腹腔鏡次全結腸切除聯合多種術式治療女性混合型便秘近遠期療效觀察

劉雁軍張元川李世紅羅丹侯康李云濤劉展任海亮龍飛武

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腹腔鏡次全結腸切除聯合多種術式治療女性混合型便秘近遠期療效觀察

劉雁軍1，2張元川1，2李世紅1，2羅丹1，2侯康1，2李云濤1，2劉展1，2任海亮1，2龍飛武1，2

【摘要】目的 探討次全結腸切除聯合改良Duhamel術、直腸前壁懸吊術和子宮圓韌帶短縮術在改善混合型便秘的出口梗阻病理因素方面的臨床應用價值。方法 回顧性收集了2011年2月至2013年2月在我院接受腹腔鏡次全結腸切除聯合改良Duhamel術、直腸前壁懸吊術和子宮圓韌帶短縮術的15例女性患者的臨床資料。術后對Hallbook肛門功能量表、Bristol大便形態評分、GIQLI胃腸生活質量評分、Wexner評分、排便滿意度隨訪2年。結果 術后隨訪滿2年達100％。15例平均年齡（44.1±13.2）歲，平均病程（15.7±9.9）年，均為經產婦，在慢傳輸基礎上同時合并1種或多種出口梗阻病理因素。其中，8/15同時合并直腸前突（輕-中度）、直腸粘膜脫垂/套疊、子宮后倒和會陰下降。術后1月、3月、6月、1年和2年，排便次數分別為：（7.40±1.33）次/d、（5.43±1.28）次/d、（3.97±2.03）次/d、（3.33±1.56）次/d和（2.27±1.21）次/d，均有穩定減少，差異有統計學意義（P＜0.05）。與術前相比，術后6個月及以后各階段控便時間＞30 min與分辨肛門排氣排便，P＞0.05；各階段排便時間＜15 min，P＜0.05。術后1個月Wexner評分明顯低于術前，P＜0.001，差異有統計學意義，并隨時間延長而逐漸降低。患者術后2年滿意度、GIQLI胃腸生活質量評分、Bristol大便形態評分、和Wexner評分分別為93.33％、92.73±13.82、4.60±0.91和7.67±3.21。結論

腹腔鏡次全結腸切除聯合改良Duhamel術、直腸前壁懸吊術和子宮圓韌帶短縮術能夠有效改善混合型便秘的出口梗阻病理因素，具有較好的近遠期肛門自制功能、排便功能和排便滿意度。

【關鍵詞】便秘； 外科手術； 改良Duhamel術； 直腸前壁懸吊術； 子宮圓韌帶短縮術

慢傳輸型便秘（slow transmit constipation，STC）合并不同程度直腸前突、直腸粘膜脫垂/套疊、子宮后倒和會陰下降是女性頑固性便秘最常見混合類型［1-3］。次全結腸切除與改良Duhamel術能治愈慢傳輸便秘，同時也糾正出口梗阻型便秘（obstructive outlet constipation， OOC）的部分病理因素，因而成為近年來肛腸外科醫生研究的熱點［4-5］。然而導致出口梗阻的病理因素復雜，往往是多因素作用的結果，單純改良Duhamel術并不能矯正所有排便功能紊亂。本文報道了15例腹腔鏡次全結腸切除聯合改良Duhamel術、直腸前壁懸吊術和子宮圓韌帶短縮術2年隨訪數據，并探討了在進一步改善出口梗阻方面的臨床應用價值。目前尚無相關文獻報道。

資料與方法

一、一般資料

2011年2月3日至2013年2月10日在我院接受腹腔鏡次全結腸切除聯合改良Duhamel術、直腸前壁懸吊術和子宮圓韌帶短縮術的15例女性患者。術前行慢傳輸試驗、排糞功能造影、直腸測壓、鋇灌腸和盆腔彩超檢查，均診斷混合型便秘。所有患者均復合羅馬III功能性便秘診斷標準，入院前6月每周完全自發排便≤2次。會陰下降診斷標準：排糞造影，有力排便肛上距≥36 mm［6］。排除標準：單純慢傳輸型便秘、單純出口梗阻型便秘和男性患者。

二、研究方法

（一）手術方法

患者全麻后取截石位，兩腿盡量放低。取臍下10 mm戳孔作為觀察孔，并建立氣腹，以臍為中心，分別于右上腹（5 mm）、右下腹（12 mm）、左上腹（12 mm），左下腹（5 mm）戳孔作為操作孔。首先，術者站在患者右側，助手站在左側，于解剖間隙內，順序游離直腸后壁達盆底，游離乙狀結腸和降結腸及系膜，離斷腸系膜下動靜脈，旋起大網膜，自胰尾前下方游離結腸脾區。然后更換站位，術者站在患者左側，助手在右側，沿胰腺體、胰頸前方游離橫結腸及系膜，離斷結腸中血管和右結腸靜脈或副右結腸靜脈；于橫結腸系膜和胃背系膜間隙游離結腸肝區，沿右結腸旁溝入路游離升結腸及系膜；自內側入路切穿升結腸系膜，沿邊緣動脈弓內側，勿傷邊緣動脈弓，離斷右結腸動脈和靜脈；掀起回盲部與末端回腸，于解剖間隙自下而上右半結腸，注意保護回結腸動靜脈和升結腸邊緣動脈弓。再然后取臍上正中切口長約5 cm，將右半結腸提出腹外，離斷升結腸，保留升結腸近側8～12 cm，斷端置入管型吻合器抵釘座，將腸管放回腹腔，切口暫時封閉，重新建立氣腹。直腸上段捆扎索帶提起直腸，游離直腸后壁預吻合部脂肪系膜組織，縱型長約10 cm；經肛置入彎把管型吻合器，于齒狀線上1.5 cm處直腸后壁穿出與抵釘座對合完成升結腸直腸端側吻合；經肛置入腹腔鏡60 mm直線型切割閉合器前臂和后臂，夾閉直腸后壁與升結腸對系膜緣至腹膜反折平面，完成側側吻合；距側側吻合口頂端1 cm處用直線型切割閉合器離斷直腸上段，完成次全結腸切除改良Duhamel術。最后沿直腸子宮陷窩底部切開腹膜，游離直腸陰道膈深約5 cm，將直腸前壁提起拉直縫合固定于子宮頸上方，抬高直腸陰道陷窩，常規行雙側子宮圓韌帶短縮術，進一步提升會陰體。

（二）問卷調查

分別于術后1、3、6、12、24月進行門診問診，或信件調查。問卷內容項目包括兩個部分。第一部分Hallbook肛門功能量表［7］包括：排便次數（一周平均每日次數）、控便時間（＞30分為陽性），排便時間（＞15分為陽性），1小時內是否重復排便，分辨肛門排氣排便能力，排便不盡感覺，排便是否影響生活，以及滿意度。第二部分包括：Bristol大便形態評分（1～7分，分值越低大便形態越干結）［8］，GIQLI胃腸生活質量評分（分值范圍0～144，分值越高，胃腸生活質量越好）［9］，Wexner評分（總分30分，分值越高，便秘情況越嚴重）［10］。

三、統計學分析

應用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，分別對比患者術前與術后1月，術后3月與6月，術后12月與24月各項指標。兩組間計量資料以均數±標準差表示，進行t檢驗；計數資料用率進行表示，采用卡方檢驗。P＜0.05差異有統計學意義。

結 果

一、基本資料

15例均為女性，平均年齡（44.1±13.2）歲（31.0～59.0歲），平均病程（15.7±9.9）年（6.0～33.0年），均為經產婦，體質指數（BMI）：（19.9±3.9）kg/ m2（16.2～25.4kg/m2）。其中，8/15同時合并直腸前突（輕～中度）、直腸粘膜脫垂/套疊、子宮后倒和會陰下降，具體混合類型如表1。本組病例無吻合口瘺、出血、腸梗阻發生。1例術后10天發生腹腔積液感染，在CT引導下行腹腔穿刺置管引流術后治愈。

表1 15例慢傳輸型便秘合并不同出口梗阻病理因素類型表

二、術前術后排便次數

15人術前每天平均排便次數（0.22±0.08/天），術后排便次數趨勢圖如圖1。術后排便次數總體趨勢圖如圖2所示。術后隨訪數據如表2，術后均得到有效改善（P＜0.001）。術后3月、6月、1年、2年，排便均有穩定減少，術后2年2.27±1.21/天。

圖1 15例患者術后排便次數趨勢圖

圖2 15例患者術后排便次數總體趨勢圖

三、15例患者術前術后問卷調查結果見表3。術后6月肛門分辨排氣排便功能達到100％，但仍有部分患者有排便不盡感，而影響滿意度（73.33％）和控便能力（控便＜30分，26.67％）。

表2 術前術后每天平均排便次數表

討 論

文獻報道，目前國內接受外科治療的便秘病人中混合型便秘發生率為56.3％～90.2％［4，11］。應用次全結腸切除與改良Duhamel術治療頑固性便秘同時能消除結腸慢傳輸和改善出口梗阻，近遠期療效較好，因而報道越來越多。姜軍等將該術式命名為金陵術，報道了1100例術后6月排便滿意度達92.70％［12］。次全結腸切除聯合改良Duhamel術能改善出口梗阻的主要機理在于：1.升結腸直腸后壁側側吻合，使直腸黏膜拉直和固定，改善了直腸粘膜脫垂和套疊；2.切斷了部分肛門內括約肌，減輕了肛門內括約肌痙攣；3.直腸低位吻合消除了消除了恥骨直腸肌對排便的影響。然而單純改良Duhamel術難以提升會陰、糾正子宮后倒、直腸前突，從解剖學上消除形態紊亂。本組資料10/15例合并子宮后倒，8/15例合并會陰下降，11/15例合并直腸輕-中度前突。已有文獻報道了子宮后倒、會陰下降、直腸前突分別導致排便功能障礙的機理，在這里不作贅述。筆者強調的是慢傳輸型便秘與出口梗阻互為因果，同時出口梗阻的多個病理因素也不是孤立的，且相互促進。陳仲垣等［13］報道了100例排糞造影的患者，會陰下降達46％，主要為經產女性；46例會陰下降中，獨立存在的會陰下降僅占13.04％。徐速等［14］報道了13例行動態磁共振排糞造影的出口梗阻便秘患者，會陰下降10例，同時也合并了其它病理因素。長期便秘和懷孕生產導致腹壓升高可能是導致出口梗阻的始動因素。文獻報道混合便秘多為女性患者，大多數都生產過一胎，或多胎［15］。長期便秘或多次懷孕生產腹壓升高，進而會陰下降，支配盆底肌的神經被動拉長，反復地腹壓增加可加重神經損害，致使盆底肌收縮無力，直腸陰道膈退行性變，直腸前突加重；同時維持子宮位置的韌帶也被動拉長，子宮后倒，進一步加重排便障礙。因而筆者認為在治療慢傳輸的同時，需盡可能的消除出口梗阻的多種病理因素。將直腸前壁提起拉直縫合固定于子宮頸上方，目的是提升直腸前壁，改善了直腸前凸的程度；行雙側子宮圓韌帶短縮術，目的是矯正子宮后倒，進一步提升直腸和會陰體。本組病例術后1月與術前排便時間比較，術后排便功能障礙癥狀得到改善，差異有統計學意義。術中雖然離斷了肛尾韌帶，游離了直腸陰道膈，但并沒有影響控便功能。術后6月開始各階段控便時間＞30 min，1小時內重復排便頻次和分辨肛門排氣排便能力，術前與術后1月比較，差異沒有統計學意義。另一方面，本組資料顯示，術后患者6月內大多患者控便能力較術前差，并都有排便不盡感，術后1年后都完全改善，這可能與吻合釘的逐漸適應有關。

表3 15例患者問卷調查結果表

在改良Duhamel術基礎上，再聯合直腸前壁懸吊術和子宮圓韌帶短縮術，手術操作簡單，并不增加手術并發癥，有效的改善患者術后排便功能、大便性狀、生活質量，以及提高排便滿意度［16］。本組病例盡管術后1個月排便次數較多（7.40±1.33/天），但術后3月、6月、12月均有持續減少，24月達到理想水平（2.27±1.21/天），P＜0.05，差異有統計學意義。排便次數總體趨勢圖如圖2所示。術后各個階段本組患者沒有出現失禁情況，也無便秘復發。術后1個月Wexner評分明顯低于術前，P＜0.001，差異有統計學意義，并隨時間延長而逐漸降低。患者術后2年滿意度93.33％仍較高，生活質量評分也較高（92.73±13.82），Bristol大便形態評分也趨于理想狀態（4.60±0.91）。因此，在頑固性便秘手術時，外科醫師不應只關注結直腸的病理因素，同時也應重視對直腸外病理因素的矯正。

綜上，腹腔鏡次全結腸切除聯合改良Duhamel術、直腸前壁懸吊術和子宮圓韌帶短縮術能夠改善混合型便秘的出口梗阻病理因素，具有較好的近遠期肛門自制功能、排便功能和排便滿意度，進一步研究結果尚需大樣本病例研究和前瞻性對照研究。

參 考 文 獻

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（本文編輯：楊明）

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The long and short term outcome of laparoscopic subtotal colon resection combined manifold surgical methods for female with mixed constipation

Liu Yanjun1，2， Zhang Yuanchuan1，2， Li Shihong1，2， LuoDan1，2， Hou Ka ng1，2， Li Yuntao1，2， Liu Zhan1，2， Ren Hailiang1，2， Long Feiwu1，2. 1Department of Gastrointestinal Surgery， The Third People’s Hospital of Chengdu；2Department of Gastrointestinal Surgery， The Affiliated Hospital of Southwest Jiaotong University， Chengdu 610000， China
Corresponding author: Liu Yanjun， Email:drliuyanjun@163.com

【Abstract】Objective To determine the clinical value of the subtotal colectomy combined with modified Duhamel procedure， anterior rectal suspension and uterine suspension surgery on outlet obstruction for patients with mixed constipation. Methods From February 2011 to February 2013，15 female patients underwent laparoscopic procedure at our department. The clinical data and follow-up data were collected for 2 years postoperatively， including Hallbook bowel functional scale， Bristol stool scale，Wexner scale， gastrointestinal quality of life index， and patients’ satisfaction. Results The follow-up rate was 100％. The average age was 44.1±13.2 years， and the course of disease was 15.7±9.9 years. Fifteen patients were multipara，and slow transmit constipation was the main reason for constipation.Besides， one or more outlet obstructions were found in these patients. In this article， mild-to-moderate rectocele， rectal mucosal prolapse or fold， retroversion of uterus， descending perineum syndromes were found in 8/15 ofpatients synchronistically. All patients were followed at 1， 3， 6， 12 and 24 months postoperatively. The defecating frequency was 7.40±1.33/day， 5.43±1.28/day， 3.97±2.03/day， and 3.33±1.56/day respectively. It decreased steadily with significant differences （P＜0.05）. After Six months postoperatively， there was no significant differences in the ability to defer defecation for more than 30 minutes or feces/flatus differentiation comparing with that in pre-operation （P＞0.05）. The time of evacuate bowel was less than 15 minutes postoperatively （P＜0.05）. Wexner scale score was significantly lower than that in pre-operation （P＜0.001）， and decreased gradually with time. The patients′ satisfaction， gastrointestinal quality of life index，Bristol stool scale， and Wexner score in the second year were 93.33％， 92.73±13.82， 4.60±0.91 and 7.67±3.21 respectively. Conclusions The subtotal colectomy combined with modified Duhamel procedure， anterior rectal suspension and uterine suspension surgery can improve the outlet obstruction for the mixed constipation. It has better short-term and long-term outcomes in self-control of anus， defecation function and satisfaction.

【Key words】Constipation； Surgical procedures， operative； Modified Duhamel procedure； Anterior rectal suspension；Uterine suspension

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.03.008

作者單位：610000 成都市第三人民醫院1；西南交通大學附屬醫院胃腸外科2

通訊作者：劉雁軍，Email：drliuyanjun@163.com

收稿日期：（2016-04-01）