倫理規范、優質護理倫理延伸及醫護人員治理方案自由裁量選擇等醫療活動中，用倫理去規范醫護人員行為，醫務管理部門可以嘗試圍繞醫學倫理核心要求普及倫理查房，護理部門可以積極改進服務流程、改善服務態度和方式，開展臨床護理倫理宣教，用規范形成醫生、患者、護士三方面的責任倫理品質管理圈。

6. 健全完善醫院倫理委員會，倫理委員會是調整醫學倫理沖突的新型組織形式，作為維護醫患之間公平和公正的中介力量，它可以引導醫患雙方都遵循自己的倫理道德規范，在自己責任倫理行為規范內行使自己的權利，同時他的介入將有助于填補醫患之間的不信任鴻溝，可以為臨床治療措施和特殊技術應用的道德性質提供咨詢服務及臨終患者維持或終止生命方案的選擇；器官移植供需雙方利益風險取舍；人工生殖技術適用范圍的把握等方面提供倫理咨詢和支持。

參考文獻：

[1]王海明.新倫理學[M].北京：商務印書館，2001：317-318.

[2]高兆明.制度倫理與制度“善”[J].中國社會科學，2007，（6）：41-52.

[3]季拜華.文化建設應納入醫院管理考評標準[J].中國醫學倫理學，2008，21（1）：63-64.

[4]趙瑋，梁慧敏，那曉偉，等.構建和諧醫患關系的制度建設探討[J].醫學與社會，2010，（3）：15-16.

責任編輯、校對：李金霞

Abstract： Questionnaire， interview and behavior observation are used in this paper to show that the majority of medical staff know little about responsibility ethics， but they guide and regulate their clinical behaviors with it consciously and unconsciously. The study suggests that responsibility ethics be further educated in the hospital， made into the consciousness of the medical staff and applied to every single detail in the clinic.

Key words： medical staff， responsibility ethics， awareness， doctor-patient relationship， ethical deficiency， ethical prediction， prognosis， medical disputeendprint