顯微鏡與腹腔鏡下精索靜脈結扎術治療精索靜脈曲張的效果比較

徐淳 王海峰

[摘要] 目的 比較顯微鏡與腹腔鏡精索靜脈結扎術治療精索靜脈曲張的效果。 方法 選取2014年1月～2015年2月在本科就診的80例精索靜脈曲張患者作為研究對象，隨機分為腹腔鏡組和顯微鏡組，各40例。比較手術前后的精液質量、手術時間、住院時間、胃腸功能恢復時間、配偶妊娠率、術后并發癥發生率及復發率。 結果 兩組術后的精子存活率、精子濃度和（a+b）級精子百分率顯著高于術前，差異有統計學意義（P<0.05）。顯微鏡組的手術時間顯著長于腹腔鏡組，胃腸功能恢復時間顯著短于腹腔鏡組，差異有統計學意義（P<0.05）。顯微鏡組的陰囊水腫發生率、術后復發率顯著低于腹腔鏡組，配偶妊娠率顯著高于腹腔鏡組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 顯微鏡精索靜脈結扎術治療精索靜脈曲張效果顯著，創傷小、術后并發癥少、復發率低、恢復快，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 精索靜脈曲張；顯微鏡；腹腔鏡；精索靜脈結扎術

[中圖分類號] R691.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）03（a）-0071-04

[Abstract] Objective To explore the effect of spermatic vein ligation under microscope and laparoscope in the treatment of varicocele. Methods 80 patients with varicocele from January 2014 to February 2015 in our department were selected and randomly divided into the microscope group and the laparoscope group，40 cases in each group.The sperm quality，operation time，hospital stay，gastrointestinal function recovery time，rate of pregnancy in spouse，the incidence rate of postoperative complication and recurrence rate before and after surgery in the two groups was compared respectively. Results The survival rate of sperm，sperm concentration，percentage of sperm of grade （a+b） after surgery in the two groups was higher than that before surgery，with significant difference （P<0.05）.Operation time in the microscope group was longer than that in the laparoscope group，the time of gastrointestinal function recovery in the microscope group was shorter than that in the laparoscope group，with significant difference （P<0.05）.The incidence rate of edema of scrotum and recurrence rate in the microscope group was lower than that in the laparoscope group，the rate of pregnancy of spouse in the microscope group was higher than that in the laparoscope group，with significant difference （P<0.05）. Conclusion The effect of spermatic vein ligation under microscope in the treatment of varicocele is remarkable，the wound is small，the complication after operation is little，the recurrence rate is low，the recovery is quick，it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Varicocele；Microscope；Laparoscope；Spermatic vein ligation

精索靜脈曲張是指精索靜脈瓣膜功能受損或回流受阻導致蔓狀靜脈叢迂曲、擴張和伸長，進而導致睪丸生精功能障礙的一種疾病。本病多見于青壯年，青春期后發病率為15%～16%[1]。WHO公布的資料顯示，導致男性不育的首要病因即為精索靜脈曲張。相關文獻[2-4]報道，原發性不育患者發生率約為35%，繼發性不育患者發生率高達75%～81%。手術仍是治療本病的主要方法，目前，國內治療精索靜脈曲張的術式主要為傳統開放手術、腹腔鏡精索靜脈高位結扎術、顯微鏡精索靜脈結扎術和精索靜脈栓塞術。腹腔鏡和顯微鏡術式由于術后并發癥少、復發率低、創傷小、恢復快、技術成熟等優勢在基層醫院逐漸被開展[5-8]。本研究選取在本科就診的精索靜脈曲張患者作為研究對象，給予腹腔鏡經腹徑路與顯微鏡經腹股溝徑路精索靜脈結扎術治療，旨在探討兩種術式的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2015年2月在本科就診的80例精索靜脈曲張患者作為研究對象，隨機分為腹腔鏡組和顯微鏡組，各40例。腹腔鏡組中，年齡16～40歲，平均（28.74±5.38）歲；左側精索靜脈曲張34例，雙側精索靜脈曲張6例；因單純陰囊墜脹不適就診2例，陰囊墜脹不適伴精液異常14例，不育癥24例；其中臨床分級Ⅰ度曲張8例，Ⅱ度曲張24例，Ⅲ度曲張8例。顯微鏡組中，年齡16～39歲，平均（27.84±5.24）歲；左側精索靜脈曲張35例，雙側精索靜脈曲張5例；因單純陰囊墜脹不適就診1例，陰囊墜脹不適伴精液異常17例，不育癥22例；其中臨床分級Ⅰ度曲張6例，Ⅱ度曲張23例，Ⅲ度曲張11例。入選標準：①經體檢、瓦氏試驗和陰囊彩色多普勒超聲證實精索靜脈曲張（直徑>2.1 mm）并見反流；②伴發癥狀（會陰部或睪丸疼痛、墜脹等）較嚴重，疼痛數字評價量表（NRS）[9]評分≥3分，經3個月以上保守治療改善不明顯；③排除由髂靜脈阻塞或腹腔、腹膜后、盆腔腫瘤壓迫等疾病引起的繼發性精索靜脈曲張患者；④排除炎癥、腫瘤、特發性陰囊疼痛等其他原因引起的陰囊不適者；⑤排除嚴重器官功能障礙、不能耐受手術者。兩組的年齡、曲張靜脈發生側、就診原因、臨床分級及術前精液質量等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

腹腔鏡組采用腹腔鏡下經腹徑路精索靜脈曲張結扎術，術前患者排空尿液并留置尿管，采用氣管插管全身麻醉，取20°頭低足高仰臥位。先于臍下弧形切開約1 cm，穿入氣腹針行CO2氣腹，壓力保持12～14 mmHg，造成人工氣腹后拔出氣腹針，穿入10 mm套管，置入觀察鏡，直視下取臍與兩側髂前上棘連線中外1/3處分別置入5 mm和10 mm套管，以用于器械操作。沿側臍韌帶外側腹股溝管內環上方尋找精索血管束，在內環上方約1.5 cm處剪開側腹膜，游離整束精索血管，根據搏動、顏色、外形辨別分離睪丸動脈并予以保護，將曲張的精索靜脈用4-0絲線或鈦夾夾閉并切斷，盡量保留淋巴管。若雙側則同法處理對側，檢查無出血后撤離腹腔器械，側腹膜無需縫合，依次關閉切口。

顯微鏡組采用顯微鏡下經腹股溝徑路精索靜脈曲張結扎術，采用連續硬膜外麻醉，患者取仰臥位，先于腹股溝韌帶中點上方約兩橫指處，平行精索走向切開約2 cm，鈍性分離并用橡膠引流片牽引出精索，使用卡爾蔡司顯微鏡辨認提睪肌靜脈并結扎切斷。切開精索外筋膜，辨認保護輸精管。解剖精索血管束，可滴加1%利多卡因使動脈擴張，辨別保護睪丸動脈，保留所有的淋巴管，分別結扎曲張的精索靜脈并切斷。檢查無出血后逐層關閉切口，若雙側則同法處理對側。

1.3 觀察指標

觀察兩組的手術參數（手術時間、住院時間、胃腸功能恢復時間），術后1、3、6個月進行門診體格檢查和陰囊超聲隨訪，觀察術后并發癥（陰囊水腫、睪丸萎縮）和復發情況，術后3個月行精液分析，配偶妊娠率隨訪至2015年9月。

1.4 統計學處理

采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術前后精液質量的比較

兩組術后的精子存活率、精子濃度和（a+b）級精子百分率顯著高于術前，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組術后的精子存活率、精子濃度和（a+b）級精子百分率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2 兩組手術相關指標、術后并發癥發生率、復發率與配偶妊娠率的比較

兩組手術均順利，所有手術均在同一醫師指導下完成，傷口均為甲級愈合。顯微鏡組的手術時間顯著長于腹腔鏡組，胃腸功能恢復時間顯著短于腹腔鏡組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組的術后住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。顯微鏡組的陰囊水腫發生率、術后復發率顯著低于腹腔鏡組，配偶妊娠率顯著高于腹腔鏡組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。兩組均未出現睪丸萎縮。

3 討論

精索靜脈曲張引起男性不育的確切機制仍不完全清楚，可能與睪丸微循環障礙以及血管活性物質的毒性作用、氧自由基損傷、一氧化氮機制、缺氧等因素有關，這些因素均可損害睪丸支持細胞和間質細胞，從而導致精液質量下降[1，8，10]。Baazeem等[11]進行的一項薈萃分析發現，精索靜脈結扎術可顯著改善精液參數并提高配偶的妊娠率。國內外泌尿外科學會均推薦對合并精液質量異常和臨床型精索靜脈曲張不育癥的患者行精索靜脈結扎術[12-14]。本研究結果顯示，腹腔鏡組和顯微鏡組均能顯著改善精液參數，精子存活率、精子濃度和（a+b）級精子百分率均較術前有明顯提高，差異有統計學意義（P<0.05），這與相關報道[4-8]一致，提示精索靜脈結扎術能緩解精索靜脈血流淤滯引起的一系列對生精功能的損害，提高睪丸生育功能和妊娠率。

目前，精索靜脈曲張的治療方法種類繁多，各種外科干預方式的優劣、價值仍存在爭議，在美國泌尿外科協會和歐洲泌尿外科協會的相關指南上，無最佳的推薦手術方式，但隨著微創技術的成熟，顯微鏡和腹腔鏡手術因其創傷小、效果好、恢復快等優點逐漸替代傳統開放手術。相關文獻顯示，顯微鏡手術在預防術后并發癥、降低術后復發率、改善精液質量和快速恢復方面優于腹腔鏡手術；不少學者認為顯微鏡手術是治療精索靜脈曲張的“金標準”[4-5，15-16]。顯微鏡能通過高倍鏡使手術視野更清晰，在保證輸精管及其脈管系統完整性的同時，能夠盡量少結扎血管外組織，清楚識別睪丸動脈與曲張的精索靜脈，通過鏡下的細致分離，最大程度保留所有的淋巴管，減少術后陰囊水腫發生的概率。由于腹腔鏡高位結扎術容易漏扎精索內曲張的靜脈，一些小的靜脈隨時間的延長逐漸被擴張，這是導致術后復發的重要因素，而在顯微鏡下則同時分離結扎了精索內、外靜脈并切斷，大大減低了術后復發的風險[16-17]。另外，腹腔鏡手術中由于較高的CO2氣腹壓可使睪丸動脈痙攣，不易分辨與分離睪丸動脈、淋巴管與神經，容易造成誤扎。一些學者[4，18]認為，結扎睪丸動脈，不會減少睪丸血供，可以通過提睪肌動脈和輸精管動脈等側支循環代償，最終不會導致睪丸萎縮，但也有報道[19]顯示，損傷睪丸動脈后睪丸萎縮的發生率可達14%。筆者認為，結扎睪丸動脈后即使有可能不發生睪丸萎縮，但可直接或間接損傷生精細胞和間質細胞，導致生精功能降低，因此保護睪丸動脈，防止醫源性損傷十分必要。本研究結果顯示，顯微鏡組除手術時間長于腹腔鏡組外，其住院時間、胃腸功能恢復時間均短于腹腔鏡組；顯微鏡組術后的陰囊水腫發生率及復發率低于腹腔鏡組，配偶妊娠率高于腹腔鏡組，這與國內報道一致[4-8，20-22]。

綜上所述，顯微鏡和腹腔鏡下治療精索靜脈曲張均能獲得較好的臨床效果，但顯微鏡精索靜脈結扎術具有睪丸動脈保護確切、淋巴管保留全、陰囊水腫及睪丸萎縮少、術后復發率低、精液質量改善明顯等優勢，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2015-12-03 本文編輯：祁海文）