右側葉甲狀腺乳頭狀癌行右中央區喉返神經淺深淋巴結清掃的適應證探討

崔 南

（阜新礦業集團總醫院普外一科，遼寧 阜新 123000）

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右側葉甲狀腺乳頭狀癌行右中央區喉返神經淺深淋巴結清掃的適應證探討

崔 南

（阜新礦業集團總醫院普外一科，遼寧 阜新 123000）

【摘要】目的 探討右側葉甲狀腺乳頭狀癌行右中央區喉返神經淺深淋巴結清掃的必要性。方法 分析2011年1月至2012年1月收治的右側葉甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床病理資料。分為CN0組（61例）和CN+組（28例），均行右側中央區（Ⅵ）喉返神經淺深淋巴結清掃術，并對腫塊大小，甲狀腺包膜受侵對淋巴結轉移的影響價值進行分析。結果 右側中央區喉返神經淺淋巴結轉移率CN0組和CN+組分別為40.98%（25/61）與53.57%（15/28），喉返神經淺伴深淋巴結轉移率為8.20%（5/61）與39.27%（11/28），差異具有統計學意義P＜0.05；喉返神經深淋巴結轉移率與腫塊大小，甲狀腺包膜受侵相關聯，P＜0.05。結論 右側葉CN+甲狀腺乳頭狀癌應行同側中央區喉返神經淺伴深淋巴結清掃，CN0甲狀腺乳頭狀癌應行同側中央區喉返神經淺淋巴結清掃。而且腫塊≥1 cm，甲狀腺包膜受侵是喉返神經深淋巴結轉移的危險因素。

【關鍵詞】甲狀腺癌；甲狀腺切除術；中央區清掃

甲狀腺癌是最常見內分泌惡性腫瘤，其發病率正逐漸遞增。甲狀腺乳頭狀癌（PTC）約占甲狀腺癌的80%～90%，其預后相對較好，10年生存率可達97%［1］，但淋巴結轉移率較高，這是影響長期生存的主要因素之一。淺淋巴結位于淺筋膜內，深淋巴結位于深筋膜深面，淋巴結轉移多數是循序漸進性，即由淺至深的過程，偶爾出現跳躍性轉移。右側中央區因生理解剖特征，喉返神經走行與左側不同，神經后脂肪及淋巴組織較多，如術中處理不恰當可能增加術后并發癥及局部腫瘤復發率，最終將影響患者的生活質量和生存率，本文對右側中央區淋巴結轉移情況進行了臨床資料分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析我科2011年1月至2012年1月收治右側PTC患者89例，根據頸淋巴結評判標準分為CN0組及CN+組；根據腫塊大小分為＜1 cm組及≥1 cm組；根據甲狀腺包膜情況分為非受侵組及受侵組，各組間的淋巴結轉移率進行比較。患者術前均經臨床查體、超聲檢查或聯合輔助CT檢查，術中頸部淋巴結探查。患者年齡最小13歲，最大73歲，中位年齡45歲；發病至就診時間1 d至多年；以頸部不適，無意中發現頸部腫塊或體檢發現甲狀腺腫物就診。

1.2 術前檢查：超聲檢查是評判中央區及頸側是否有淋巴結轉移的有用指標，敏感性及特異性均優于CT檢查。參照相關評判標準，同時符合下列條件者可以診斷為CN0PTC：①臨床檢查未觸及腫大淋巴結或淋巴結最大直徑＜2 cm，質地柔軟；②影像學檢查未見腫大淋巴結或長短徑之比＞1∶2，無中心性液性壞死。周邊強化和結旁脂肪間隙消失等。③缺乏影像學資料者以臨床觸診為診斷標準。

1.3 手術方法：手術均在氣管內插管全麻成功后由同一組醫師施行，術中根據實際情況采取相應的處理原則，即個體化手術原則［2］。術式包括甲狀腺腺葉切除+峽部+右側中央區淋巴結清掃術或右側Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區淋巴結清掃術或功能性改良頸廓清掃術，聯合或不聯合對側甲狀腺次全切，對于雙側甲狀腺癌行甲狀腺全切聯合相應淋巴結清掃術，術中對喉返神經及甲狀旁腺加以識別和保護，無法保護血運的甲狀旁腺行同側胸鎖乳突肌自體內移植。以喉返神經所在的冠狀面為界，將右Ⅵ區淋巴結分為喉返神經淺淋巴結及喉返神經深淋巴結，分別予以清掃送病理。

1.4 統計學方法：數據采用SPSS16.0統計軟件進行分析，采用χ2檢驗比較兩組數據之間的差異，以P＜0.05差異具有統計學意義。

2 結 果

見表1、2。從表1可以分析出，CN0組喉返神經淺淋巴結及喉返神經淺伴深淋巴結轉移率分別為40.98%（25/61）與8.20%（5/61），CN+組喉返神經淺及喉返神經淺伴深淋巴結轉移率分別為53.57% （15/28）與39.27%（11/28），淺淋巴結常常伴發深淋巴結轉移，但后者發生率低于前者。其中2例只出現喉返神經深淋巴結轉移而無淺淋巴結轉移未計入在列。從表2可以分析出，腫塊＜1 cm組與≥1 cm組在喉返神經深淋巴結轉移率上差別有統計學意義，后者明顯高于前者，是否發生甲狀腺包膜受侵同樣與喉返神經深淋巴結轉移率相關聯。術后3例出現聲音嘶啞，1例因癌腫包裹喉返神經而切除，2例可能因腫瘤浸及喉返神經，從腫瘤解剖分離神經造成神經纖維損傷所致，給予相應的支持治療，于術后1周～3個月證實完全恢復功能。因技術相關性引起喉返神經損傷率為2.25%（2/89）。4例（4.49%）術后出現一過性低鈣血癥，給予補鈣治療逐漸好轉，均發生于雙側甲狀腺全切的患者，無永久性甲狀旁腺功能低下者。

表1 右Ⅵ區淋巴結轉移與喉返神經淺深的關系［n（%）］

表2 影響喉返神經深淋巴結轉移的臨床病理因素

3 討 論

甲狀腺乳頭狀癌常常發生頸部淋巴結轉移，Ⅵ區其發生率高達70.4%～76.0%［3-4］，最近大宗病例調查結果顯示發生局部淋巴結轉移的甲狀腺乳頭狀癌患者，其病死率明顯增高。雖然CN+甲狀腺乳頭狀癌患者行中央區淋巴結清掃獲得普遍的認可，而對于術前無明顯淋巴結轉移的CN0乳頭狀癌轉移患者是否需要行預防性中央區淋巴結清掃仍是爭論的焦點，對于右側中央區淋巴結的清掃范圍和程度更是很少獨立性探討。主張保守治療的觀點認為：①甲狀腺癌乳頭狀癌惡性程度低，生長緩慢，預后相對好，過早地清除頸部淋巴結反而破壞了防止腫瘤擴散的生理防線。②一些研究資料顯示，發生淋巴結轉移并不影響預后。③出現轉移后再次手術，對患者生存率無明顯影響。主張積極的觀點認為：雖然現在缺乏數據支持預防性中央區淋巴結清掃的有效性，但許多醫師實行該術式是因為可以去除復發的危險因素，有時術中醫師很難判斷是否有淋巴結轉移，且該術式有利于術后進一步放射性碘消融治療及中央區的長期隨訪。現在大多數醫師施行右中央區淋巴結清掃時只清除了喉返神經淺淋巴結，對于發生轉移的喉返神經深淋巴結造成遺留，導致術后復發。

中央區淋巴結包括甲狀腺周圍淋巴結、氣管前及氣管旁淋巴結，環甲膜前淋巴結，喉返神經旁淋巴結及咽后淋巴結。在臨床上多數淋巴結轉移為隱匿性，臨床上無明顯癥狀，很難判斷哪些淋巴結最終會發展為臨床轉移，致使術后仍有較多的患者因為腫瘤復發需要行二次手術，而中央區常常是轉移的常見部位，我們資料組淋巴結轉移率較高，故Ⅵ區清掃基本被列為甲狀腺癌治療的常規術式。綜上所述，我們主張右側CN+甲狀腺乳頭狀癌應行中央區喉返神經淺伴深淋巴結清掃，CN0甲狀腺乳頭狀癌應行中央區喉返神經淺淋巴結清掃。同時我們認為腫塊≥1 cm，甲狀腺包膜受侵是喉返神經深淋巴結轉移的危險因素，建議同期進行喉返神經深淋巴結清掃，術中注意保護周圍組織及器官。

參考文獻

［1］ Davies L，Welch HG.Increasing incidence of thyroid cancer in the United States， 1973-2002［J］. JAMA，2006，295（18）:2164-2167.

［2］ 任國勝，蘇新良.分化型甲狀腺癌頸淋巴結清掃術式的選擇［J］.中國普外科基礎與臨床雜志，2010，17（8）:765-767.

［3］ 葛明華，王可敬，劉愛華，等.甲狀腺癌頸前區淋巴結術中冷凍切片檢查的價值探討［J］.實用腫瘤雜志，2001，16（2）:137-138.

［4］ 朱永學，王弘士，吳毅，等.甲狀腺乳頭狀癌Ⅵ區淋巴結的歸屬［J］.中華外科雜志，2004，42（14）:867-869.

中圖分類號：R736.1

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）03-0174-02