右美托咪定對老年吸入全麻患者術后躁動的影響

劉新生

（濮陽市人民醫院麻醉科，河南 濮陽 457000）

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右美托咪定對老年吸入全麻患者術后躁動的影響

劉新生

（濮陽市人民醫院麻醉科，河南 濮陽 457000）

【摘要】目的 探討在老年吸入全麻患者術后輔助應用右美托咪定對術后躁動的影響。方法 170例全麻老年患者隨機分為兩組，術中分別泵注右美托咪定（A組）和生理鹽水（B組），觀察患者恢復期躁動情況及術中各時間點兩組患者血漿去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）的濃度變化情況。結果 躁動情況比較A組的躁動率明顯低于B組，B組T1~T4時刻的血漿 NE和E濃度明顯升高，A組T1~T4時刻的血漿NE和E濃度均顯著性低于B組。結論 右美托咪定能夠減輕老年全麻患者蘇醒期的躁動。

【關鍵詞】老年；全麻；右美托咪定；躁動

全麻蘇醒期躁動是一種以興奮、躁動和定向障礙為主要表現的不恰當行為，右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，通過抑制去甲腎上腺素的釋放產生劑量依賴性的鎮靜、鎮痛、催眠抗焦慮、減少應激反應、穩定血流動力學的作用，研究已經證實右美托咪定可以減少小兒七氟醚麻醉后的躁動[1]，但對老年患者全麻術后躁動的影響尚存在爭議，本研究擬探討在老年吸入全麻患者術后輔助應用右美托咪定對術后躁動的影響，評價其防治老年患者術后躁動的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料：經醫院倫理委員會批準，試驗前獲得患者的知情同意，排除肥胖、精神異常、肝腎功能障礙、肺部疾病、中樞神經系統疾病及近期有麻醉鎮痛藥物服用史患者。采用雙盲對照隨機研究法將170例ASAⅠ~Ⅱ級患者分成兩組，其中A組：85例（男43例，女42例）；年齡60~81歲，體質量42~71 kg，B組：85例（男40例，女45例），年齡61~80歲，體質量41~73 kg。兩組患者在性別、年齡、體質量等方面無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法：所有患者不用術前藥，入室后靜脈輸注乳酸鈉林格液10 mL/（kg?h），常規檢測平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻指數（BIS），患者誘導均靜注咪達唑侖0.1 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚1~2 mg/kg行麻醉誘導，誘導完成后氣管插管機械通氣，持續靜脈微泵入瑞芬太尼、七氟醚吸入和間斷靜注順苯磺酸阿曲庫銨維持麻醉。A組患者從麻醉誘導

開始，靜脈泵入右美托咪定0.5~1.0 μg/（kg?15 min），維持輸注劑量0.1~0.6 μg/（kg?h）至手術完畢；B組患者則用生理鹽水代替右美托咪定。術畢后停止麻醉維持，拔除氣管導管后面罩給氧。

1.3 觀察指標：記錄術中手術時間、清醒時間、輸液量、失血量，觀察并記錄麻醉恢復期患者躁動，采用高效液相色譜-電化學檢測法動態測定麻醉誘導前（T0）、氣管插管完成時（T1）、手術開始30 min后（T2）、手術完畢時（T3）、拔除氣管導管后（T4）患者的血漿去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）的濃度，比較兩組的血漿NE、E濃度變化情況。觀察患者的躁動狀態，通過躁動評級統計躁動的發生率及躁動評分評估躁動的嚴重程度。其中蘇醒期躁動評級標準：RSS躁動評級（0級為安靜、合作；1級為輕度煩躁，吸痰刺激時肢體躁動，間斷呻吟；2級為無刺激時也有躁動，持續呻吟，需固定上肢；3級為劇烈掙扎及喊叫，試圖拔除各種引流管）1~3級為躁動，躁動率=（1 級+2級+3級）/總例數×100%。躁動評分標準：0分嗜睡、無躁動、無呻吟；1分：清醒、安靜合作、輕度煩躁、間斷呻吟；2分：中度躁動、持續呻吟，需安撫；3分：重度躁動、喊叫，難以安撫；4分：煩躁不安，需外力按壓四肢制動。

1.4 統計學處理：本組應用SPSS13.0統計軟件對所有數據進行分析，計量數據以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，躁動率以百分率（%）表示，組間比較采用卡方（χ2）檢驗，以P＜0.5為有顯著性差異，P＜0.01為有極顯著性差異。

2 結 果

2.1 一般資料及術中情況比較：兩組組患者一般資料各指標、手術時間、清醒時間、失血量、輸液量比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。躁動情況比較A組的躁動率明顯低于B組（P＜0.05），躁動評分明顯低于B組（P＜0.05），見表1。

2.2 血漿NE和E濃度比較A組T0時刻的血漿NE和E：濃度與B組相比無顯著性差異無明顯變化（P＞0.05），A組T1~T4時刻的血漿NE和E濃度無明顯變化，B組T1~T4時刻的血漿NE和E濃度明顯升高，A組T1~T4時刻的血漿NE和E濃度均顯著性低于B組（P＜0.05），見表2。

表1 躁動情況比較

表2 兩組患者血漿NE 和 E 濃度比較（±s）

表2 兩組患者血漿NE 和 E 濃度比較（±s）

注：*與T0組比（P＜0.05），#與B組比（P＜0.05）

組別　　指標　T0　T1　T2　T3　T4A NE(ng/L)　357.9±39.8　401.6±39.5*　402.6±40.5*　410.2±45.9*　398.±42.8* E(ng/L)　16.1±2.9　22.8±6.1*　25.3±7.2*　23.6±6.8*　22.9±5.8* NE(ng/L)　385.6±40.3　360.7±33.4#　357.8±35.2#　356.5±38.3#　358.±36.5#E(ng/L)　15.8±3.1　16.5±4.3#　15.2±3.4#　15.6±3.7#　16.1±4.1#B

3 討 論

術后躁動是一種由多因素引起的急性腦綜合征，以意識障礙伴有認識功能改變為基本特征，常發生于老年人，其發生的機制尚未完全了解，多數假說認為與神經傳遞、膽堿能缺乏、多巴胺過量及氨基丁酸紊亂炎癥應激等有關，蘇醒期中樞恢復時間不一致以及手術類型、吸入麻醉藥物、氣管導管及尿管刺激、鎮痛不充分等可能成為誘發因素，預防及對抗措施包括手術后期盡早停用吸入麻醉藥改用靜脈麻醉藥及適量鎮靜鎮痛等[2]。

傳統鎮靜藥和麻醉藥物如咪達唑侖、芬太尼、丙泊酚等能夠預防和降低蘇醒期躁動，但存在明顯的呼吸抑制及蘇醒期延遲等不良反應。而右美托咪定產生抗焦慮鎮靜等中樞作用的關鍵部位不在大腦皮層 而在皮層下藍斑核，用藥后患者一般不會產生躁動[3]，相反右美托咪定是一種高選擇性α2-腎上腺素受體激動劑，其對α2亞型受體的選擇性比α1亞型受體約強1620倍，具有類似可樂定的中樞抗交感作用，可抑制自主神經反射，發揮鎮痛、鎮靜、催眠、抗焦慮等藥理活性。本研究結果顯示：A組氣管插管后通過激活α2-腎上腺素受體腺苷環化酶通路，改善腦缺血區血流灌注，調節神經元細胞凋亡及通過增加生長因子的表達，減少一氧化氮的生成[4]，產生神經保護作用，從而減少某些患者的術后躁動。A組氣管插管后至手術完畢的血漿NE和E濃度均明顯低于B組，提示右美托咪定能有效抑制血漿NE 和E濃度升高，緩解圍手術期應激反應；A組的躁動率21.18%明顯低于B組的38.82%，A組的躁動評分明顯低于B組，提示右美托咪定能減少術后蘇醒期躁動的發生。具體而言，右美托咪定的藥理作用機制主要包括以下幾點：直接作用于外周神經，對C纖維和Aα纖維呈劑量依賴性抑制作用，同時作用于脊髓突觸前/后膜上的α2受體，抑制腎上腺素釋放，促使細胞超極化從而抑制疼痛信號傳遞至大腦以達到鎮痛的目的；選擇性興奮中樞孤束核突觸后α2受體，對脊髓前側角交感神經細胞發揮抑制其發放沖動作用，降低交感神經張力，可控制應激反應引起的血壓升高，通過激動交感神經末梢突觸前α2受體，使去甲腎上腺素釋放受到抑制和兒茶酚濃度降低，進一步維持血流動力學的穩定性；此外通過作用于調節覺醒與睡眠的腦干藍斑，維持自然非動眼睡眠，發揮劑量依賴性鎮靜作用，改善睡眠、減輕肢體不適行為、緩解焦慮及躁動。所以右美托咪定能夠減輕老年全麻患者蘇醒期的躁動。

參考文獻

[1] 張加強,孟凡民,候艷華,等.右旋美托咪啶對小兒七氟醚麻醉蘇醒期躁動及血流動力學的影響.臨床麻醉學雜志,2010,26(7): 627-628.

[2] Allen J,Alexander E.Prevetion,recognition,and management of delirium in the intensive care unit[J].AACN Adv Crit Care,2012, 23(1):5.

[3] Ma D,Rajakumaraswamy N,Maze M.Alpha2-adrenoceptor agonists: Shedding light on neuroprotection[J].Br Med Bull,2005,71:77.

[4] Yan M,Dai H,Ding T,et al.Effectd of dexmedetomidine on the release of glial cell line-derved neurotrophic factor from rat astrocyte cells [J].Neurochem Int,2011,58(5):549.

中圖分類號：R614

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）06-0158-02