側隱窩膠原酶溶解術聯(lián)合硬膜外腔神經阻滯及鎮(zhèn)痛泵治療腰椎間盤突出癥臨床觀察

韓大頻 閆會星 張長泉 何芳 韓冰

【摘要】目的：觀察病人側隱窩膠原酶溶解術、術前用硬膜外腔神經阻滯術，一周后膠原酶溶解術配合自控鎮(zhèn)痛泵治療腰椎間盤突出癥療效及術中、術后、疼痛加重的臨床應用的價值。方法：選擇適應于膠原酶溶解術的腰椎間盤突出癥的患者200例，隨機分為A、B兩組，實驗組和對照組各100例。 A組選擇病椎上一個椎間隙行硬膜外腔穿刺，成功后置入硬膜外腔導管3cm，0.25%布比卡因3mL（重比重）液，無全脊麻征象緩慢注入混合鎮(zhèn)痛液。一周后行側隱窩膠原酶溶解術膠原酶溶液2-4ml（1200-2400u）聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛泵，術后15日再行硬膜外腔神經阻滯術一次。B組單純膠原酶術后溶解術。結果：兩組患者治療術前、術中、術后疼痛均有明顯差異（p<0.05）。結論：該方法能提高治愈率，減少術中及術后疼痛，明顯優(yōu)于單純膠原酶溶解B組，長期效果好，值得推廣。

【關鍵詞】腰椎間盤突出癥；側隱窩膠原酶溶解術；鎮(zhèn)痛泵；硬膜外腔神經阻滯；

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1671-8801（2016）03-0079-01

膠原酶溶解術治療腰椎間盤突出癥，目前在國內已廣泛應用。治療腰椎間盤突出癥膠原酶溶解是有效的方法之一，在獲得良好療效的同時仍有一部分患者在治療術中、術后出現疼痛加重，因此作者采用膠原酶溶解術配合硬膜外腔神經阻滯及自控鎮(zhèn)痛泵，并與對照組比較，對比觀察兩組疼痛緩解及長期療效，現分析報告如下。

1資料和方法：

1.1 臨床資料 2013年1月至2014年2月期間通過臨床癥狀，體征、CT確診，癥狀與影像學一致并經保守治療6個月無效的患者200例。隨機分為A、B兩組，A組為實驗組采用硬膜外腔神經阻滯術一周后行側隱窩膠原酶溶解術聯(lián)合鎮(zhèn)痛泵，B組為單純膠原酶溶解術。A組男69例，女31例，年齡23-60歲，病程最短1個月，最長6個月，無高血壓、冠心病史。B組男54例，女46例，年齡26-65歲，病程最短2個月，最長6個月。無高血壓、冠心病史。禁忌癥：（1）骨性椎管狹窄，已出現癱瘓導致尾神經綜合癥的病人。（2）突出物鈣化及突出椎間盤鈣化。（3）嚴重的藥物過敏史，患者有心理變態(tài)。（4）慢性器性病變及患者重癥糖尿病。（5）孕婦及14歲以下的兒童。

1.2方法 采用膠原酶溶解術的患者術前三天口服息斯敏10mg每日一次，當日靜注地塞米松5mg，以預防過敏【3】。A組患者取側臥位，選擇病椎的上個間隙行硬膜外腔穿刺，穿刺成功后向尾部置管3cm注入0.75%布比卡因3ml（重比重）液，無全脊麻征象緩慢注入2%利多卡因注射液3mL，曲安奈德注射液20mg，維生素B1注射液100mg，維生素B12注射液0.5mg，50%葡萄糖注射液3mL，碳酸氫鈉注射液3mL，加生理鹽水至20mL。一周后行側隱窩穿刺膠原酶溶解術，采用宋文圖，傅志儉，疼痛診斷治療手冊的穿刺方法【1】。針尖進入側隱窩后，輕輕回抽、無血、無液、快速注入2%利多卡因注射液5ml，加地塞米松注射液5mg的混懸液觀察15-20min病人出現阻滯神經根分布區(qū)的疼痛消失，感覺減退，但踝關節(jié)及足趾尚可運動。緩慢注入膠原酶溶液2-4ml（1200-2400u）。完畢，用德國貝郎公司生產的自控鎮(zhèn)痛泵連接硬膜外腔導管，PCED鎮(zhèn)痛液為芬太尼0.1mg，氟呱啶10mg、0.25%布比卡因25ml，地塞米松注射液10mg，加至生理鹽水150ml，病人自控鎮(zhèn)痛每次2ml鎮(zhèn)定時間15min，PCED持續(xù)72h?！?〕術后15日再行硬膜外腔神經阻滯術一次。B組同A組單純膠原酶溶解術。

1.3觀察標準

仔細的觀察 兩組病人分別于治療前、術中、術后用VAS平分標準，每次由患者及接診醫(yī)生按VAS評分法，對疼痛、觸覺、直腿抬高試驗進行平分。

1.4統(tǒng)計學方法

采用spss18.0統(tǒng)計學軟件對患者的臨床指標等資料進行處理，兩組患者數據采用（ ± S）檢驗，當p<0.05時，表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2、結果

2.1 兩組患者治療前、及術中、術后兩組患者疼痛的比較

實驗組治療前 4.61±1.28、術中4.78±1.28 、術后（1-8h） 4.58±1.6 、術后（24-48h）4.51±1.7、 術后 （48-72h） 4.42±1.9；對照組治療前 5.98±1.74 、術中5.12±1.78、術后（1-8h） 6.74±1.11 、術后（24-48h）6.98±1.09、 術后 （48-72h） 7.23±1.81；兩組相比治療前有明顯差異（p>0.01），術后有明顯差異（p>0.05）。

2.2治療后6個月療效隨訪比較

實驗組 優(yōu)6%、良18%、可12%、差4%、優(yōu)良率84%、有效率96% ；對照組優(yōu)63.54%、良19.79%、可8.33%、差3，3%、優(yōu)良率83.33%、有效率91.66% ；A 、B兩組相比，優(yōu)良率及有效率A組均優(yōu)于B組，因此可見長期療效A組優(yōu)于B組。

3 討論：

3.1 膠原酶溶解術治療腰椎間盤突出癥，其作用機理，主要是注射膠原酶溶解了椎間盤突出物，對硬膜囊脊髓及神經根的壓迫，松解了神經根與突出髓核的粘連，恢復了神經根原有的隨體位而產生的小范圍滑動幅度，消除了局部無菌性炎癥【4】。因此膠原酶化學溶解術治療腰椎間盤突出癥是一種創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復快、療效佳、安全、簡單的治療方法【2】；但膠原酶注入突出的椎間盤內及椎間盤周圍后，產生的無菌性炎癥反應直接刺激周圍竇神經，引起椎管內外組織充血.水腫；膠原酶作用于椎間盤組織，使其膨脹.體積增大，容易加重對受累神經根的壓迫導致疼痛加劇【5】。針對上述原因，為預防術中、術后疼痛，提高治愈率，筆者大膽嘗試了病人術前一周使用腰硬膜外腔神經阻滯，術中用側隱窩神經阻后注射膠原酶，術后用自控鎮(zhèn)痛泵配合膠原酶溶解術，術后15日再次使用腰硬膜外腔神經阻滯能有效的緩解術前、術中、術后的疼痛加劇，及提高患者的生活質量，從而完善了膠原酶溶解術疼痛的并發(fā)癥，提高術后的治愈率，取得良好的療效，在臨床上具有很高的推廣應用價值。

參考文獻：

【1】宋文圖，傅志儉。疼痛診斷治療手冊【m】，鄭州大學出版社2003.238.-240

【2】倪家驤，膠原酶化學溶解術應重視椎間盤源性炎癥的治療【j】，中國疼痛醫(yī)學雜志。2006.12（2）128。

【3】劉延青。經硬膜外前、側間隙膠原面間盤外溶解術治療椎間盤突出癥，第七屆中法疼痛治療中心研討學習班講義2001.11.28.

【4】朱培貴，邱鵬程。側隱窩注射膠原酶治療腰椎間盤突出癥定位方法探討，第一軍醫(yī)大學報（JFirtMilMcdUniv）2004；24（6）

【5】賀奇志，郝吉生，何新斌，等.膠原酶溶解術治療腰椎間盤突出癥療效及不良反應【J】頸腰痛雜志，2004，25（5）；343-344