臨床藥師參與會診顱內感染患者遴選抗菌藥物的體會

李曉蘭

[摘要] 目的 探討臨床藥師參與會診顱內感染患者遴選抗菌藥物的效果。 方法 本院于2015年9月29日收治1例疑似顱內感染患者，經臨床藥師參與會診和遴選抗菌藥，入院后治療藥物由頭孢哌酮舒巴坦調整為替加環素。抗感染治療5 d后，綜合評估患者狀況，臨床藥師建議停用替加環素，繼續給予頭孢唑肟降階梯治療。 結果 經有效的抗菌治療后，患者血常規、紅細胞沉降率、降鈣素原（PCT）、C反應蛋白（CRP）炎性指標較前好轉，咳嗽、咳痰等臨床癥狀明顯減輕。 結論 臨床藥師通過參與臨床藥物治療，能夠全面了解藥物治療面臨的問題，提出合理的用藥方案，這對提高藥師專業水平、促進臨床用藥合理安全具有重要作用。

[關鍵詞] 臨床藥師；會診；顱內感染；藥物治療；體會

[中圖分類號] R978.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）03（c）-0103-04

[Abstract] Objective To explore the effect of clinical pharmacist participating in the selection of antimicrobial agents for consultation in patients with intracranial infection. Methods 1 patient with suspected intracranial infection in September 29，2015 was admitted in our hospital.After consultation with the help of clinical pharmacist and selection of antimicrobials，the treatment drug was adjusted from cefoperazone and sulbactam to tigecycline.After treatment for 5 days，the situation of patient was evaluated comprehensive.The clinical pharmacist advised to stop using tigecycline and cefazolin oxime was continuing used for down stairs treatment. Results After effective antimicrobial treatment，the inflammatory indicators liked hemogram，blood sedimentation，procalcitonin （PCT） and C-reactive protein were better than that before treatment and the clinical symptoms liked cough and expectoration were obvious alleviated. Conclusion Clinical pharmacist participating in clinical drug treatment can comprehensive understand the problem that drug treatment is facing and give reasonable treatment project，which have important role in enhancing pharmacist professional level，promoting the safety and reasonable drug use in clinical.

[Key words] Clinical pharmacist；Consultation；Intracranial infection；Drug treatment；Experience

顱內感染常發生在顱腦手術或腦外傷后，是中樞神經系統感染性疾病，而中樞神經系統是人體重要的生命中樞。正常情況下，腦組織處于頭皮、顱骨和腦膜的包圍保護，來源于外界感染的發生率較其他組織少。另外，血-腦脊液屏障的存在又可使腦組織免于遭受血源播散病原體的侵襲。當外圍組織或血-腦脊液屏障遭到破壞時，腦組織對細菌入侵又較其他組織易感。顱內感染主要由細菌、病毒、真菌和寄生蟲引起[1]，病程一般較長，大多起病急，病情常危重，進展迅速，多于起病后1～2 d因癥狀明顯而就診。有效抗菌藥物難以在腦脊液中達到足夠濃度，故導致耐藥率居高不下。腦脊液涂片染色是診斷顱內感染病原體的有效方法[2]，而腦部磁共振成像（MRI）由于具有多平面、多序列成像，組織分辨率高，可顯示腦結構的細節，區分不同病理組織，顯示血-腦屏障破壞、水腫范圍等優點，成為腦部感染影像檢查的首選。

1 臨床資料

患者女性，51歲，2015年9月29日以“記憶力減退20 d余”為主訴入院。患者20 d前無明顯誘因記憶力減退，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無肢體活動障礙，前往孟州市人民醫院就診，MRI示：右側蝶骨嵴腦膜瘤。患者自發病來，神志清，精神可，無發熱、抽搐，睡眠、飲食、大小便均可。查體：體溫36.5℃，脈搏80/min，呼吸19/min，血壓130/80 mmHg。頭顱大小正常，雙側瞳孔直徑約3.0 mm，對光反射靈敏，鼻外形正常，鼻腔未見異常，雙側外耳道未查及分泌物。頸軟無抵抗，胸廓正常，呼吸規整，正常呼吸音，無啰音。心臟相對濁音界正常，心率80次/min，律齊，無雜音。腹平坦，無腹肌緊張，肝脾臟未觸及。腸鳴音正常，脊柱及四肢未見異常。四肢肌力5級，病理反射未引出。

入院后查體：9月30日白細胞計數7.57×109/L，中性粒細胞82.2%，紅細胞計數3.87×1012/L，血紅蛋白108 g/L，血小板250×109/L，淋巴細胞比例12.6%，單核細胞比例5.1%，血細胞比容33%，余指標無異常。兩肺聞及濕啰音、痰鳴音。左側肢體肌力3級，肌張力較高；右側肢體肌力5級。左側病理反射陽性，腰大池引流200 ml淡黃色腦脊液。腦脊液常規結果示：淡黃色，紅細胞計數1340×106/L；腦脊液生化結果示：蛋白偏高，糖較低；腦脊液細菌培養結果示：鮑曼不動桿菌。2015年11月10日胸部CT示：腦膜瘤術后改變，與2015年10月22日CT片比較，右側大腦半球極少量出血，腦積水為新發病變；雙側胸膜增厚，右肺下葉少許炎性病變。入院診斷：右側蝶骨嵴腦膜瘤。

2 臨床治療

2.1 初始治療

入院后給予抗感染、補血鉀、改善胃腸功能、腸外營養對癥支持治療，完善血常規、尿常規、糞常規、肝功能、凝血功能、心電圖及增強頭顱MR檢查，癥狀逐漸好轉。

2.2 調整治療

入院后給予抗菌藥物頭孢哌酮舒巴坦針（海南靈康制藥有限公司，生產批號150601）、左氧氟沙星氯化鈉注射液（揚子江藥業集團有限公司，生產批號15072551）控制顱內感染。2015年11月9日患者兩肺聞及濕啰音、痰鳴音，體溫39.1℃；腦脊液培養提示陽性。患者肺部感染，胸部CT示：腦膜瘤術后改變，與2015年10年22日CT片比較，右側大腦半球極少量出血，腦積水；雙側胸膜增厚，右肺下葉少許炎性病變。繼續原抗感染藥物治療方案不變。2015年11月12日再次行腦脊液培養示：鮑曼不動桿菌。患者術后長時間處于昏睡狀態，體溫39.1℃，2015年11月13日血常規白細胞計數7.99×109/L，中性粒細胞比例82.9%，腦脊液總蛋白1.77 g/L，葡萄糖1.2 mmol/L，兩肺聽診濕啰音；腦脊液培養提示：鮑曼不動桿菌。臨床藥師院內會診后依據患者目前狀況綜合分析討論，建議停用頭孢哌酮舒巴坦，調整抗菌藥物為替加環素（正大天晴藥業集團股份有限公司，國藥準字H20133044）控制感染，醫師采納。

替加環素為抑菌藥，屬甘氨酰環素，是米諾環素的衍生物。其可與核糖體30S亞基結合，抑制氨基酰-tRNA分子結合到核糖體的A位點，從而阻止氨基酸殘基的結合，抑制肽鏈的延伸。本藥對細菌具有抗菌活性，為廣譜抗菌藥物，對革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌及部分厭氧菌均有抗菌活性[3-4]，吸收后在體內主要分布于骨、結腸、膽囊、肺、滑膜液等組織或體液中，主要經膽汁和腎排泄，給藥前應觀察是否存在不溶性微粒和變色，如出現液體渾濁或顏色改變則應丟棄藥液[5-6]。本藥具有抗合成代謝作用，可導致血尿素氮升高、氮質血癥、酸中毒和低磷血癥，用藥后可出現天冬氨酸氨基轉移酶（AST）和丙氨酸氨基轉移酶（ALT）升高，故應注意監護患者的肝功能[7-8]。此外，本藥還可出現腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐等胃腸道不良反應，如出現上述情況應立即告知醫護人員，給與對癥治療。長期應用替加環素易導致耐藥菌大量繁殖，引起菌群失調和二重感染，因此應注意觀察患者腹瀉等菌群失調癥狀，若出現應及時停藥，給予雙歧桿菌乳桿菌三聯活菌片（金雙歧）等治療。

11月15日患者消化功能差，給予復方阿嗪米特腸溶片（揚州一洋制藥有限公司，國藥準字 D1509101）、馬來酸曲美布丁片（開開援生制藥股份有限公司，生產批號15072617）改善胃腸功能。11月18日患者體溫39.1℃，呈昏睡狀態，觀察血常規、紅細胞沉降率、降鈣素原（PCT）、C反應蛋白（CRP）等炎性指標較前有所好轉，綜合評估患者狀況，臨床藥師建議可停用替加環素，給予頭孢唑肟針（鐘根堂制藥株式會社，批號 QE059A）3.0 g靜脈滴注，1次/8 h，降階梯抗感染治療，醫師采納，同時密切觀察患者的狀況。11月25日復查，白細胞計數、中性粒細胞比例、PCT、紅細胞沉降率較前好轉，體溫36.5℃，咳嗽、咳痰癥狀好轉，醫囑：擇日可出院。

2.3 臨床藥師會診治療

經全院會診并與主管醫師及患者家屬了解溝通后，臨床藥師認為患者感染主要考慮顱內感染，由于長期臥床，因此不能排除肺部感染的可能，需動態監測血常規、CRP、PCT、紅細胞沉降率、尿常規、糞便常規等指標變化，抽取腦脊液細菌培養。在患者發熱時進行腦脊液培養+血培養，盡量多留取標本，腦脊液培養建議留取5 ml，血培養留取10 ml。取培養液時應從引流管直接留取，以避免污染引流液。患者采用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉針（3.0 g，1次/6 h，靜脈滴注）和米諾環素（100 mg，1次/12 h，靜脈滴注）進行治療，效果欠佳。臨床藥師建議采用替加環素針治療多耐藥復雜的細菌感染。患者于2015年11月13日采用替加環素 100 mg靜脈滴注，1次/12 h。抗感染治療5 d后，血常規、紅細胞沉降率、CRP、PCT等炎性指標均較前好轉，2015年11月18日停用替加環素，給予頭孢唑肟（3.0 g，1次/8 h，靜脈滴注）降階梯治療。

3 討論

3.1 抗菌藥物的選擇

本病例根據患者的癥狀、體征、實驗室檢查以及影像學診斷綜合分析判斷為顱內感染，其死亡率較高，藥物治療的困難在于大多數抗菌藥物不能透過血-腦脊液屏障，因而達不到有效的藥物治療濃度。患者入院初期選用頭孢哌酮舒巴坦針和米諾環素控制感染。頭孢哌酮舒巴坦為廣譜β-內酰胺酶抑制劑，廣泛覆蓋革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌及部分厭氧菌[9-10]，吸收后能廣泛分布于膽汁、膽囊、皮膚、闌尾、卵巢、子宮及其他組織及體液中，但對血-腦脊液屏障的滲透性較差。由于患者顱內感染已出現輕度水腫，血-腦脊液屏障已被破環，因而藥物可透過血-腦屏障發揮作用。米諾環素為四環素類廣譜抗菌藥，對葡萄球菌屬、鏈球菌屬、腸肝菌科（大腸埃希菌、克雷伯菌屬）、不動桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌等具有抗菌活性[11-12]。其在體內吸收后在中樞神經系統可達到較高的藥物治療濃度，兩藥聯合，具有協同作用。2015年11月8日患者仍發熱，體溫39.0℃，淺昏迷狀態，行腦脊液培養和血培養，提示鮑曼不動桿菌感染，全院會診后停用頭孢哌酮巴坦針和米諾環素，給予替加環素抗菌治療。抗感染治療5 d后，患者血常規白細胞6.27×109/L，中性粒細胞82.4%，淋巴細胞14.5%，單核細胞2.90%，較前已有明顯好轉，停用替加環素針，給予頭孢唑肟針繼續抗感染治療。頭霉素類抗菌藥物在體內吸收后廣泛分布于胸腔積液、腹水、膽汁、膽囊壁、腦脊液（腦膜有炎癥時）、前列腺液和骨組織中，均可達到藥物治療濃度[13]。綜上所述，患者發熱主要由顱內感染引起，也不排除全身其他部位膿腫或血流性感染，明確感染原因后依據藥物敏感結果合理選藥才能有效控制病情。

3.2 藥師建議

對于顱內感染的藥物治療，正確掌握用藥指征是提高治療成功率和避免濫用藥的重要措施，應根據抗感染藥物的抗菌譜和細菌敏感實驗選用藥物，同時藥物能否通過血-腦脊液屏障也是影響療效的重要環節。

替加環素是首個被批準應用于臨床的、靜脈內給藥的甘氨酰環素類抗生素。2005年6月美國FDA批準其用于成人復雜皮膚及軟組織感染和成人復雜的腹腔感染[14]。本藥在使用時需注意以下兩點：①常見的不良反應包括惡心、嘔吐，通常在藥物治療1～2 d內發生，因此用藥后應密切觀察患者的變化。②輕中度肝、腎功能損害患者或血液透析者通常不需要調整給藥劑量[15]。另外，長期應用抗菌藥物易導致耐藥菌大量繁殖，引起菌群失調和二重感染，因此應注意觀察患者是否出現腹瀉等菌群失調癥狀，若出現應及時停藥，給予益生菌調節腸道菌群。

4 藥師體會

臨床藥師通過會診，充分體會到只有真正參與患者的臨床藥物治療，與醫師、護士較好地融合在一起，相互合作，以臨床合理用藥為切入點，才能更好地為患者提供專業性的服務。臨床藥師參與會診加強了與醫、護、患的溝通，能夠全面了解臨床藥物治療面臨的問題，又可了解醫師對藥物治療的思路和需求。在患者的臨床藥物治療過程中，臨床藥師應不斷充實和更新自己的業務知識，了解專業的學術新動向，建立臨床思維，應用所掌握的藥物適應證、藥理學、藥代動力學、藥物不良反應為藥物治療提供合理的意見或建議，保障患者用藥安全、有效、經濟。

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（收稿日期：2015-12-09 本文編輯：祁海文）