病毒性心肌炎并發房室傳導阻滯的臨床治療與前瞻性研究

張 靜田宏偉榮 陽榮根滿

（1 遼寧省遼陽市中心醫院心內科，遼寧 遼陽 111000；2 遼寧省燈塔市中醫醫院內科，遼寧 遼陽 111300；3 遼寧省遼陽市中心醫院醫學影像科，遼寧 遼陽 111000；4 中鐵十九局集團中心醫院醫務科，遼寧 遼陽 111000）

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病毒性心肌炎并發房室傳導阻滯的臨床治療與前瞻性研究

張 靜1田宏偉2榮 陽3榮根滿4

（1 遼寧省遼陽市中心醫院心內科，遼寧 遼陽 111000；2 遼寧省燈塔市中醫醫院內科，遼寧 遼陽 111300；3 遼寧省遼陽市中心醫院醫學影像科，遼寧 遼陽 111000；4 中鐵十九局集團中心醫院醫務科，遼寧 遼陽 111000）

【摘要】目的 探討病毒性心肌炎并發房室傳導阻滯的臨床治療效果。方法 對52例病毒性心肌炎合并房室傳導阻滯（AVB）的臨床資料進行了分析，其中3度AVB 28例，2度2型AVB10例，2度1型AVB2例，1度AVB12例。結果 經綜合治療和臨時起搏，76.9%（40/52）AVB恢復正常（3度）AVB20例，1度AVB12例，2度2型AVB8例，4例3度AVB轉為1度AVB，8例AVB無變化。4例轉為慢性3 度AVB者，2例安裝永入起搏器，2例自動出院后一月內猝死。結論 對于合并3度AVB的患者最有效的治療是安裝臨時起搏器。

【關鍵詞】病毒性心肌炎；房室傳導阻滯；心臟起搏

病毒性心肌炎表現形式多種多樣，輕者僅表現為心電圖ST-T改變，重癥者出現致命性心力衰竭及嚴重的心律失常[1-2]。本院于2012年1月至2014年12月收治52例以心房室傳導阻滯（AVB）為主要表現的急性病毒性心肌炎，現將研究分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組52例，男32例，女20例，年齡15～60歲，平均年齡33.3歲。AVB發生于出現心臟癥狀后的天數1～10 d（平均4.6 d）。

1.2 診斷標準：52例患者均符合1997年全國心肌炎、心肌病專題座談會提出的成人急性病毒性心肌炎診斷標準。

1.3 臨床表現：有發熱24例，胸悶36例，心悸28例，氣短4例，心臟擴大4例。

1.4 輔助檢查：①X線胸片：胸片基本正常48例，4例后期出現肺水腫癥。②UCG：內臟內徑正常40例，左室擴大8例，室壁運動幅度減低10例。③ECG：1度AVB12例，2度1型AVB2例，2度2型AVB10例，3 度AVB28例。④病毒檢測：52例中僅4例送檢病毒，2例血中柯薩奇B組病毒抗體滴度＞640，2例糞中分離出柯薩奇B組病毒（兩側均為3度AVB伴ASA）。

1.5 方法：所有患者常規靜滴能量合劑和ASA不少見，且有增多的趨勢。本組患者入院時體檢僅4例患者有心臟擴大，住院期間4例出現心力衰竭（其中2例伴有腎功能衰竭），余均無心臟擴大和明顯心功能衰退，揭示AVB常可成為病毒性心肌炎主要表現。因而，臨床上遇到近期出現的AVB應高度懷疑的病毒性心肌炎。

目前病毒性心肌炎還沒有一種特效的治療方法。干擾素治療的作用尚難以確定。因此病毒性心肌炎急性期治療仍以休息為主，輔用心肌營養藥物和能量合劑，大劑量維生素C等。關于在本病急性期間是否應用皮質激素是一個長期爭議的問題。有人注意到在實驗性柯薩奇心肌炎的病程早期激素治療可延遲蛋白合成而抑制干擾素合成和釋放，導致機體防御功能下降，加速病毒繁殖，加重組織壞死灶擴散，促使病情發展，而增加病死率。故一般認為在發病14 d內不宜使用激素[3]。對于合并3度AVB者，多數學者[4-5]主張使用激素治療。本組患者僅4例3度AVB用過地塞米松（10 mg靜注/天）2～3 d，但85.7% （24/48）患者3度AVB恢復正常或轉為1度AVB，與張氏[6]報道的一組使用激素的3度AVB結果相似，提示AVB能否恢復正常似與激素無關。筆者認為對于合并2度2型和3度AVB者，由于多數患者出現緩慢逸搏心率，且急性期逸搏節律不穩定，易并發ASA，治療的關鍵應盡早安裝臨時起搏器，這樣，①可以提高心率增加心臟和全身其他臟器供血，有利于AVB恢復；②糾正緩慢心律，避免ASA發作。而不宜采用激素加異丙腎上腺素治療觀察。本組有2例患者開始在外院為3度AVB不伴ASA，采用激素加異丙腎上腺素治療出現頻發ASA，急診轉本院安裝臨時起搏器治療3 d后恢復竇律。另有4例3度AVB患者在急診室靜滴異丙腎上腺素時反復出現室速，室顫，多次除顫仍難以控制，經安置臨時起搏器，停用異丙腎上腺素才得到控制。這是由于急性心肌細胞產生異常才得到控制。這是由于急性期心肌細胞產生異常自律性，使用異腎上腺素易誘發室速，室顫。關于導管留置時間筆者體會是竇性心律穩定后再放置3 d可撤出導管。本組有4例患者3度AVB未恢復，2例安裝永久起搏器，另2例因經濟原因未安裝永久起搏器，自動出院大劑量維生素C（10 g/d）治療2～4周。26例3度AVB和6例2度2型AVB行臨床起搏器治療[留置時間4～18 d，平均（7.1±3.8）d]。2例3 度AVB伴ASA因由外院轉入時已經轉為1度AVB和4例2度2型AVB因室率＞50次/分未行臨起搏治療。

2 結 果

本組患者AVB經治療后，76.9%（40/52）的AVB恢復正常，4例好轉，8例無變化（15%）。4例轉為慢性3度AVB的患者，2例安裝永久起搏器，2例因經費困難自動出院后1個月內猝死。見表1。

3 討 論

AVB的病因較多，冠心病、感染性心肌炎、心肌病及風濕熱等是常見誘發因素。一般認為病毒性心肌炎是青年人AVB的主要原因[7-8]。

表1 52例病毒性心肌炎伴AVB的轉歸

注：分別在治療后第5、15天轉為1度AVB本組均為突然出現AVB，在AVB前1周均有上感樣癥狀或腹瀉，發病前均無心臟病史，發病后無關節痛、心絞痛等不適，治療后AVB絕大多數能恢復（40/52）因此可以認為病毒性心肌炎是本組病例AVB最可能的病因，但是，由于條件限制，僅有4例外送檢測到柯薩奇病毒。

過去認為表現為3度AVB和ASA的病毒性心肌炎為較少見。國內報道的208例兒童病例中，僅3例伴3度AVB，且均無ASA[9-10]。同樣，在另外一組本病成年人患者中無1例發生3度AVB[11-12]。張任清[13-14]報道貴院3年內收治的139例成人病毒性心肌炎中33例伴急性3度AVB，其中24例并發ASA且成為本病的首發表現需急診搶救。本院在2年內發現28例3度AVB，其中22例同時并發ASA而急診，說明病毒性心肌炎伴有3度AVB和后1月猝死。因而，對于不能恢復的慢性3度AVB，由于這種患者病毒感染后易再次出現ASA，為防止隨時可能發生的猝死，應勸患者安裝永久起搏器。

參考文獻

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中圖分類號：R542.2+1

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）07-0047-02