超聲監測胃脹氣在無創呼吸支持中的臨床應用

劉　奕，張　洲

(重慶市人民醫院(三院院區):1.重癥醫學科;2.麻醉科　400014)

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超聲監測胃脹氣在無創呼吸支持中的臨床應用

劉奕1，張洲2△

(重慶市人民醫院(三院院區):1.重癥醫學科;2.麻醉科400014)

[摘要]目的探討利用超聲監測胃內氣體的可行性，并尋找胃脹氣與無創呼吸支持效果不佳之間的關系。方法選取慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭，急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)10～15分的患者65例，其中男37例，女28例，年齡52～83歲。在常規治療的基礎上給予無創呼吸支持2 h，在呼吸支持0、2 h抽取血氣分析，以血氣分析中二氧化碳分壓(PCO2)升高或無下降定為無創呼吸支持效果不佳。同時在無創呼吸支持0、2 h，采用雙盲法使用傳統腹部聽診法及超聲測量胃竇區橫截面積檢測胃脹氣的發生。結果在65例患者中，聽診診斷胃脹氣患者11例，超聲診斷胃脹氣患者20例，超聲診斷20例中包括全部11例聽診診斷胃脹氣患者。共有15例患者無創呼吸支持不佳，其中聽診發現有胃脹氣患者有6例，超聲發現胃脹氣患者有14例。結論接受壓力低于25 cm H2O的無創呼吸支持治療的患者，無創呼吸支持效果不佳時較大可能存在胃脹氣發生，超聲有助于及時發現，且較傳統的聽診法具有更高的敏感性。

[關鍵詞]超聲；胃脹氣；慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭；監測

慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者使用無創呼吸支持改善患者通氣已得到臨床廣泛的應用和認可[1-2]，但如何提高無創呼吸支持成功率，如何預判無創呼吸支持的療效一直是困擾臨床醫生的問題。導致無創呼吸支持失敗的因素眾多，而胃脹氣導致呼吸支持失敗并未得到充分重視[3-4]。本研究通過床旁超聲直觀的監測COPD患者無創呼吸支持時胃脹氣的情況，尋求胃脹氣與無創呼吸支持效果之間的聯系。

1資料與方法

1.1一般資料選取本院2013年1月至2014年1月呼吸內科和重癥監護室(ICU)收治的COPD急性發作的患者65例，其中男性37例、女性28例，年齡52～83歲，平均(67.1±13.2)歲。急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)10～15分，所有患者均符合Ⅱ型呼吸衰竭診斷標準[5]：(1)呼吸頻率大于25次/分鐘；(2)pH<7.35； (3)未吸氧狀態下血氧分壓(PO2)小于60 mm Hg；(4)二氧化碳分壓(PCO2)大于50 mm Hg；(5)神智清楚，能耐受面罩者。排除標準：合并氣胸、肺炎、肺纖維化、胸腔積液、心衰的患者。本研究通過醫院倫理委員會同意，與所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法65例患者均根據COPD診治指南[6]，患者常規給予加強氣道管理，保持氣道通暢，祛痰、解禁、平喘，合理使用抗生素和激素，防治心力衰竭。并給予澳大利亞瑞斯曼S/TD型BiPAP呼吸機，患者佩戴口鼻罩呼吸支持2 h，采用S/T模式(自主呼吸/定時模式)，吸氣壓力由6～8 cm H2O逐漸增加至10～25 cm H2O，呼氣壓力設定在4～8 cm H2O，氧濃度設定在40%。在呼吸支持前，呼吸支持后2 h抽取血氣分析，比較其PCO2。以PCO2升高或無下降定為無創呼吸支持效果不佳，并統計無創呼吸支持效果不佳患者的數量。

在呼吸支持開始時、呼吸支持后2 h，由一名醫師聽診監測是否有胃脹氣，以面罩通氣時觀察患者劍下出現胃型、叩診鼓音或聽診到氣過水聲、典型的“汩汩”聲或明顯非肺部傳導而來的吹風樣聲音確定為胃脹氣。同時在以上時間點另一位具備B超操作資質的醫生超聲監測是否有胃脹氣。兩名醫生互不知情，具體超聲操作方法如下：使用邁瑞UMT-200床旁超聲診斷儀，凸陣探頭頻率為2.0～5.0 MHz，掃描上腹部(劍突下)旁矢狀平面，以腹主動脈、肝左葉作為體內標志物，順時針或逆時針輕微旋轉探頭，便可獲得清晰的胃竇部圖像。在超聲圖像中測量胃竇部上下徑(D1)及前后徑(D2)，計算胃竇矢狀面面積(CSA)，即CSA=π*D1*D2/4。超聲探測時以胃竇區出現面積明顯增大的聲影(胃竇矢狀面面積增大4 cm2以上)或典型的“彗尾征”確定為胃脹氣[7]。分別統計兩種方法診斷胃脹氣患者的數量。統計無創呼吸支持不佳患者中聽診診斷胃脹氣和超聲監測胃脹氣患者的情況，并作出比較。

2結果

2.1兩種方法診斷胃脹氣情況在65例患者無創通氣2 h過程中IPAP設定值均低于25 cm H2O，聽診診斷胃脹氣患者11例，這11例患者均被超聲發現胃脹氣，此外超聲還發現9例未被聽診發現的胃脹氣患者，見表1。

2.2兩種方法診斷胃脹氣在無創呼吸支持不佳患者中的發現率在65例患者中有15例患者無創呼吸支持前后血氣分析PCO2升高或無下降，確定為無創呼吸支持效果不佳，其中有6例患者為聽診發現有胃脹氣的患者，而有14例為超聲發現存在不同程度的胃脹氣患者，見表2。

表1　兩種方法診斷胃脹氣情況

△：P<0.05，與聽診檢查比較。

表2　兩種方法診斷胃脹氣在無創呼吸支持

△：P<0.05，與聽診法比較。

3討論

臨床醫生在治療COPD并發呼吸衰竭的患者時，使用無創呼吸支持治療是一種重要手段，在無創肺通氣期間，胃內容物反流，微量誤吸，是引起COPD患者肺部感染加重，病情惡化的重要原因[8-10]，而一旦無創呼吸治療失敗，患者將面臨氣管插管、有創呼吸支持的可能，COPD患者因心肺功能下降，如果行有創呼吸支持治療，容易出現呼吸機依賴，脫機困難，長期滯留重癥醫學科，昂貴的治療費用等問題。反流誤吸危險因素中除了增加反流的傾向及喉功能不全[11]，胃脹氣常常被忽略，而無創呼吸支持過程中，正壓通氣可能導致胃脹氣，使胃內壓增高，繼而導致胃內容物反流、誤吸。過去胃脹氣的判斷采取傳統聽診和患者主訴，對于診斷過于主觀。近年來，隨著可視化超聲技術在重癥醫學領域廣泛應用，有研究發現，超聲測量胃竇區的橫截面積值與胃擴張情況有較好的相關性。而超聲測量胃竇區橫截面積，由于其具有明確的體內標志物作為參考，用于判斷無創通氣期間的胃脹氣就更加客觀。

在理論上，健康成人胃賁門能承受的壓力為25 cm H2O。故，傳統無創呼吸支持認為IPAP設定值在25 cm H2O以下不易發生胃脹氣[12-13]。本研究中，所有患者IPAP設定值均低于25 cm H2O，但胃脹氣患者數量仍有20例，比例高達30.77%。分析原因可能有：(1)COPD患者長期處于相對缺氧狀態，賁門肌肉收縮能力下降，導致承受壓力能力減弱[14]；(2)無創呼吸支持并不能保證氣道的通暢性，常有痰液阻塞氣道，導致會厭部壓力上升，繼而增加無創呼吸支持對噴門的壓力[15]；(3)患者對無創面罩的不耐受，張口呼吸，吞咽動作，均可能導致氣體進入胃內。

此外，本研究還發現無創呼吸支持效果不佳的15例患者中，有14例是通過超聲監測到胃脹氣的患者，比例高達93.3%。筆者推測這是因為胃脹氣導致膈肌上抬，限制膈肌運動，同時肺順應性可能進一步下降，潮氣量下降，導致無創呼吸支持效果不佳，甚至失敗。因此，本研究認為胃脹氣與無創呼吸支持療效不佳具有相關性。及時發現胃脹氣，通過調整呼吸機使用的壓力、面罩的類型、胃腸減壓等措施以減少胃脹氣可能提高無創呼吸支持的成功率。

綜上所述，接受壓力低于25 cm H2O的無創呼吸支持治療的患者，無創呼吸支持效果不佳時較大可能存在胃脹氣發生，超聲有助于及時發現，且較傳統的聽診法具有更高的敏感性。

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作者簡介：劉奕(1979-)，中級，碩士，主要從事危重患者救治方面的研究。△通訊作者,Tel:17898653498；E-mail:50295601@qq.com。

doi:·經驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.16.035

[中圖分類號]R445.1

[文獻標識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)16-2263-03

(收稿日期：2015-12-11修回日期：2016-02-26)