表現似膠原血管病相關性間質性肺病的肺癌1例

魏華生 潘虹池 冉梅 王紅軍

【中圖分類號】R-0 【文獻標識碼】A 【文章編號】1671-8801（2016）03-0188-02

1.病例資料

患者男性，49歲，因“咳嗽、咳痰10+天，痰中帶血1+天”于2016.1.23入院。起病前有受涼誘因，以咳嗽、黃色膿性痰、發熱（體溫未測）痰中帶血為主要表現。既往史：3個月前出現雙手、雙足皮膚嚴重角化，未重視。2個月前現雙側腕關節、肘關節、膝關節、踝關節及腰背部疼痛，患者院外行理療，未進一步診治。查體：雙手、足皮膚嚴重角化。雙肺呼吸音低，右中下肺未見少許細濕羅音。雙下肢無水腫，各關節未見腫脹及畸形。輔助檢查：血常規WBC 10.36×109/L，NEU% 78.0%；血CEA 6.35ng/mL；血沉 93.0mm/h；抗O 42.10IU/mL；類風濕因子 3.0U/ml；C反應蛋白 73.20mg/L；自身抗體譜 ANA 1：100 核仁；風濕類風濕生化檢查未見異常。入院行胸部CT提示右肺肺炎可能，病灶內伴肺纖維化形成。雙手、雙足DR示：1.左手食指遠段局部骨皮質缺損，邊界清楚；2.雙足各構成骨骨質未見明顯異常。予以頭孢他啶、左氧氟沙星抗感染、溴己新祛痰等治療，患者咳嗽、咳痰緩解，咯血停止，但仍有全身多發關節疼痛。2016.1.30復查胸部CT提示：雙肺散在斑點影，右肺感染性病變并部分間質性改變可能。（圖1，圖2）。2016.2.1行纖支鏡檢查提示氣道內大量黃白色粘液痰；尤以右肺下葉基底段及背段為重，余未見異常。送檢支氣管肺泡灌洗液細菌培養為少量草綠色鏈球菌生長；支灌洗液TB-DNA為陰性；支氣管刷檢物抗酸染色為陰性；灌洗液脫落細胞為柱狀上皮細胞。請風濕免疫科會診后，考慮結締組織疾病依據不足，但不除外少見結締組織病可能。遂建議患者入上級醫院風濕科進一步診治。上級醫院初步診斷為“1.結締組織病？2.間質性肺炎”，查血常規WBC 10.36×109/L；血沉 41.0mm/h；C反應蛋白14.60mg/L；自身抗體譜示ANA 1：3200胞漿型核仁型；2016.3.11 SPECT全身骨顯像示：全身骨顯像未見確切腫瘤骨轉移征象。2016.3.22行PET/CT檢查示：1.全身未見惡性腫瘤征象；2.雙肺間質性肺炎。2016.3.23行經皮肺穿刺活檢，病理提示非小細胞癌（低分化癌）；2016.3.24免疫組化提示：CK7（+）、TTF1（+）、NapsinA（弱，+）、CK5/6（少數，+），支持低分化腺癌。患者轉入胸外科經手術切除腫瘤等治療后，前述癥狀均好轉，遂出院。

2.討論：

本病例雖以咳嗽、咳痰、咯血為主要表現，但在出現上述癥狀前3個月即已出現雙手、足皮膚角化，因無特殊不適，患者未予以重視。后出現多發關節疼痛，患者于院外進行理療，仍未引起足夠重視。直至起病3個月后，患者出現了明確肺部癥狀，方入呼吸科診治。但因其肺部癥狀出現時間短，起病前有明確受涼誘因，以咳嗽、咳痰、痰中帶血為主要表現，胸部CT提示間質性改變伴感染征象。故此時傾向考慮肺間質性改變伴感染可能。而許多結締組織病（或稱膠原血管病），如類風濕性關節炎、紅斑狼瘡、系統性硬化病、皮肌炎、混合性膠原血管病等均可引起肺間質性病變，即為膠原血管病相關性間質性肺病[1]。結合患者皮膚及關節的癥狀及體征，較容易聯想到結締組織病可能。肺癌所致的肥大性骨關節病是副癌綜合征的常見表現之一[2]，其影像特點是雙側管狀骨骨膜對稱性增生，呈層狀、蔥花樣或花邊樣。骨膜新生骨與骨皮質之間多可見一透亮線。關節病變則多表現為關節軟組織腫脹、關節積液及關節周圍骨質疏松等征象[3]。而該例患者雖有多發關節疼痛，但其雙手及雙足DR均未見上述影像學征象，也未見關節腫脹或積液。因而，我們在治療初期雖然也曾經考慮過肺癌副癌綜合征可能，但因患者關節體征和影像表現均不符合副癌綜合征的特點，且纖支鏡檢查未探尋到腫瘤學依據，故最終排除了肺癌診斷。盡管患者肺部纖維化改變以右側為主，而左側較輕微，這與膠原血管相關性間質性肺病常雙肺病變的特點不相符，但在排除腫瘤性疾病以后，患者的皮膚、關節病變及肺部纖維化改變似乎只能用結締組織病作統一解釋。基于這一思路，我們建議患者入上級醫院風濕免疫科診治。而上級醫院的初步診斷也同樣考慮為結締組織病和間質性肺炎的可能，甚至進一步行PET/CT和全身骨顯像也未能取得腫瘤性疾病的依據，直至最終經肺穿刺及免疫組化才確診為低分化腺癌。經手術切除腫瘤等治療后，患者的皮膚、關節癥狀逐漸緩解。

可見，我們要充分認識到肺癌臨床表現的復雜性和多樣性，對一些看似典型的膠原血管相關性間質性肺病，仍應與副癌綜合征進行鑒別，以避免肺癌的漏診、誤診。

參考文獻：

[1]張德平，康健.結締組織病相關性間質性肺炎與特發性間質性肺炎的鑒別 [J].中華結核和呼吸雜志，2009，32（7）：532–534.

[2]雷兆周，段勇.首發為肺外表現的原發性肺癌78例臨床分析 [J].中國臨床醫生，2011，39（5）：46–48.

[3]陳鋼.肺癌合并副瘤綜合征 [J].中國肺癌雜志，2014，17（9）：706–708.