電子病歷系統對病案管理的促進作用

楊燕媚

[摘要] 隨著現代化信息和醫療形勢的發展，電子病歷系統的應用是醫療信息化建設的重要舉措。電子病歷系統改變了病案的簽收、借閱、定位、復印、在線編碼及統計工作，加強了病案統計管理工作，改變了病案統計管理的模式和流程，提高了病案統計管理效率，但目前電子病歷系統并不夠完善，存在數據銜接和病案管理人員業務素質差等問題，醫院相關部門針對問題提出相應改進措施，從而完善電子病歷系統功能，提高病案管理工作質量。

[關鍵詞] 電子病歷；病案管理；在線編碼

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）03（b）-0180-03

[Abstract] With the development of modern information and medical situation，application of electronic medical record （EMR） system is an important measure in medical information construction.EMR changes the receipt，lending，positioning，copying，online coding and statistical work of medical record，and strengthens the statistical management work of medical record，changes the pattern and process of statistical management of medical record，improve the efficiency of statistical management of medical record.However，EMR system was not perfect，and there were problems of data connection and poor professional quality of medical record management personnel.Targeted on these problems，hospital related department puts forward to some improved the corresponding measures to better EMR system function，and enhance medical record management work quality.

[Key words] Electronic medical record；Medical record management；Online coding

傳統的病案管理模式嚴重制約病案管理工作，隨著醫療衛生事業的發展，對醫院信息化的要求越來越高，傳統的醫院信息已經不能滿足醫院管理的需求，電子病歷系統就隨之出現，并且成為醫院信息系統的核心，在優化工作流程、提高工作效率、提高醫療質量等方面都具有重要作用[1]。

我院是一家大型綜合性三甲醫院，近兩年來年均出院人數七萬多。本文以我院實施電子病歷系統管理病案統計工作后，改變了病案統計管理模式為例，實施電子病歷系統后使傳統的病案管理中的病歷回收、編碼錄入、歸檔上架、借閱等工作流程發生了改變，使病案室工作人員擺脫了繁重原始的手工操作模式，降低了人工成本，提高了病案管理和統計工作效率[2]。

1 電子病歷系統對病案管理的積極作用

1.1 完善病歷的簽收管理流程

實施電子病歷示蹤系統前，回收出院病歷首先要帶上出院患者名單到病房逐份核對。目前我國電子病歷與紙質病歷并存，使用電子病歷示蹤系統后，回收出院病歷，病案室工作人員直接用掃描槍掃描首頁的條形碼，掃描后病案首頁信息被推送到病案系統。同時，電子病歷系統實時記錄了病歷的簽收時間，臨床醫護人員可以準確地查看自己哪些病歷已經被簽收、歸檔，哪些病歷還未整理。電子病歷的簽收功能可更好地監督、管理臨床醫生及時書寫病歷，提高病歷7 d歸檔率，加強了病案的管理工作，出院病歷7 d歸檔率由原來的80.8%提高到99.4%，達到原衛生部等級評審出院病案7 d歸檔率≥90%的C級標準[3]。電子病歷的簽收系統能準確統計病歷的簽收、未簽收及遲交病歷，管理部門通過該功能掌握臨床科室或醫生完成病歷的及時性，對于完成病歷不及時的科室或醫生，通過溝通了解，對無理由遲交病歷的科室和醫生給予一定的處罰[4]。

1.2 促進病案借閱管理程序

由于電子病歷可直接在線瀏覽，通過授權即可登錄電子病歷系統方便地在線瀏覽病歷內容，無需到病案室辦理借閱病歷手續借閱病歷，這方便了院內需查看病歷的工作人員，也減輕了病案室工作人員的工作負擔。

實施電子病歷示蹤系統前借閱病案采用的是手工登記，不僅繁瑣而且凌亂，有時因借閱量大而出現病案量與登記數量不符，對未按時歸還的病案不能自動預警，查找也極不方便。實施電子病歷示蹤系統后，病案工作人員登錄病案借閱系統用掃描槍掃描首頁條形碼，系統就生成了借閱信息。歸還借閱病案時，病案工作人員也是登錄病案借閱系統用掃描槍掃描首頁條形碼，系統自動找到相應的信息作出歸還確認[5]。同時，電子病歷的借閱系統可以方便查閱被借閱病歷的詳細信息，如借閱時間、借閱人等，方便了病案室工作人員催還病歷。

1.3 準確定位病案

電子病歷的示蹤系統能隨時查詢病歷所在位置。完全紙質病歷時代查詢某份病歷所在位置，需要知道病歷的出院時間，再推測病歷是否在編碼員手上，如果不在編碼員手上，再進一步查找病歷是否還在病房，還是歸檔上架，但是電子病歷的示蹤系統能準確定位病歷所在位置，進入示蹤系統，通過病案號查詢即可定位病案所在位置，可提高查找病案的效率，節省盲目查找病歷所浪費的人力及時間，避免盲目查找病歷的煩躁情緒，大大提高病案管理工作效率。示蹤系統的應用極大地提高了病案科的管理水平和管理質量，由于各個流程環節目標明確，工作重點清晰，也極大地提高了工作人員的作用質量和作用效率。傳統的病案復印和出庫需要花大量的時間來進行病案定位，現在通過電子病歷示蹤系統的流程管理，能迅速定位病案的狀態和位置，有效解決了病案分散、遺失等問題[6]。

1.4 提高病案的歸檔上架和復印效率

傳統的病案管理模式，病案在歸檔上架前，病案室工作人員先將一份病案的住院號、出院時間、科別、患者姓名、住院次數等信息抄寫在病案袋封面，再將該病案裝入病案袋，最后上架[7]。電子病歷系統已改變了該繁瑣的手工抄寫程序，登錄電子病歷的病案管理模塊，通過掃描槍掃描病案首頁條形碼或輸入住院號等方式，即可打印原抄寫內容的條碼，將條碼粘貼在病案袋即可。由原來專門1～2個工作人員抄寫病案袋，轉變為1個工作人員打印和粘貼條碼，并可兼其他工作內容。

傳統的病案管理模式，當患者、保險公司、公檢法等部門需要復印病歷時，出院病歷必須在病案室才能復印，而且復印過程繁瑣，需針對復印者所需找出病歷內容一張張復印。實施電子病歷系統，復印病歷不需要紙質病歷，登陸電子病歷系統通過住院號查詢，按復印者需求直接打印各種套餐，或選擇性打印。與原始的病案復印模式相比，電子病歷系統打印病歷免去查找病歷的時間，節省復印病歷時間，原來需要2～4臺復印機、4～6個工作人員負責復印工作，實施電子病歷系統后，只需1～2個工作人員、2臺電腦和打印機即可。患者等待復印時間從原來的1～2 h，縮短到0.5 h內，降低了人工成本、提高了工作效率、縮短了復印者的等候時間。

1.5 實現在線編碼

國家原衛生部頒布的《病歷書寫基本規范》中，要求出院記錄應于患者出院24 h內完成，包括病案首頁書寫也應于出院24 h內完成，所以按照傳統的病案管理模式，病歷交至病案室至少在出院2 d后，而實施電子病歷在線編碼，即不需要等收回紙質病歷才編碼，編碼人員能直接在線瀏覽病歷，進行質控和編碼，保證了病案的時效性，能更及時完成住院報表[8]，即由原來傳統的完成出院病歷疾病和手術編碼時間自出院后2～10 d，縮短至2 d內即可完成，從而每月報表完成時間從每月的15日提前至10日，病案統計人員有更多的時間核對報表數據，完善統計工作，更及時地為上級部門、醫院各部門提供更準確的報表數據，加強了病案統計管理工作。

在線編碼確保了電子病歷的完整性，傳統的病案管理模式下，編碼工作是在病案歸檔后進行的，實現在線編碼，編碼信息能在電子病歷體系中體現，保證了電子病歷的全面性。在線編碼提高了信息共享程度和病案質量，通過設置病案首頁信息審核驗證規則以及在線病案首頁填寫反饋系統，加強了病案信息的在線監控，保證了病案質量[9]。

1.6 充分利用醫療信息數據服務醫院的統計分析

傳統的醫院統計需要將門急診數據收集，然后手工錄入系統，將出院病案首頁數據錄入系統，平衡數據，反復核對、修改，直至數據正確再匯總門急診和住院報表。手工錄入門診和住院數據對于大型的綜合醫院是一項繁重而不可執行的工作。

相對傳統的醫院統計方法，電子病歷建立了病案管理的信息網絡，并提供相關數據挖掘與分析功能，根據客戶的需求，制定不同的統計分析報表，滿足管理需要。電子病歷為醫療衛生細心的分析統計提供了實時、準確、全面的第一手數據，使醫療衛生數據分析從終末統計轉為過程統計，可及時預測疾病的發展情況，為醫院各部門和公共衛生應急指揮系統提供實時、準確的決策依據[2]。

2 存在問題

2.1 電子病歷系統數據銜接問題

電子病歷存在多個信息系統，不同系統由不同的軟件開發商負責，各系統之間數據不能完全對接[10]，各類信息系統建設規范和標準的缺乏已嚴重制約了我國電子病歷系統的發展和應用[11]。國家并沒有統一的規范電子病歷的框架結構、技術標準等，造成開發商各行其是，設備之間和系統之間存在集成障礙，形成信息孤島[12]，不能完全實現全部信息共享，從而影響電子病歷的瀏覽、復印、編碼、病案統計功能。

2.2 病案管理人員業務素質和系統開發團隊的水平問題

由于長期以來多數醫院對病案統計工作的重視度不高，很多病案管理人員學歷較低，而且并非病案專業人員或臨床醫學專業，缺乏病案管理專業知識，不具備相關專業知識，無法與電子病歷系統開發程序員溝通工作需求，影響病案管理各環節的質量。另外，電子病歷系統的開發團隊技術水平也相當重要，一些醫院的電子病歷系統由于開發團隊水平欠缺、缺乏經驗，導致無法理解使用者所提的需求，以至于只能部分實現系統功能。

2.3 臨床醫務人員配合問題

少部分臨床醫生意識上不夠重視病歷質量的重要性，沒有規范填寫病案首頁內容，不夠認真書寫病歷內容，缺乏計算機知識，從而導致無法配合完善電子病歷，病案首頁和病歷內容質量大大降低，間接影響了病案管理工作和統計工作。

3 改進措施

3.1 建立專業的電子病歷系統開發團隊

由于電子病歷系統貫穿醫院所有醫療信息，對數據信息的準確性、專業性、安全性等要求非常高，必須有專業的、高水平的系統開發團隊才能完成電子病歷系統，才能更好地理解使用者的需求，通過系統的功能實現并提供更完善的功能。

3.2 實現各系統間數據對接，完善電子病歷功能

在醫院內規范并整合各管理系統，建立一個公共平臺，實現電子病歷與各醫療信息共享[13]，不斷開發和完善電子病歷功能，從而為歸檔后的電子病歷各功能提供應用基礎，繼續完善電子病歷首頁條碼功能與病案統計管理系統的數據對接工作，提高病案管理各環節的工作效率與質量[14]。

3.3 嚴格執行病案管理制度

病案科室應有一套病案管理及統計管理制度，病案科人員自身首先應嚴格執行病案管理和統計管理制度，并利用院內信息平臺向全院宣傳病案管理和統計管理制度，多與臨床科室溝通，嚴格執行出院電子病歷的歸檔、回收、修改等制度[15-17]。

3.4 加強各級業務培訓

提高醫務人員病案首頁書寫及病歷內容書寫質量，從而提高出院病歷的7 d歸檔率；加強病案統計工作人員技能培訓及業務學習，尤其是計算機技能和臨床相關知識，注入新生力量，病案統計室是一個專業程度相對較高的業務科室，對于新招聘人員需要嚴格把關，符合病案統計工作條件。

總之，電子病歷的應用促進了病案統計管理工作，改變了整個病案統計管理的模式和流程，提高病案統計管理效率，7 d及時回收率由原來89.8%提高到99.4%，由原來的4臺復印機減少至1臺，患者等待復印時間縮減到0.5 h內，實現在線即時編碼，每月報表由原來的次月15日提前至次月10日前。同時當前電子病歷系統并不夠完善，存在各系統間數據對接問題，需要完善數據對接，完善各功能；提高醫務人員的計算機技能和病案管理人員的專業知識。

電子病歷系統改變了原來的全手工、低效率的病案管理模式，可更好地為醫院管理和衛生事業發展服務，為查閱病歷者實現在線閱覽，無需到病案室借閱病歷，既方便了借閱者，也減輕了病案管理工作人員的工作負擔。月報表完成時效提高，可及時地為醫院管理層提供決策依據，為上級部門提供本院的衛生統計數據。電子病歷系統可更好地為患者、為社會服務，大大縮短患者、公檢法部門和保險公司等待復印病歷的時間。

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