結腸黑變病對結直腸息肉的影響

劉中輝吳曉濱陳泓磊崔勝金樊敬文

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結腸黑變病對結直腸息肉的影響

劉中輝1吳曉濱2陳泓磊3崔勝金4樊敬文1

【摘要】目的 研究結腸黑變病對結腸息肉發生率、病理類型等的影響。方法 回顧性分析自2012年8月至2015年12月在我院經全結腸鏡診斷的結腸黑變病98例，組成黑變病組；隨機選取結腸鏡診斷無結腸黑變病252例，組成非黑變病組。比較兩組一般情況、結腸息肉發病率、息肉病理類型等。結果 結腸黑變病II度、III度累及全結腸的比例分別為71.0％、78.6％，高于黑變病I度的50.9％（P=0.01）。結腸黑變病組結腸息肉發現率達40.8％，遠高于非結腸黑變病的23.0％（P=0.001），而且黑變病組在橫結腸、降結腸、盲腸及全結腸≥3個部位發現結腸息肉的比例均高于非黑變病組，P均＜0.05，但兩組息肉中腺瘤的比例分別為80％、67.9％（P=0.117），差異無統計學意義。黑變病I、II、III度在息肉檢出率、息肉病理類型的比較上，均P＞0.05，差異無統計學意義。左半結腸為主型、右半結腸為主型、全結腸型黑變病在息肉檢出率、息肉病理類型的比較上，也均P＞0.05，差異無統計學意義。結論 結腸黑變病患者結腸息肉發生率高，需加強對結腸黑變病患者腸鏡篩查，預防結直腸癌發生。結腸黑變病的病變程度、部位對結腸息肉的檢出率、病理類型無影響。

【關鍵詞】結腸； 息肉； 腺瘤； 結腸黑變病

結腸黑變病（melanosis coli，MC）是指結腸粘膜脂褐素沉著，在結腸鏡下表現為結腸黏膜呈棕褐色或黑色的一種良性、非炎癥性、可逆性病變［1-3］。結腸黑變病主要是由長期便秘或濫用瀉藥引起，尤其與長期服用蒽醌類瀉藥有關。以往國外文獻報道較多［4］，近年隨著我國內鏡技術普及和發展，在我國的發現率也明顯增加。結腸黑變病是否具有促結直腸癌發病的風險目前尚無定論，本研究擬分析結腸黑變病與結腸息肉發病率、發病部位、病理類型等的關系，探討結腸黑變病對結腸息肉的影響。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析自2012年08月01至2015年12月31日在我院經全結腸鏡檢查發現并行內鏡下鉗除或電切除（包括EMR、ESD切除）的結腸息肉病例。共完成全結腸鏡檢查12650例，內鏡檢出有結腸息肉的患者2866例，息肉檢出率為22.7％。內鏡下診斷黑變病98例，非黑變病12552例。病例分為兩組，黑變病98例患者組成黑變病組（MC組）。在非黑變病患者中隨機選取252例患者，組成非黑變病對照組（非MC組）。比較兩組年齡、性別、息肉數目、息肉部位和病理類型等，研究結腸黑變病對結腸息肉的影響。

二、儀器和方法

結腸鏡檢查采用奧林巴斯（Olympus，日本）或富士（Fuji，日本）電子腸鏡完成，息肉鉗除應用一次性活檢鉗（Olympus，日本），息肉切除的器械包括一次性粘膜下注射針、電圈套器、熱活檢鉗等（Olympus，日本）。切除的息肉送病理學檢查，由病理科兩位醫生共同審閱后給出病理結果，病理類型包括炎性息肉、增生性息肉、幼年性息肉、錯構瘤性息肉、腺瘤（管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、混合性腺瘤），腺瘤合并異型增生（輕度、中度、重度），腺瘤癌變等。

根據內鏡下色素沉著表現，將MC病變程度分為3度［5］，I度：呈淺黑色，類似豹皮，黏膜血管紋理隱約可見，病變多局限，與周圍正常黏膜分界不很清楚。II度：暗黑褐色，在暗黑褐色黏膜間有線條狀的乳白色黏膜，黏膜血管不清楚，與正常黏膜有明顯分界。III度：深黑褐色，在深黑褐色黏膜間有細小乳白色線條狀或斑點狀黏膜，黏膜下血管不清。

三、統計學分析

計量資料以均數±標準差（x±s）表示。采用SPSS 19.0統計分析軟件進行數據分析，比較組間均值差異采用t檢驗或方差分析，組間構成比采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、MC組與非MC組一般情況比較

MC組患者年齡大于非MC組患者，且差異有統計學意義。兩組患者性別構成P=0.15，差異無統計學意義。MC組患者息肉檢出率高于非MC組患者，且差異有統計學意義。

表1 黑變病組與非黑變病組患者一般情況比較

二、不同程度結腸黑變病一般情況的比較

比較不同程度黑變病的特征。按照黑變病發生的部位，如病變主要位于盲腸、升結腸、橫結腸，則歸為右半結腸為主型；如病變主要位于降結腸、乙狀結腸、直腸，則歸為左半結腸為主型；如病變廣泛分布于全結腸，則歸為全結腸型。結果顯示，不同程度黑變病在年齡、性別組成比較上，P分別為0.597、0.541，差異無統計學意義。MC I度、II、III度在右半結腸為主型、左半結腸為主型的比較上，P均＞0.05，差異無統計學意義。MC I度全結腸型的比例為50.9％，明顯低于MC II度、MC III度的71.0％和78.6％，P=0.01。（見表2）

三、結腸黑變病對結腸息肉部位的影響

MC組有40例患者有結腸息肉，非MC組有58例患者有結腸息肉，比較兩組息肉部位的差異。從結果中可看出，非MC組息肉在盲腸、橫結腸、降結腸息肉檢出率均較低，低于20％，盲腸更是僅為1.7％。MC組則明顯升高，橫結腸、降結腸均約50％的，盲腸也高達15％，P均＜0.01，差異有顯著統計學意義。MC多部位（≥3個部位）檢出息肉的比例也高達27.5％，遠高于非MC組的1.7％，P＜0.001。（見表3）

四、結腸黑變病對結腸息肉病理類型的影響

比較MC與非MC結腸息肉的病理類型差異。息肉病理為管狀/絨毛狀腺瘤伴或不伴輕或中度異形增生的歸為低級別腺瘤。病理結果為腺瘤伴重度異型增生或結腸腺癌的歸為高級別腺瘤/癌?；颊呷羰墙Y腸多發息肉，以息肉最高級別歸組，例如同時有增生性息肉和腺瘤并重度不典型增生，則歸為高級別腺瘤組。結果顯示三種不同類型息肉在兩組的比例差異無統計學意義（P=0.117）。將低級別腺瘤和高級別腺瘤/癌合并，即比較兩組息肉中腺瘤比例的差異，則MC組腺瘤的比例為80％，高于非MC組的68.9％，但χ2=1.48，P=0.224，差異無統計學意義。（見表4）

五、結腸黑變病程度對結腸息肉的影響

比較MC三種病變程度在結腸息肉檢出率及病理類型的差異。結果可見，三個不同程度MC的息肉檢出率為50％～64.5％，P=0.864，差異無統計學意義。組間息肉病理類型的差異也無統計學意義，P均＞0.05。將低級別腺瘤和高級別腺瘤/癌合并，三個不同程度MC腺瘤的檢出率為30.2％～42.9％，P＞0.05，差異無統計學意義。（見表5）

表4 黑變病組與非黑變病組息肉病理類型的比較表［例（％）］

六、結腸黑變病部位對結腸息肉的影響

比較MC不同病變部位在息肉檢出率和病理類型的差異。結果可見三種分布類型的MC結腸息肉檢出率為56.7％～65.2％，P=0.776，差異無統計學意義。在息肉各種病理類型的比較上，差異也無統計學意義，P＞0.05。左半結腸為主型的腺瘤（低級別腺瘤和高級別腺瘤/癌合計）發生率較低，為20％，低于右半結腸為主型、全結腸型的30.4％、36.7％，但P＞0.05，差異無統計學意義。（見表6）

表2 不同程度結腸黑變病一般情況及病變部位比較

表3 黑變病組與非黑變病組結腸息肉部位比較［例（％）］

討 論

Billiard在1825年首先描述了結腸黏膜的黑色素沉著現象，Virchow于1857年首次將其命名為結腸黑變?。∕C），1928年Bartle提出黑變病主要與蒽醌類瀉藥的使用有關。有認為大劑量蒽醌類藥物可使腸腺黏液分泌增加，并使腸上皮細胞產生較多的組織相容性復合體，增加巨噬細胞的活性及趨化性，使巨噬細胞的吞噬作用加強，引起結腸黑變?。?］。然而一些研究觀察到不服用瀉藥也可引起結腸黑變?。?］。國內紀小龍等［8］的研究顯示134例MC中有106例長期服用含蒽醌類成分的瀉藥，28例無便秘及瀉藥服用史，電鏡下觀察MC結腸粘膜可見線粒體內黑色素顆粒沉著，代表細胞損傷和退行性變。R.J.BYERS等［9］通過電鏡觀察結腸黑變病粘膜，認為結腸黑變病與結腸粘膜凋亡增加有關，而與單純應用蒽醌類瀉藥無關。Darrell等［10］曾報道25例炎癥性腸病患者合并MC，其中潰瘍性結腸炎18側，83％的病人未服用瀉藥史。有報道化療后的患者即使沒有便秘或服用瀉藥史，也出現了明顯的結腸黑變病。本研究中亦有兩例結腸癌手術前腸鏡檢查無異常，術后化療后6個月復查腸鏡見Ⅱ度結腸黑變病的患者。因此，目前來說MC的病因及發病機制有待進一步的研究明確。

MC的發病率文獻報道不一，國內報道本病的檢出率為0.06％～5.9％［8，11］，本研究共統計了12650例結腸鏡檢查，共發現98例結腸黑變病患者，發病率為0.77％。MC的檢出率與患者年齡、內鏡醫生MC的認識程度有關。本研究的開展地點為中國深圳市，整體人群較年輕，非黑變病組平均年齡僅為44.1歲。黑變病組平均年齡為54.5歲，遠高于非黑變病組，顯示年齡是黑變病發病的一個因素，國內陳宗永等［12］研究發現隨著年齡增加黑變病發生率明顯增加。關于性別對結腸黑變病的影響目前尚無定論，一些研究觀察到中年女性MC發病率更高［13］，另一些研究則否定這樣的結論［14］。本研究中MC女性占比62.2％，雖然高于非MC的53.2％，但差異無統計學意義。結腸黑變病依據內鏡下粘膜色素沉著程度分為I、II、III度，本研究的結果顯示較嚴重的結腸黑變病（即MC II、III度）有很大可能（約70％）累及全結腸。

表5 不同程度結腸黑變病檢出結腸息肉的比較表［例（％）］

表6 不同病變部位結腸黑變病檢出結腸息肉的比較表（例，％）

本研究結果顯示MC結腸息肉檢出率高達40.8％，與國內王雪梅等［14］的研究結果40.95％相近，遠高于非黑變病對照組。而且MC在不常檢出息肉的橫結腸、降結腸、盲腸等處亦有明顯升高的息肉檢出率。不能確定與MC本身對結腸粘膜的刺激或是在棕色、黑色粘膜背景下更易發現息肉有關。表4的結果同時顯示，與非黑變病比較，MC對結腸息肉的病理類型無影響，黑變病伴發的息肉里腺瘤的比例并沒有增加。將黑變病按照病變程度分組后，再次分析也顯示黑變病的程度對息肉病理類型無影響，MC III度并不會增加腺瘤性息肉的比例。表6結果還顯示，MC的病變部位對結腸息肉的檢出及病理類型也無影響，全結腸型MC并不會增加息肉的檢測率及腺瘤性息肉的比例。Nusko G等［15］的研究發現MC明顯增加結腸腺瘤檢出率，但MC組腺瘤的直徑明顯較非MC組的小，且兩組絨毛狀腺瘤的比例及不典型增生的程度并無差異，因此他們認為MC結腸息肉檢出率高的原因更可能是因為在MC的背景下更容易發現更小的息肉，從而提高了結腸息肉的檢出率。目前還沒有直接證據顯示MC與結腸癌發病相關，但有作者觀察到MC結腸癌發病率高于同期非MC患者［16］。Wang等［17］的研究也觀察到相比正常結腸粘膜，MC患者和結腸癌患者腸粘膜sonic hedgehog （shh），protein patched homolog （Ptch1）兩種蛋白均有升高。本文作者結合本研究結果，亦認為MC患者年齡偏大、MC背景下更易發現結腸息肉可能是MC患者較同期非MC結腸息肉檢出率高的因素，但不排除MC對結腸粘膜的慢性不良刺激亦是結腸腺瘤發病率增高的原因。MC更應該被認為是一種結果，即便秘、濫用蒽醌類瀉藥、結腸慢性炎癥、化療藥物等對結腸粘膜的慢性損傷引起的結腸粘膜細胞退行性變或凋亡，從而表現為結腸粘膜細胞內色素沉著。MC應該被認為是結腸粘膜的一種病理狀態，需加強對MC的監測的和治療，以防止結腸癌的發生。

總之，本研究通過比較MC和非MC結腸息肉檢出率、病理類型等的差異，分析了MC及MC程度、病變部位對結腸息肉的影響，結果顯示MC組結腸息肉發生率明顯增高。MC的病變程度及分布范圍對息肉檢出率、病理類型無明顯影響。當然本研究MC組病例數僅為98例，未來有待更大宗病例研究以進一步明確MC對結腸息肉的影響。對于內鏡發現MC的患者，建議排查及終止可能的發病原因，同時加強內鏡監測，以預防結直腸癌的發生。

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（本文編輯：楊明）

劉中輝， 吳曉濱， 陳泓磊， 等. 結腸黑變病對結直腸息肉的影響［J/CD］. 中華結直腸疾病電子雜志， 2016， 5（3）： 249-253.

The association between melanosis coli and colorectal polyps

Liu Zhonghui1， Wu Xiaobin2， ChenHonglei3， Cui Shengjin4， Fan Jingwen1. 1Division of Gastrointestinal Surgery， the University of Hong Kong-Shenzhen Hospital， Shenzhen 518000，China；2Department of Gastrointestinal Surgery， the Sixth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 528400， China；3Gastrointestinal Endoscopy Center，the Sixth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 528400， China；4Department of Clinical Laboratory， the University of Hong Kong-Shenzhen Hospital， Shenzhen， China
Corresponding author: Fan Jingwen， Email: drjoefan@hku.hk

【Abstract】Objective The association between melanosis coli and pre-cancerous colorectal neoplasm is not proven yet. This study aim at investigate the clinical significance of melanosis coli （MC）on incidence and pathology of colorectal neoplasm. Methods This is a retrospectively review of patients diagnosed with melanosis coli by colonoscopy at the University of Hong Kong-Shenzhen Hospital. Patient demographics， incidence and pathology of colorectal neoplasm were compared with controlled group by case controlled matching algorithm. Results From August 2012 to December 2015， a total of 98 patients diagnosed with melanosis coli by endoscopic examinations were included in our study. 252 cases diagnosed without melanosis coli at the same period of time were selected as control group by case controlled matching. Moderate or severe melanosis coli are more frequently involved whole colon than mild lesion （P=0.01）. 40.8 ％ patients of MC group suffering from colorectal neoplasm， while it was 23.0％ in control group （P=0.001）. And more polyps were found over transverse colon， descending colon， and cecum in MC group than in the control group （P＜0.05）. Of all polyps， percentage of adenomas were 80％ and 67.9％ in MC group and control group respectively （P=0.117）. No significant difference was demonstrated in the incidence and pathology of colorectal polyps between different disease degrees of melanosis coli， as well as betweendifferent disease distribution of melanosis coli （P＞0.05）. Conclusions Patients with melanosis coli having a higher incidence of colonic polyps， therefore more frequent surveillance colonoscopy can potentially decrease the incidence of colorectal cancer in this group of patients. Whereas disease severity and distribution of melanosis coli have no significant impact on incidence and pathology of colonic polyps.

【Key words】Colon； Polyps； Adenoma； Melanosis coli

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.03.011

基金項目：國家青年科學基金資助項目（No.81100325）

作者單位：518000 深圳，香港大學深圳醫院胃腸外科1；528400 中山大學附屬第六醫院胃腸外科2；528400 中山大學附屬第六醫院消化內鏡中心3；518000 深圳，香港大學深圳醫院檢驗科4

通訊作者：樊敬文，Email：drjoefan@hku.hk

收稿日期：（2016-04-13）