腹透管入腹下位切口套扎固定糾正難治性飄管移位的技術管理應用

張文賢，劉伯英，肖艷美，董小偉，戴芳，魏蘭，劉彤中國人民解放軍第二五二醫院腎病中心，河北保定　071000

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腹透管入腹下位切口套扎固定糾正難治性飄管移位的技術管理應用

張文賢，劉伯英，肖艷美，董小偉，戴芳，魏蘭，劉彤
中國人民解放軍第二五二醫院腎病中心，河北保定071000

［摘要］目的探討腹透管入腹下位腹部小切口手術套扎固定糾正難治性腹透管飄管移位的技術管理應用.方法16例腹膜透析患者腹透管飄管移位，經證實用常規非手術方法不能糾正，局麻下在腹透管入腹膜下位約5 cm處局部切口，逐層分離組織，常規縱行切開腹膜1 cm拉出腹透管，處理并分離粘連的腸系膜，充分游離清理腹腔內腹透管，然后用大導引鉗把腹透管送入陶氏腔，并用3號線套扎固定腹透管并把套扎線縫扎于腹膜及腹膜外后鞘內側緣.逐層處理各層組織，縫合皮膚.術后隨訪半年.結果16例患者均用上述方法成功處理難治性腹透管飄管移位.手術切口3 cm，手術時間（40±13）min.局麻耐受性好，有5例術中追加利多卡因5mg，術后疼痛輕微，僅3例患者夜間應用1次止痛劑.術中電凝止血，術后沒有需輸血，術后兩天可見淡紅色腹透液，未見腹水滲漏、傷口滲血等情況.術后隨訪半年以上，未見出現飄管、滲漏、堵管等并發癥.術后8月有1例出現腹膜透析相關腹膜炎，無退出病例.結論對常規非手術方法難以糾正的腹透管飄管移位的患者，及時進行腹透管入腹下位腹部小切口套扎固定糾正飄管移位，安全可靠，并發癥少，簡便價廉.

［關鍵詞］終末期腎臟病；腹膜透析；飄管；技術管理

腹膜透析（PD）是終末期腎臟病（ESRD）腎臟替代治療的重要手段，操作簡便，無需全身肝素化，無需特殊設備，對中分子清除效果好，對血流動力學影響較小，費用相對便宜，已經被越來越多ESRD患者接受.植入腹透管后最常見的并發癥包括PD管的堵塞移位（飄管），其中大網膜粘連包裹是透析管堵塞的重要原因［1］.一旦出現引流或灌入不暢，飄管移位最為常見.當采取常規非手術方式（運動、局部按摩甚至導絲介入等）仍不能成功，只能采取手術方法，包括拔管后等待重新置管，目前多采用腹腔鏡方法糾正，但此法相對復雜且費用較高.筆者研究出一種新的手術方法，從而探討腹透管入腹下位腹部小切口用線套扎固定糾正難治性腹透管飄管的臨床意義及安全性，現報道如下.

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇該院2009年6月—2014年6月采取常規非手術方式（運動、局部按摩甚至導絲介入等）仍不能成功的PD飄管移位患者16例，均為慢性腎臟病（CKD）5期，其中男性7例，女性9例，平均年齡（33.4±12.6）歲.其中慢性腎炎綜合征8例，糖尿病腎病4例，多囊腎1例，其他3例.入選患者均符合如下標準：①確診為CKD5期，具有腎替代指征，年齡小于53歲；②無嚴重胸腔及肺部疾病史；③體重指數（BMI）20～30 kg/m2；④出凝血功能正常；⑤無腫瘤、精神異常、吸毒等，生活自理；⑥患者及家屬自愿選擇PD；⑦在腹透中突然出現腹透管引流不暢或不出液，一周內經采取常規非手術方式不成功，經X線證實腹透飄管移位，同意采取手術糾正.排除標準：①患者不能耐受再次手術；②患者拒絕PD及再次手術.

1.2手術方法

患者仰臥位，常規消毒、鋪巾.確定原腹透管入腹部位，然后標記其下位5 cm為切口中心點（圖1所示）. 0.5%鹽酸利多卡因局部侵潤麻醉（2%利多卡因20 m L稀釋）.作縱行切口，長約3 cm，血管鉗鈍性分離脂肪層達腹直肌前鞘并切開，鈍性分離肌層，切開腹直肌后鞘，鈍性分離腹直肌，充分暴露腹橫筋膜及腹膜，縱行切開長約1 cm.借助腹平片，用小型鈍邊拉鉤把腹內腹透管緩慢拉出，常規分離并逐段分扎切除粘連的網膜，充分暴露入腹的腹透管，用20 mL肝素鹽水快速沖洗并充分清除腹透管內及小孔內的網膜組織.用大導引鉗把腹透管緩慢送入陶氏腔，并用3號絲線套扎兩圈固定腹內腹透管并把套扎線縫扎于腹膜及腹膜外后鞘內側緣，固定的腹透管與后鞘縫扎點距離約1.5 cm.測試PD液出入通暢，縫扎腹膜及逐層常規處理各層組織，縫合皮膚.

1.3觀察指標

所有患者原則上隔日換藥，保持傷口干燥清潔.術后7d內進腹透液1 000 mL/次（1.5%或2.5%Baxter公司葡萄糖低鈣乳酸透析液，雙聯系統管路）.保留2～3 h放出，7d后改為標準劑量（2 000 mL/次）.隨訪半年以上，觀察置管情況，腹內腹透管位置，腹透成功情況.

圖1　手術示意圖注：①原切口，②糾正切口，③趾骨聯合水平。1～2距離5 cm，1～3距離10～15 cm，2～3距離5～10 cm

2　結果

16例PD患者均用上述方法成功處理難治性腹透管飄管移位.手術切口3 cm，手術時間（40±13）min.局麻耐受性好，有5例術中追加利多卡因5mg，術后疼痛輕微，僅3例患者夜間應用一次止痛劑.術中電凝止血，術后沒有需輸血，術后兩天可見淡紅色腹透液，未見腹水滲漏、傷口滲血等情況.術后隨訪半年以上，未見出現飄管、滲漏、堵管等并發癥.術后8月有1例出現PD相關腹膜炎，無退出病例. 16例患者切口均在腹正中線左側旁，其中左后偏10例，右后偏6例.均為網膜包裹粘連所致.

3　討論

隨著PD相關技術的不斷進展，尿毒癥患者選擇PD的患者越來越多，傳統的腹透植管術采取開放式植管法，不能觀察腹透患者腹腔內具體情況，但一些相關并發癥，如霉菌性腹膜炎及導管相關飄管移位等，是終止PD的重要原因.一般PD相關并發癥分為機械并發癥和感染并發癥（出口、隧道并發癥）.機械并發癥置導管位置不良、移位、堵塞或包裹所致的腹膜透析液引流不暢，以及腹膜透析液滲漏、疝等腹腔結構的異常，其分為腹腔內壓增高相關并發癥和導管相關性并發癥兩類.導管相關性并發癥以導管漂移和導管堵塞（飄管移位）最常見，導管向上翹，漂移上真骨盆外，進入上腹部，腹透液進出受限或不能，可以通過腹部X線，腹膜腔造影，超聲等檢查.在初期，處理上通過腸道輕瀉劑，促進腸蠕動；適當活動，變化體位.導致導管功能不良，且不能自發復位時，采取手法復位（兩手按摩）；鋼絲導引復位（C型臂引導），以上兩種方式結合.難治性導管飄管移位多見于大網膜包裹粘連，堵塞腹透管.出現導管漂移網膜包裹、粘連和導管堵塞，以上方法往往效果不佳.

一旦被網膜包裹粘連移位堵管，需要重新拔管植管，但再次飄管移位風險極大.近年來，腹腔鏡技術被用于PD患者放置腹透管或糾正飄管移位［2-6］，但此法一般采用2～4個穿刺通道［4-6］，增加出血和滲漏風險［7］，而且還需要在全身麻醉下建立氣腹，操作繁瑣，需要專用設備，費用高，不適合高危不耐受全麻的尿毒癥患者.類似以將腹透管固定在膀胱或子宮背面及網膜固定、懸掛或切除術等手術措施，這些大多是在腹腔鏡下進行的.

PD管的在位和通暢是PD患者順利進行的前提和保障，導管相關的并發癥是影響PD成功的重要環節.本研究中尚未發現患者再次網膜包裹飄管移位的發生，這非常令人振奮.目前對手術切口的體表定位趨于認同以恥骨聯合為標志，比較常見的置管位置在恥骨聯合以上10～15 cm.該中心再次手術切口選于恥骨聯合上5～10 cm水平，如此低位有以下兩種考慮，一是與解剖學上大網膜在腹腔的分布范圍有關［8］，固定的導管位置越低，與大網膜接觸甚至發生包裹粘連的幾率越小；二是較低的位置導管走行的位置越低，受腸蠕動的影響越小，導管發生漂移的幾率很小.

該中心腹透飄管包裹粘連的發生率為7.8%，多見于平均年齡較小者.對45歲以下患者，如果在患者開始置入腹透管時使用切口下固定技術，可能對避免腹透管飄管有益，尚待進一步探討.

該科從2009年6月開始實施在原有切口下再次手術固定腹透管，經過探討該法逐漸成熟，手術操作相對簡單，把再次飄管移位的風險降到了最低，并且費用較低，臨床可操作性強，患者易接受.患者對局麻耐受性好，創傷小，手術時間短，在直視下觀察腹透管粘連情況并酌情處理，所以，最大限度減少并發癥，非常值得臨床推廣.

［參考文獻］

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［8］金航，閔鵬秋，曾蒙蘇，等.成年國人大網膜多層螺旋CT應用解剖學研究［J］.解剖學報，2006，37（6）﹕695-697.

［中圖分類號］R69

［文獻標識碼］A

［文章編號］1672-5654（2016）02（c）-0026-03

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.06.026

收稿日期：（2015-11-21）

Technique Managem ent App lication of Correcting Refractory Catheter Malposition by Loop Ligature and Fixation of Catheter Insertions Minilaparotom y

ZHANG Wen-xian，LIU Bo-ying，XIAO Yan-mei，DONG Xiao-wei，DAI Fang，WEI Lan，LIU tong Department of Nephrology，PLA 252th Hospital，BaoDing，Hebei Province，071000 China

［Abstract］Ob jective To investigate the technique management application of correcting refractory peritonealdialysis catheter malposition and blockage by loop ligature and fixation through minilaparotomy of hypogastrium peritonealdialysis catheters insertions. Methods In this study，16 peritonealdialysis patients with peritonealdialysis catheter malposition and blockage were ineffective with nonsugical reposition，who received local incision about 5 cm below hypogastrium peritonealdialysis catheter insertions，tissues were seperated layer by layer，peritoneums were vertically cut then pulled peritonealdialysis catheters. peritonealdialysis catheters were freed and removed sufficiently. Put peritonealdialysis catheters into Dow cavity，then loop ligated and fixed by 3# silk thread and sutured the ligation line to peritoneum. Managed the tissues layer by layer. All patients followed up for half year. Resu lts All 16 cases with refractory peritonealdialysis catheter malposition were successfully reposited. No malposition，leakage or blockage was found in more than six months follow-up. Conclusion It is safe，simple，inexpensive and with less complication to correct refractory peritonealdialysis catheter malposition and blockage by loop ligature and fixation through minilaparotomy of hypogastrium peritonealdialysis catheters insertions promptly.

［Key words］End-stage renaldisease；Peritonealdialysis；Catheter malposition；Technique management