腹腔鏡尾側入路右半結腸癌根治性切除的安全性、可行性及臨床應用價值

鄒瞭南 李洪明 萬進

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腹腔鏡尾側入路右半結腸癌根治性切除的安全性、可行性及臨床應用價值

鄒瞭南 李洪明 萬進

【摘要】目的 探討尾側入路法腹腔鏡右半結腸癌根治性切除術的安全性、可行性及臨床應用價值。方法 回顧性分析2014年1月至2015年12月廣東省中醫院胃腸外科右半結腸癌病例90例，接受尾側入路法腹腔鏡右半結腸癌根治性切除術。結果 90例患者均完成手術，無死亡。手術總體并發癥11.1％，其中1例（1.1％）患者因術中助手暴力撕裂回結腸靜脈匯入SMV處出血，經開腹小切口修補血管后繼續在腹腔鏡下成功完成手術。術后并發癥發生率為10％，其中包括3例（3.3％）肺部感染、2例（2.2％）泌尿系感染、1例（1.1％）切口感染、2例（2.2％）炎性腸梗阻和1例（1.1％）淋巴瘺，均經保守治療后痊愈出院。手術時間為146.8±30.5 min，術中失血量為68.4±37.9 ml，首次排氣時間為49.7±21.5 h，恢復流質飲食時間為58.1±13.2 h，術后住院時間為7.8±3.2 d，平均淋巴結清掃數目為29.8±9.9枚，其中淋巴結陽性數目為4.1±2.1枚。結論 尾側入路法腹腔鏡右半結腸癌根治性切除術是安全、可行的，符合腫瘤學根治原則，在縮短外科醫生腹腔鏡右半結腸切除術的學習曲線和保障手術安全方面會提供有益的幫助。

【關鍵詞】結直腸腫瘤； 腹腔鏡檢查； 尾側入路； 治療應用

自首次報道腹腔鏡結直腸癌切除術至今已有20余年［1］，眾多隨機對照研究不但證實了腹腔鏡手術具有創傷小、恢復快、美容效果好等短期臨床療效，同時還證實腹腔鏡結直腸癌切除患者在長期生存率、無瘤生存率等長期療效方面不低于開腹手術［2-8］。

對于可切除的右半結腸癌手術入路方法尚未有權威定論。目前腹腔鏡右半結癌根治術手術入路主要有外側入路法與中間入路法。外側入路（lateral to medial approach）［3］是右半結腸切除術的傳統入路，該法首先切開盲腸側韌帶進入右結腸后間隙，由外側向內側完全游離右半結腸，然后再處理中央血管。此法由易而難，不易損傷血管，安全操控性好，但因有直接接觸腫瘤的嫌疑而被認為不符合腫瘤根治的原則。中間入路法（medial to lateral approach）［3］是近年來國內外學者采用較多的入路方法，此法以腸系膜上靜（動）脈（SMV/SMA）為航標，逐步處理右半側血管，再顯露并拓展Toldt間隙，由中央向外側完全游離并切除右半結腸。中間入路目前被認為最符合腫瘤根治的原則，但它手術難度大、風險高、術中易出血，對術者技術要求高。

因此，希望能找到簡單的、易于學習掌握、安全可行的又符合腫瘤根治性原則的入路方法，以利于初學者掌握，縮短學習曲線，降低手術難度，且更安全、更快地完成手術。基于我們既往大量的腹腔鏡結腸癌手術的臨床實踐及對手術解剖的理解，我們發現小腸系膜與右半結腸系膜是一個以腸系膜上靜（動）脈（SMV/SMA）為中心連續旋轉的整體，系膜根部由左上向右下方附著于后腹壁，系膜后方是一層天然的、無血管的Toldt′s融合筋膜，SMV/SMA在結腸系膜后方極易顯露。以SMV/SMA為中心，右半結腸系膜根部為切入點，進入融合筋膜間隙由尾側向頭側先解剖腸系膜上血管的后方，再由尾側向頭側解剖它的前方，從而達到游離與根治右半結腸腫瘤的入路方法即為尾側入路法。因此，本研究回顧性分析2014年1月至2015年12月廣東省中醫院胃腸外科實施的90例尾側入路法腹腔鏡右半結腸癌根治性切除術，探討這一新型手術入路的安全性、可行性及臨床應用價值。

資料與方法

一、一般資料

收集2014年1月至2015年12月廣東省中醫院胃腸外科實施尾側入路法腹腔鏡右半結腸癌根治性切除術病例90例，其中男48例，女42例，平均年齡為63.4±15.3歲，體重指數平均為21.8±6.2 kg/m2，10例患者有既往腹部手術史，包括開腹闌尾切除術、腹股溝疝修補術及婦科子宮切除術史。術前麻醉ASA評分為I～III。所有患者術前經腸鏡病理診斷為結腸腺癌，其中盲腸癌17例，升結腸癌49例，結腸肝曲癌24例，術前輔助檢查未見遠處轉移。見表1。

表1 基線資料表

二、方法

圍手術期準備及具體手術步驟，請參考相關文獻［9］，具體來說，手術分為三步法。

（一）腸系膜上靜（動）脈后方、胰頭十二指腸前方的游離（由尾側向頭側）

暴露小腸系膜根與后腹膜愈著形成的“黃白交界線”（見圖1），切開腹膜，進入Toldt′s間隙（右結腸后間隙），充分暴露胰頭、十二指腸、SMV/SMA及其右則部分屬支的后方，并清掃相應淋巴結，顯露范圍右側至生殖血管，左側至SMV/SMA左側，上側至十二指腸球部。如圖1。

（二）腸系膜上靜（動）脈及其右側屬支的解剖與相應淋巴結的清掃（由尾側向頭側）

以SMV/SMA在腹膜后的體表投影為航標，于回結腸血管遠心側解剖SMV/SMA，與之前游離的右結腸后間隙貫通。由尾側向頭側沿SMV/SMA解剖回結腸血管、右結腸血管、中結腸血管及胃結腸共同干，并清掃相應的淋巴結，如NO.203 LN.、NO.213 LN.及NO.223 LN.。如圖2。

（三）橫結腸上區及右結腸外側區的游離

與目前中間入路法一致。

三、統計學分析

本研究僅涉及統計描述，計數資料用均數±標準差表示，計量資料用率表示，應用SPSS 17.0軟件包進行統計分析。

注：a圖為小腸系膜根部與后腹膜的“黃白”交界線；b圖為打開“黃白”交界線，進入并拓展Toldt′s間隙；c圖為分離腸系膜上靜脈（SMV）后方Toldt′s間隙，顯露胰頭（pancreas）、十二指腸（duodenum）；d圖為從十二指腸胰頭（pancreas）前方、腸系膜上靜脈（SMV）后方顯露SMV的屬支右結腸靜脈（RCV）、胰十二指腸上前靜脈（ASPDV）圖1 腸系膜上靜（動）脈后方、胰頭十二指腸前方的游離

結 果

本研究中90例患者均順利完成手術，無術中、術后死亡。手術總體并發癥11.1％，其中1例（1.1％）患者因術中助手暴力撕裂回結腸靜脈匯入SMV處出血，經開腹小切口修補血管后繼續在腹腔鏡下成功完成手術，術中出血量約400 ml。術后并發癥發生率為10％，其中包括3例（3.3％）肺部感染、2例（2.2％）泌尿系感染、1例（1.1％）切口感染、2例（2.2％）炎性腸梗阻和1例（1.1％）淋巴瘺，均經保守治療后痊愈出院。手術時間為146.8±30.5 min，術中失血量為68.4±37.9 ml，首次排氣時間為49.7±21.5 h，恢復流質飲食時間為58.1±13.2 h，術后住院時間為7.8±3.2 d。術后病理結果顯示，腫瘤直徑為4.2±2.8 cm，平均淋巴結清掃數目為29.8±9.9枚，其中淋巴結陽性數目為4.1±2.1枚，腫瘤分期：I期8例（8.9％），IIA期14例（15.6％），IIB期22例（24.4％），IIC期2例（2.2％），IIIA期17例（18.9％），IIIB期15例（16.7％），IIIC期12例（13.3％）。見表2。

圖2 腸系膜上靜（動）脈及其右側屬支的解剖與相應淋巴結的清掃。a圖為切開后腹膜，由尾則向頭側解剖腸系膜上靜脈（SMV）；b圖為與后方Toldt′s間隙相貫通，沿腸系膜上靜脈（SMV）右側清掃回結腸動靜脈（ICV/ICA）根部淋巴結；c圖為徹底清掃腸系膜上靜脈（SMV）右側及后方淋巴脂肪結締組織；d圖為系膜完整的升結腸癌手術標本

討 論

腹腔鏡右半結腸切除術相對于開腹手術而言具有出血少、疼痛輕、胃腸功能恢復快、住院時間短、美容效果好等優點［5，8，10-11］。同時其遠期療效也不差于開腹手術［2，4，7，11］。相對于左半結腸和直乙結腸手術，右半結腸手術中遇到的解剖層面往往更為復雜，涉及臟器更多，處理的血管更多，血管的解剖變異亦更多，在手術操作中常常會遇到各種變數，因此學習曲線較長。手術的關鍵點之一在于如何能夠更快速、更準確的進入Toldt′s間隙，若不能準確進入間隙，輕則損傷系膜間血管導致出血，重則會損傷輸尿管、十二指腸胰頭等臟器，甚至損傷SMV主干導致術中轉開腹止血。手術的關鍵點之二在于進入Toldt′s間隙后，如何更快、更清晰地解剖SMV/SMA及其右側屬支，尤其是胃結腸共同干，此處血管解剖變異復雜，極易大出血，出血后止血困難［12-14］。因此，學者們都在探索更好的手術入路，以期能更好的解決這些問題。

胚胎學研究表明，原始結腸系膜經過順時針旋轉，末段回腸、右半結腸腸管外周固定于以盲腸外側壁為端點的結腸外側腹膜返折-黃白交界線、膈結腸韌帶、胃結腸韌帶［15］，其系膜后面與后腹壁相融合。兩者之間原有的腹膜形成雙層折疊，并在生長發育的過程中逐漸演化成疏松結締組織，聯系并隔離于結腸系膜和腎前筋膜之間，形成所謂的“融合筋膜”［16］，其前側界為結腸系膜，后界為腎前筋膜，外側界為結腸系膜脂肪與側腹膜系膜相互融合形成的“黃白交界線”［17］，內側界為SMV主干后方，上側界結腸肝曲、十二指腸球部、胰頭。這一間隙是人類胚胎發育過程為結腸外科提供天然的外科平面。結腸系膜后方的分離操作，實際上就是在Toldt′s融合筋膜間隙進行的。這一潛在間隙內無重要血管通過，只需輕柔分離就能將胰頭、十二指腸、SMV/SMA后方及其各屬支輕易顯露，既保留了結腸系膜和后方的腎前筋膜的完整性，維護腫瘤學安全，又能做到基本不出血的操作，符合微創原則。

表2 術中及術后結果總結表

從右半結腸癌根治手術入路的起源來說，中間入路法起源于乙狀結腸癌根治術［18-19］，它的基本思想是以乙狀結腸系膜與后腹膜中間交界線（黃白交界線）為起點，切開腹膜，沿此線進入并適當拓展Toldt′s間隙，高位結扎根部血管，清掃相應淋巴結，從而游離所要切除的腸管、系膜及淋巴結締組織。從這個意義上講，尾側入路法更符合中間入路法的思想，因為兩者均是以臟壁層筋膜的內側邊界的“黃白交界線”為入口，切開腹膜就可簡單直接地進入Toldt′s間隙，而不像目前的中間入路法那樣要首先刻意去尋找Toldt′s間隙。

本中心從2011年起開展腹腔鏡結直腸癌手術，至目前總例數已超過2000例。據我們初步經驗，尾側入路法腹腔鏡右半結腸根治術具有一定優勢：（1）由于只游離SMV/SMA后方所在的Toldt′s間隙，以SMV/SMA為中心，先后方再前方，由遠到近分離，血管優先，沿腫瘤由遠而近進行游離，同樣符合“No touch technique”腫瘤外科學原則；（2）由于尾側入路更容易進入正確的解剖層次Toldt′s間隙，以SMV/SMA為中心，采用雙面夾擊相互貫通的解剖方法，右結腸系膜的完整性保存更好，這也許更符合CME原則。而不會出現像部分初學者那樣為了進入Toldt′s間隙，緊貼回結腸管進行分離將NO.203 LN.大部分脂肪淋巴組織殘留于SMV遠心端；（3）由于SMV的解剖并不是一成不變的，它分為單支型，二支型及多支型［20-21］，加之其屬支的解剖變異，此處血管的解剖就更加復雜困難，而SMV及其屬支在后方極易顯露。因此，SMV/SMA后方所在的Toldt′s間隙的優先游離，意義極大，在游離平面后方，保護了胰頭、十二指腸及輸尿管等重要臟器，在游離平面前方，預先明了SMV及其屬支解剖走行變異，降低了出血的風險，尤其是在處理胃結腸共同干時體現的最為明顯。因此，在我們采用尾側入路法的90例患者中，只有1例病例因助手不慎暴力撕裂而致出血，但平均出血量（68.4±37.9 ml）也低于目前水平；（4）該入路由于一開始能較容易的進入正確的、天然無血管的解剖層次（哪怕是對于初學者），手術較為流暢，可縮短手術時間，且手術觀賞性較強。

當然，本研究也具有一定的局限性，由于這是單中心的臨床研究，缺乏與傳統入路法腹腔鏡右半結腸手術的數據對比，也缺乏長期隨訪的腫瘤學療效，目前我們正在進行這方面數據的整理。就操作經驗來說，尾側入路法腹腔鏡右半結腸根治術操作較為簡單，初步結果顯示是安全、可行的，有一定的臨床實用價值，也符合外科腫瘤學原則，在縮短外科醫生腹腔鏡右半結腸切除術的學習曲線和保障手術安全方面會提供有益的幫助。

參 考 文 獻

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（本文編輯：楊明）

鄒瞭南， 李洪明， 萬進. 腹腔鏡尾側入路右半結腸癌根治性切除的安全性、可行性及臨床應用價值［J/CD］. 中華結直腸疾病電子雜志， 2016， 5（3）： 238-243.

The safety， feasibility and clinical application of laparoscopic radical right hemicolectomy using a caudal-to-cranial approach

Zou Liaonan， Li Hongming， Wan Jin. Department of Gastrointestinal Surgery，Guangdong Province Hospital of Chinese Medicine， the Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou 510512， China
Corresponding author： Zou Liaonan， Email： liaonnn@aliyun.com

【Abstract】Objective To investigate the safety， feasibility and efficacy of laparoscopic radical right hemicolectomy using a caudal-to-cranial approach. Methods From January 2014 to December 2015，90 cases with curable right-side colon cancer underwent laparoscopic radical right hemicolectomy using a caudal-to-cranial approach. The general clinical characteristics， intraoperative and postoperative outcomes were analyzed retrospectively. Results All 90 cases underwent laparoscopic surgery successfully. The overall complication rate was 11.1％. One patient （1.1％） had intraoperative ileocolic artery bleeding due to violent retraction and was then successfully managed through a small incision. The total postoperative complication rate was 11.1％， three cases （3.3％） with pulmonary infection， two （2.2％） urinary system infection， one （1.1％） wound infection， two （2.2％） inflammatory bowel obstruction and one （1.1％） lymph fistula， all treated conservatively with no reoperation. The mean blood loss was 68.4±37.9 ml， mean operative time 146.8±30.5 min ， time of first flatus 49.7±21.5 hours ， liquid diet 58.1±13.2 hours. The postoperative hospital stay was 7.8±3.2 day. The mean number of lymph nodes harvested was 29.8±9.9，and the mean positive lymph nodes was 4.1±2.1. Conclusions The caudal-to-cranial approach is safe and feasible for laparoscopic radical right hemicolectomy； it meets the principle of surgical oncology and may be helpful to shorten the learning curve of laparoscopic right hemicolectomy.

【Key words】Colorectal neoplasms； Laparoscopy； Caudal-to-cranial approach； Therapeutic uses

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.03.009

基金項目：廣東省省級科技計劃項目（No.2015A030401082）；廣東省科技廳自籌經費項目粵科規財字（2015）110號

作者單位：510512 廣東省中醫院 廣州中醫藥大學第二附屬醫院胃腸外科

通訊作者：鄒瞭南，Email：liaonnn@aliyun.com

收稿日期：（2016-03-21）