子宮肉瘤病例分析及文獻復習

陳佩文，陳欣林，楊小紅湖北省婦幼保健院超聲診斷科，湖北 武漢 430070

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子宮肉瘤病例分析及文獻復習

陳佩文，陳欣林，楊小紅
湖北省婦幼保健院超聲診斷科，湖北 武漢 430070

【關鍵詞】子宮；肉瘤；超聲

資料

患者，女性，69歲。絕經23年，下腹疼痛、腹脹2個月，便秘1月余。當地超聲檢查示：盆腔包塊（大小13.6 cm×9.8 cm×9.4 cm）。轉診至本院再次行超聲檢查，示膀胱后方巨大混合性腫塊，實質為主，其內回聲不均，可見形態不規則的無回聲區，腫塊內可見豐富的血流信號，部分子宮及宮頸可顯示。超聲造影：12秒開始灌注，呈非均勻高增強，內灌注不均勻。婦科檢查：陰道外口可見脫垂的小宮頸，可觸及萎縮的子宮體，及超過胎頭大的腫塊，質硬，活動欠佳，無壓痛。患者無高血壓、高血糖等慢性疾病，既往無手術病史，G4產4，平時體健。入院后，各項實驗室檢查未見異常。糖類抗原125 （carbohydrate antigen 125，CA125） 35.16 U/mL，甲胎蛋白（α fetoprotein，AFP）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、CA199均正常。術前診斷為卵巢腫瘤，行全子宮+雙附件切除+大網膜切除術。術中所見：子宮完全瘤化，大小15 cm×10 cm，質軟，漿膜層完整，其下方血管怒張，子宮后壁與盆腔及直腸表面粘連。雙側附件外觀無異常，卵巢均萎縮。盆腔無積液。術后子宮標本剖視：宮體與宮頸完全瘤化，均呈魚肉狀，質軟，宮腔消失，大網膜未見異常。術中快速病理切片：子宮惡性腫瘤，考慮為肉瘤。術后病理：惡性腫瘤，肉瘤，結合免疫表型符合惡性血管周上皮樣細胞腫瘤Ⅲ期（腫塊大小9 cm×7 cm，侵及2/3以上肌層）（圖1）。

圖1 子宮肉瘤超聲及病理表現A：經腹部超聲示膀胱后方巨大非均質腫塊，子宮及宮頸顯示不清；B：經陰道超聲顯示腫塊呈非均質，能量多普勒顯示腫塊內血流信號豐富；C：超聲造影示腫塊呈非均勻性主高灌注；D：術后病理示惡性腫瘤，肉瘤，結合免疫表型符合惡性血管周上皮樣細胞腫瘤

鑒于該病例罕見，我們總結2014年1月—2015年12月本院病科理診斷為子宮肉瘤的另5例患者，就臨床表現、超聲、MRI、CT等影像學表現及術后病理（表1）并結合文獻進行回顧性分析。

討論

子宮肉瘤是罕見腫瘤，占女性生殖道惡性腫瘤1%，占子宮癌3%～7%［1］。雖然多數病例具有侵犯性，但其臨床表現無特異性及組織病理學的多樣性，使人們對這一疾病的診斷及優化治療缺乏共識［2］。

表1顯示3例為癌肉瘤（3/6，50%）；1例為（盆腔腫塊，腸系膜病灶）復發性平滑肌肉瘤；1例為罕見的宮頸腺泡狀軟組織肉瘤；1例為子宮惡性腫瘤，肉瘤。患者平均年齡為55.3歲，5例為絕經后婦女。組織學上，子宮肉瘤是子宮間葉組織起源惡性腫瘤的籠統稱謂，組成子宮的間葉成分包括平滑肌、各種纖維細胞、子宮內膜間質、血管、淋巴管、神經和淋巴組織等，每一種間葉成分均可發生相應的惡性腫瘤。常見的組織學類型癌為肉瘤，約占40%，其他有平滑肌肉瘤（40%）、子宮內膜間質肉瘤（10%～15%）和未分化肉瘤（5%～10%）［3］。2009年國際婦產科聯盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）制定了子宮肉瘤分級［4］。

表1 2014—2015年病理診斷的6例子宮肉瘤的基本概況

本組中子宮異常出血3例，其中2例為絕經后陰道出血，宮腔鏡檢并診刮病理檢查提示癌肉瘤；1例表現為月經量增大一次，宮頸管刮出物病理示宮頸腺泡軟組織肉瘤。1例表現為全身乏力，超聲示絕經后子宮增大，宮腔局限性病灶，腹腔積液，宮腔鏡檢，刮宮病理示癌肉瘤。盆腔腫塊1例，為全宮術后2年，病理診斷為平滑肌腫瘤惡性潛能不確定，腹脹1年余，發現盆腔包塊6個月，超聲示陰道殘端上方混合性包塊，術前腫瘤穿刺病理檢查考慮平滑肌腫瘤復發，術后病理示（盆腔腫塊，腸系膜病灶）復發性平滑肌肉瘤。本組6例子宮肉瘤患者，臨床表現各異，無明顯特異性，包括子宮異常出血、腹痛、在短期內迅速長大的腫瘤［1］，難與子宮肌瘤、子宮腺肌瘤等良性子宮疾病相鑒別。

盡管各種成像技術不斷進步，術前診斷子宮肉瘤仍存在一定難度。三維能量超聲、MRI、CT作為子宮肉瘤的輔助診斷工具，在術前預測子宮肉瘤中的作用仍不很清楚［5-7］。經陰道超聲檢查是臨床了解病灶的首選成像技術。本組中超聲對內膜宮腔及宮頸的病灶提供了一些診斷信息，術前宮腔鏡檢查和刮宮及刮宮組織送病理檢查對確定手術方式及手術范圍具有決定性的意義。超聲對內膜和宮腔回聲及血流改變的描述，與子宮內膜增生、息肉等病變具有重疊性，對明確診斷仍有難度。

本組中有1例膀胱后方巨大混合性包塊，應用二維超聲示非均質性腫塊，能量多普勒顯示腫塊內血流信號豐富，該病例同時進行超聲造影顯示腫塊的血流呈不均勻灌注。大的、單個的、不斷增長并伴囊性變、中央區多血管的超聲特征多提示子宮肌層惡性病變存在，這些超聲特征也見于非典型的良性病變如囊性變、黏液性變性、紅色變性、水腫或透明變性［8］。能量多普勒雖然對小血管及低速血流的顯示優于彩色多普勒［9］，但多普勒圖像不能用于良惡性腫瘤的鑒別［8-11］。

本組中術前僅1例行MRI檢查，提示子宮內膜增厚，信號不均勻，與子宮后壁淺肌層分界不清，給臨床提供了重要的診斷信息。筆者的體會是：MRI在顯示內膜病變與肌層和（或）肌層病變與肌層的關系中有價值；同時，其視野寬，可明確腫塊與子宮及周邊組織的關系。有幾項研究描述子宮平滑肌肉瘤在MRI的表現為：單個、大的、快速生長的、浸潤子宮肌層生長的、邊界不清的腫塊，在T1WI上為非均質低信號，T2則為中-高信號（由于壞死及出血灶）［12-13］。彌散加權成像（diffusion-weighted imaging，DWI）和表面彌散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）是評估子宮病變最重要的工具。最新文獻認為，DWI上中-高信號強度可作為發現“高風險病變”的首選條件；當ADC值低于正常子宮肌層，僅用DWI即可提高診斷率［14-15］。關于MRI對子宮肉瘤的診斷價值，還需更多病例進一步證實。

本組1例患者剖腹全宮術后發現腫塊，術前CT檢查結果并不支持子宮肉瘤與子宮肌瘤的鑒別，但對應用CT了解盆腔腫塊與周邊組織的關系及懷疑繼發性病變有一定幫助，與文獻報道一致［16］。

最近研究證明各種惡性腫瘤與全身炎癥有關，患者血液的中性粒細胞/淋巴細胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）是診斷與預測惡性腫瘤的有用標記［17-21］。與血清CA125相比，NLR預測腫瘤復發和進展更準確［22］。NLR＞2.1是子宮肉瘤的一個有效獨立預測因子［23］。本組病例選自2014—2015年，目前均存活，尚無法將NLR作為預測因子。

子宮肉瘤是罕見的子宮惡性腫瘤，通過臨床表現及影像學特征對子宮肉瘤與子宮良性腫瘤進行術前鑒別診斷仍是一項具有挑戰性的課題。對于不規則陰道出血（尤其是絕經后的）、短期內迅速增大的盆腹腔非均質性包塊且血流豐富，應該考慮惡性病變的可能性。由于本組樣本例數有限，需更多病例來加深對這一疾病的認識。

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中圖分類號：R445.1

文獻標志碼：A

文章編號：1008-617X（2016）01-0084-04

收稿日期：（2016-01-14）