陀螺旋轉式鈷60立體定向放射系統治療鼻咽癌殘存或復發病變的療效

唐娟+戴宇虹

【摘 要】目的：觀察陀螺刀（陀螺旋轉式鈷60立體定向放射系統）治療鼻咽癌殘存或復發病變的療效和放射性損傷。方法：采用陀螺刀治療殘存或復發病變的鼻咽癌患者42例，全組處方劑量42～54Gy，中位處方劑量50Gy，3.5 ～4.5Gy/次，10～12次，5 次/周，對其近期療效、放射性損傷和1、2年生存率進行評價。結果：①近期療效：CR 78.6%，PR 9.5%，SD 7.1%，局控率88.1%；②急性放射性損傷主要為口干、放射性皮炎、放射性口腔粘膜炎、吞咽疼痛，都在1或2級；③殘存組1年生存率和無瘤生存率分別為100%和85.7%，2年生存率和無瘤生存率分別為92.6%和81.5%；復發組1年生存率和無瘤生存率分別為86.6%和66.7%，2年生存率和無瘤生存率分別為73.3%和46.7%。結論：陀螺刀治療局部殘存或復發鼻咽癌的近期療效較好，且放射性損傷較低，但其遠期療效仍需進一步觀察。

【關鍵詞】鼻咽癌；復發；殘存；陀螺刀

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma， NPC）在我國是最常見的頭頸部惡性腫瘤之一，以華南、西南各省（如廣東、廣西、湖南等省）高發[1]。因鼻咽部的解剖部位隱蔽，比鄰結構復雜，手術難以根治，且鼻咽癌的組織病理學又以低分化鱗癌占大多數而對放射線敏感，故放射治療是鼻咽癌的首選治療方式。近年來，放療設備及技術的不斷發展使鼻咽癌放射治療的局控率逐步提高，但卻仍有約7～10%鼻咽癌患者在完成根治性放射治療后有局部病灶殘存、10～36%出現局部復發[2-4]。局部殘存一般定義為在完成足量放療后6個月內鼻咽部依然有病灶；局部復發則是指在完成足量放療后原發灶完全消失，但6個月之后鼻咽部再又出現新的病灶[5]。肖建平等研究[2，6-8]肯定了分次立體定向放射治療對鼻咽癌根治性放療后復發或殘存病變的患者作為挽救治療的臨床價值。陀螺旋轉式鈷60立體定向放射治療系統（簡稱“陀螺刀”），是通過精確的三維坐標立體定位方式，將經過規劃的一定劑量γ射線，采用幾何聚焦以及螺旋照射，將射線能量集中于病灶預選靶點組織， 以達到治療效果[9]。本研究以我院2012年3月-2015年8月收治的42例鼻咽癌殘存或復發病變患者作為研究對象，探討陀螺刀放療系統治療鼻咽癌殘存或復發病變患者的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

42例鼻咽癌殘存或復發病變患者的年齡35～77歲，平均年齡（51.36±4.12）歲；男性29例，女性13例。病灶殘存或復發部位有鼻咽、咽旁間隙、顱底、蝶竇、海綿竇、翼腭窩等， 其中侵犯1個部位的31例，2個部位11例。根據鼻咽癌UICC2009分期標準，Ⅰ期1例，Ⅱ期8例，Ⅲ期19例，Ⅳa期14例。42例患者分為2個組：殘存組27例，復發組15例。入組條件： 所有患者經活檢證實為鼻咽低分化鱗狀細胞癌；初程根治劑量（70～80Gy， 7～8周）放療后6個月內鼻咽局部殘存病灶明顯、較大或放療6個月以后復發（經鼻咽鏡檢查或MRI、CT或PET 等影像學檢查作出診斷）。

1.2 治療方法

陀螺刀放療，采用上海伽瑪星GMX-I型陀螺旋轉式鈷60立體定向放射治療系統，患者平躺于治療床上，用S型頭頸肩熱塑膜固定體位，以CT3mm薄層頭顱掃描后將影像資料經放療網絡傳輸至陀螺刀治療計劃系統（TPS）上，再由放療醫師逐層勾選靶區及危及器官，以50%-70%等劑量曲線，包繞95%以上的PTV，單次照射劑量3.5～4.5Gy，照射次數10～12次，平均11次，靶區周邊劑量42～54Gy，靶區中心劑量60～80Gy。治療過程中的所有患者均得以完成放療計劃。患者在陀螺刀放療后的前兩年內每3個月至半年內復查一次MRI、CT、纖維鼻咽鏡，以后每半年或1年內隨診復查1次。所有患者均隨訪至2015年8月，隨訪率100%。

1.3 近期療效判斷標準

按WHO標準評價近期療效，陀螺刀放射治療3個月后復查CT或MRI，CT或MRI片上腫瘤占位或增強信號消失為腫瘤完全消失為CR，腫瘤體積明顯縮小50%以上為PR，腫瘤體積腫瘤縮小50%以下或增大不超過25%為SD，腫瘤體積增大25%以上或出現新的病灶為PD[7]。

1.4 放射性損傷分級標準

急性放射性損傷按RTOG急性放射性損傷分級標準[8]。

1.5 統計學方法

采用統計學軟件SPSS18.0進行各項數據的分析與處理，患者生存率及無瘤生存率用Kaplan-Meier 法計算。

2 結果

2.1 近期療效

兩組患者CR 78.6%（33/42），PR 9.5%（4/42），SD 7.1%（5/42），局部控制有效率（CR+PR） 88.1%（37/42）；殘存組27例，CR 81.5%（22/27），PR 11.14%（3/27），SD 7.4%（2/27），局部控制有效率（CR +PR）92.6%（25/27）；復發組15例，CR 73.3%（11/15），PR 6.7%（1/15），SD 20.0%（3/15），局部控制有效率（CR +PR）80.0%（12/15）。

2.2 放射性損傷

患者的急性放射性損傷主要有口干、皮膚反應、粘膜反應、吞咽疼痛等，都在1或2級，無3、4級放射性損傷，其中口干95.2%（40/42），放射性皮炎52.4%（22/42），放射性口腔粘膜炎45.2%（19/42）， 吞咽疼痛47.6%（20/42）。5例患者在治療后第3～6個月發生急性放射性中耳炎， 1例出現鼻咽大出血，但并發癥均在對癥治療后治愈。

2.3 生存率及無瘤生存率

對兩組患者隨訪結果顯示，42例患者中位隨訪時間為22個月（4～38個月），至末次隨訪，共有9例死亡，死于再次復發或遠處轉移。殘留組中位生存24個月（生存4～38個月）， 1年生存率和無瘤生存率分別為100%和85.7%，2年生存率和無瘤生存率分別為92.6%和81.5%；復發組中位生存14個月（生存4～25個月），1年生存率、無瘤生存率分別為86.6%和66.7%，2年生存率、無瘤生存率分別為73.3%和46.7%。

3 討論

鼻咽癌即使經過規范的根治性放射治療和綜合治療后，仍有部分患者會出現局部殘存或復發，恰當的挽救性放療可以使部分患者獲得長期生存[11]。立體定向放射治療技術改善了照射部位劑量的精確性，在提高了病灶局部照射劑量的同時對周邊重要組織器官給予屏蔽或減低照射劑量，研究顯示立體定向放射治療對鼻咽癌放療后殘存病變或復發病灶有較高的局部控制效果和安全性[2、6、8]。陀螺旋轉式鈷60立體定向放射系統是我國在瑞典伽瑪刀技術基礎上自主創新研制生產的，為實施立體定向放療的設備之一，結合了醫用直線加速器的技術優勢，將60鈷放射源安置在兩個垂直方向同步旋轉的陀螺結構上，因此又稱陀螺刀[12]。

本研究結果顯示，陀螺刀放射治療鼻咽癌放療后殘存或復發病變，近期療效（3個月）的局部控制有效率88.1%；放射性損傷主要為口干95.2%，放射性皮炎52.4%，放射性口腔粘膜炎45.2%， 吞咽疼痛47.6%，均在1、2級，僅1例發生鼻咽大出血且均對癥處理后治愈，說明患者治療期間放射性損傷程度較低、治療耐受性較好，與國內學者王若崢等[8]研究結果相近，低于陳佳文等[13]調查的放射性不良反應。隨訪殘留組的1年生存率和無瘤生存率分別為100%和85.7%，2年生存率和無瘤生存率分別為92.6%和81.5%；復發組1年生存率和無瘤生存率分別為86.6%和66.7%，2年生存率和無瘤生存率分別為73.3%和46.7%，與國內學者楊帆等[14]報道的伽馬射線立體定向放射治療的生存率文獻相近。

文獻顯示在對鼻咽癌殘存或復發的患者進行分次立體定向放射治療的研究中，其劑量和分割方法都略有不同[6、8、14、15]，一般認為分次立體定向放射治療單次劑量>10Gy時則不利于正常組織修復，容易出現鼻咽黏膜出血、壞死、感染[6]。肖建平等建議，對于治療后病灶殘存的患者采用單次劑量 3～6Gy，總劑量給予15～20Gy[2]。對于有鼻咽大出血危險的患者，治療方案制定應謹慎小心，必要時考慮增加分割次數，并進一步降低總劑量，以達到姑息治療目的，治療中及治療后更應密切觀察鼻咽腔的清潔和組織修復情況[15]。本次研究采用單次照射劑量3.5～4.5Gy，照射次數10～12次， 5次/周，是安全并值得推薦的。

綜上所述，陀螺刀放射治療鼻咽癌殘存或復發患者的近期療效較好，放射性損傷程度較低， 且由于治療費用相對較低，在經濟水平欠發達地區更值得推廣。由于條件限制，本研究存在的缺陷是開展時間不夠長，陀螺刀治療鼻咽癌殘存或復發患者的遠期療效有待進一步觀察。

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[責任編輯：楊玉潔]