80例高血壓性出血患者微創清除術的療效分析

李 強 楊健文

（云南省西雙版納農墾醫院神經外科，云南 景洪 666100）

80例高血壓性出血患者微創清除術的療效分析

李 強 楊健文

（云南省西雙版納農墾醫院神經外科，云南 景洪 666100）

目的 總結應用微創液化引流術治療高血壓性殼核出血予顱內血腫的療效。方法 對80例高血壓性殼核出血（血腫）患者，依據CT片，根據殼核血腫的形態、大小及患者的病情，選擇適宜的穿刺點、方向，行CT平面導向下的軟通道——微創液化引流術，清除血腫。結果80例患者出院70例。其中，痊愈20例，顯著進步30例，進步10例，無變化10例，死亡10例，病死率為13%。70例患者中失訪9例，其中61例隨訪6個月～3年。以日常生活能力（ADL）的標準評估患者的神經功能恢復情況：ADL1級23例，占37%；ADL2級16例，占26.7%；ADL3級12例，占20.0%；ADL4級7例，占11.1%；ADL5級3例，占4.4%。結論 應用微創液化引流術治療殼核出血，最大限度地清除血腫，避免或減輕并發癥，具有較大的優越性。

高血壓：殼核出血；引流術；微創

高血壓腦出血是常見病、多發病，起病急、病情進展快，發病率逐年遞增，并趨向年輕化。由于急性期占位效應所產生的腦水腫和高顱壓，導致高病死率、自殘率［1］。殼核出血占高血壓腦出血的50%以上，積極救治殼核出血患者對于降低腦出血病死率，提高生活質量具有重要意義。我科自2008年5月至2014年5月應用軟通道——微創介入顱內血腫清除術，取得了較好的療效。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：80例高血壓殼核出血患者，男性50例、女性30例，年齡為30～85歲，平均55.0歲。≤39歲10例，40～59歲25例，60～79歲30例，≥80歲15例。既往有高血壓病史患者65例。

1.2 術前意識狀態評定［2］：Ⅰ級9例，Ⅱ級12例，Ⅲ級24例，Ⅳ級21例，Ⅴ14例。格拉斯哥評分：輕型13～14分15例，中等9～12分45例，等影響，也不受感染、體質及肝功能變化的影響。本研究中，各組間Cys-C濃度比較的結果是：A組與B組、A組與對照組比較顯著差異，B組與對照組沒有統計學意義，提示胎齡愈小，Cys-C的濃度越高。本研究中，各組間β2微球蛋白濃度比較的結果是：A組與B組、A組與對照組有顯著差異，B組與對照組沒有統計學意，與BUN、CR及Cys-C進行比較，當腎小球功能異常時，血清中的β2-MG 濃度會升高，是反應腎小球濾過功能的靈敏指標，血清β2微球蛋白與Cys-C在檢測早期腎功能受損時，敏感性及特異性明顯高于BUN、CR。

本研究中，Cys-C與β2微球蛋白的關系通過相關性分析，其相關系數r=0.55，這提示二者在檢測早期腎損害的診斷中，其靈敏性及特異性均較高，是現在能夠早期發現腎損害的指標。

表1 各組血清Cys-C、β2-MG、BUN、CR水平比較

［1］ 劉蓓蓓，張勇，廖志，等.216例早期早產兒相關并發癥分析［J］.四川醫學，2015，36（8）:1165-1168.

［2］ 孫秀麗，杜風華，于曉萍.46例新生兒死亡原因分析［J］.包頭醫學院學報，2013，29（1）:48-49.

［3］ 呂峻峰，劉玉玲，王維瓊，等.不同胎齡早產兒血清胱抑素C水平的觀察［J］.中國新生兒科雜志，2010，25（5）:294-295.重型3～8分20例。

1.3 頭顱CT掃描情況：依據血腫分型［3］，殼核局限型15例，殼核內囊型40例，殼核腦室型25例；血腫量（不包括腦室及蛛網膜下腔積血）以多田公式計算：少量15～29 mL 12例，中等量30～49 mL 42例，大量50～99 mL 20例，特大量≥100 mL 6例。

1.4 手術指征：在沒有凝血功能障礙的前提下，患者和（或）家屬同意；偏癱肢體肌力≤Ⅱ級。

1.5 手術時機及手術方法。手術時機的掌握：本組患者 從發病至手術時間為3 h～7 d。超早期≤6 h 17例，急性期7～24 h，45例，延期≥3 d 18例。手術方法：采用局麻加強化或單純局部浸潤麻醉。①根據頭顱CT斷層解剖，在CT片平面導向下，有利于準確定位。依據血腫的形狀選擇穿刺點與方向是為了既要徹底清除血腫，又要減小創傷。②對于呈腎形、紡錘形的殼核血腫，沿血腫的最大長軸從前額入路，建立引流的軟通道。③對于呈類球形的殼核出血，經最大血腫CT層面的圓心，自顳部入路。④特制的顱腦外引流管帶4～8孔、直徑3～5 mm、長20 cm的優質硅膠材料制成，特制顱腦外引流器，可以防止引流液的逆流，并能部分調節血腫腔內的壓力。⑤沿穿刺點、穿刺方向將引流管置入血腫最遠端。通過受壓腦組織的“膨脹”、復位過程中擠壓尿激酶液化的血腫，使陳舊性出血沿引流管引出顱外，達到血腫清除及腦組織復位同步進行。避免了傳統開顱手術、小骨窗顯微外科手術及YL-1型微創顱內血腫粉碎穿刺術作一次性血腫清除，顱壓驟降而造成氣顱及腦灌流不足。⑥經三通閥注入尿激酶5萬～10萬U溶于等滲鹽水2～5 mL，液化血腫，1～3次/天，關閉2～6 h（示患者病情變化而定）后開放引流。引流器放置高出患者平臥時頭部0～10 cm的位置。次日行頭顱CT檢查，連續觀察血腫引流大小變化。若血腫基本消失，可次日就拔除引流管，否則可繼續液化引流血腫。

1.6 患者臨床療效評定標準見文獻［4］。

2 結 果

本組患者血腫清除率達80%以上的時間為24 h～5 d引流管、引流器放置1～4 d。術前術后均未給患者輸血。患者出院70例。其中，痊愈20例，顯著進步30例，進步10例，無變化10例，死亡10例，病死率為13%。完全治愈出院者隨訪至今，能夠正常生活及工作。顯著進步者部分可在家人攙扶下跛行，轉康復科康復治療；一部分因經濟條件限制自動出院回家康復；地處偏遠者失訪。70例患者中失訪9例，其中61例隨訪6個月至3年。以日常生活能力（ADL）的標準評估患者的神經功能恢復情況：ADL1級23例，占37%；ADL2級16例，占26.7%；ADL3級12例，占20.0%；ADL4級7例，占11.1%；ADL5級3例，占4.4%。

3 討 論

治療高血壓腦出血的主要目的不是為了止血，而是清除大部分血腫，達到緩解腦組織受壓、減輕繼發性腦損害及預防腦疝的目的。在清除血中的過程中，應以對腦組織、血管造成最小創傷為前提。因此，近年來微創或微侵襲治療腦出血成為重要方法。主要包括：小骨窗開顱顯微手術、神經內鏡手術，“鎖孔”手術［5］、立體定向手術及錐顱血腫碎吸術、穿刺引流液化術［6］。前幾種方法都需要在顱骨上開長、寬2～4 cm的骨窗或骨瓣，建立手術通道，創傷相對較大；后兩種方法都是將直徑3～5 mm的薄壁鋼管置于血腫腔內，建立清除血腫的硬性通道。這兩種方法仍有弊端。就療效而言，有時手術方法、手術入路及手術技巧往往起到決定性作用。開顱手術無論多么“微創”對患者的腦組織和機體都是一種比較大的創傷，這種創傷很大程度上抵消了其清除血腫比較徹底的優勢［7］。但是，如何避免、預防手術本身的風險和并發癥，進一步提高療效，值得探討。

3.1 手術時機的選擇：①意識在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa級，生命體征尚穩定的患者，多在發病后7～72 h進行手術治療；對Ⅳb級、Ⅴ級、腦疝或生命體征不穩定患者，應立即行微創血腫清除術。②對于起病兇險、腦疝明顯者，在控制血壓和止血的同時，應立即手術、及時減低顱內壓，以解除腦疝。我們認為微創液化引流術治療腦出血的最大優點，是操作簡便、創傷微小，但由于在非直視下進行手術，不能有效止血是其局限性。急性期7～24 h或早期24～72 h血塊多已凝固，處于相對靜止狀態，腦水腫也不太嚴重，此事進行手術，在出血給概率小，效果好。一般認為腦出血3 d后，血腫周圍腦組織受壓、腦水腫亦重，全身并發癥多，但此時進行手術仍有意義，我們的實踐結果亦證實了這一點。

3.2 手術適應證：手術治療的目的是為了挽救生命，但更重要的是為了提高幸存者的生活質量。本組患者的隨訪結果顯示，正常及幾本生活自理者（ADL1+ADL2）達63.7%，恢復良好者（ADL1+ADL2+ADL3）達89.4%。由于微創液化引流術的創傷性更小、清除血腫及時、徹底，在沒有凝血功能障礙的前提下，可適當放寬適應證。只要患者或家屬同意，術者有把握手術的能力，偏癱的肢體肌力≤Ⅱ級，就可以實施手術。至于患者年齡大、病情危重，可不列為手術的禁忌證。

3.3 控制風險的措施：腦內持續出血或再出血導致血腫再擴大，是患者發病早期病情惡化主要原因，也是各種手術治療的主要風險。但這種風險隨著病程的延長而降低，并與患者的收縮壓的升高顯著相關［8］。Kazui等［9］通過204例高血壓腦出血的CT資料分析，認為發病3 h內血腫繼續擴大占30%，6 h后降為17%，24 h后降為0%。也就是說CT檢查越早，血腫再擴大的檢出率越高。微創手術過程中，適度鎮靜、維持相對的高顱壓、低血壓，有利于止血、預防血腫再擴大，并有利于血腫清除。

3.4 促進受壓腦組織復位與血腫清除的輔助性治療：術前、術后停用或減量應用甘露醇、甘油果糖、呋塞米等脫水利尿藥物；在心功能允許的條件下，適度輸入等滲鹽水及低滲葡萄糖溶液，增加血容量及腦組織的血流量，以此促進腦脊液的分泌及腦組織復位，加快液化后血腫清除。

參考文獻

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［7］ 杜建新，凌鋒，諶燕飛，等.小骨窗開顱術和鉆孔引流術治療腦出血療效的對比研究［J］.中國腦血管雜志，2004，7（1）:292-294.

［8］ 劉萍，李效蘭.腦出血繼續出血109例臨床分析［J］.臨床神經病學雜志，2003，16（3）:167-168.

［9］ Kazui S，Naritomi H，Yamamoto H，et al.Enlarjement of spontaneous intracerebral hemorrhage.Incidence and time course［J］. Stroke，1996，27（10）:1783-1787.

Clinical Analysis of 80 Cases of Hypertensive Patients with Hemorrhage Minimally Invasive Surgery

LI Qiang， YANG Jian-wen
（Department of Neurosurgery， Xishuangbanna Farm Hospital， Jinghong 666100， China）

Objective To summarize the effect of minimally invasive treatment of hypertensive liquefied drainage putamen hemorrhage intracranial hematoma. Method 80 cases of hypertensive putamen hemorrhage （hematoma） patients， according to the CT slice， according to the form putamen hematoma，size and condition of the patient， the appropriate choice of the puncture point， direction， soft channel row CT guided the plane - micro Year liquefaction drainage， remove the hematoma. Result 80 patients were discharged from hospital 70 cases. Among them， 20 cases cured， 30 cases of significant progress，progress in 10 cases， no change in 10 cases， 10 cases of death， mortality was 13%. 70 patients were lost in 9 cases， 61 cases were followed up for 6 months to 3 years. With activities of daily living （ADL） of the criteria for assessing nerve function in patients with recovery: ADL1 grade 23 cases， accounting for 37%；ADL2 grade 16 cases， accounting for 26.7%； ADL3 12 cases， accounting for 20.0%； ADL4 7 cases， accounting 11.1%； ADL5 3 cases， accounting for 4.4%. Conclusion Liquefied minimally invasive drainage for treatment of putamen hemorrhage maximize remove the hematoma， avoid or reduce complications，with great advantages.

Hypertension； Putamen hemorrhage； Drainage； Minimally invasive

R544.1

B

1671-8194（2016）14-0014-02