透析方式對維持性血透患者血磷及甲狀旁腺激素的影響

李 巖* 藍(lán)文蕖嚴(yán)家欣

（1 湖南旺旺醫(yī)院腎內(nèi)科，湖南 長沙 410016；2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410000）

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透析方式對維持性血透患者血磷及甲狀旁腺激素的影響

李 巖1* 藍(lán)文蕖2嚴(yán)家欣1

（1 湖南旺旺醫(yī)院腎內(nèi)科，湖南 長沙 410016；2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410000）

【摘要】目的 比較血液透析灌流（HD+HP）及血液透析濾過（HDF）兩種透析方式對維持性血液透析患者（MHD）血清磷（P3+）及甲狀旁腺激素（PTH）的清除效果。方法 將80例維持性血液透析（HD）患者隨機(jī)分成2組：實(shí)驗(yàn)組（HD+HP）37例（先行HP聯(lián)合HD 2 h，再單獨(dú)行HD2 h）、對照組（HDF）43例，比較兩組單次治療對血清磷及PTH的清除率。結(jié)果 ①兩組治療后血清磷、PTH均較治療前顯著下降（P＜0.05）；②與對照組比較，實(shí)驗(yàn)組血清PTH清除率顯著增高（P＜0.05）。結(jié)論 兩種血液凈化方式均能有效清除血清磷及PTH，但HD+HP較HDF更能有效清除PTH。

【關(guān)鍵詞】血液透析灌流；血液透析濾過；磷；甲狀旁腺激素

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和血液凈化技術(shù)的不斷完善，接受血液透析治療的尿毒癥患者人數(shù)日趨增多，但隨著透析時間的延長，鈣磷代謝紊亂也越來越突出，而長期的鈣磷代謝紊亂可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、礦物質(zhì)和骨代謝異常、轉(zhuǎn)移性鈣化等，嚴(yán)重地影響著患者的生存質(zhì)量，甚至威脅患者生命［1］。本研究通過比較HD+HP、HDF對MHD患者血清磷及PTH的清除效果，以便于為臨床選擇血液凈化方式提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究選取2011年10月至2012年10月維持性血液透析（MHD）患者80例為對象，均在我院血液凈化中心規(guī)律透析6個月以上，透析時間3～12年，平均透析齡（7.12±1.56）年。其中男45例，女35例；年齡23～65歲，平均（49.4±13.8）歲；原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎38例，高血壓腎損害19例，糖尿病腎病17例，梗阻性腎病4例，多囊腎2例。所有患者每周透析2次，每次4.0 h。本研究研究對象剔除合并凝血功能障礙、嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、肝臟疾病、精神異常患者。血管通路均為動靜脈內(nèi)瘺，血PTH＞300 pg/mL。將 80例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（HD+HP組）37例、對照組（HDF組）43例。

對兩組患者的一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)其在性別、年齡、體質(zhì)量、腎病類型、平均透析齡等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可比性良好。

1.2 研究方法：所有患者均采用聚砜膜透析器，血流量為200～250 mL/min，透析液為標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析液，透析液流量為500 mL/min，透析時間為240分鐘/次，2次/周，均采用普通肝素抗凝。HDF組采用TS-1.6UL聚砜膜血液濾過器（有效膜面積1.6 m2），灌流器為河北廊坊愛爾血液凈化器材廠生產(chǎn)的愛爾一次性血液灌流器YTS-160。灌流器串聯(lián)在透析器之前，灌流治療時間2 h，之后取下灌流器，繼續(xù)行血液透析治療2 h。

所有患者均于當(dāng)次治療前后取血，透前標(biāo)本為動靜脈內(nèi)瘺穿刺后由動脈端取血2 mL，置于2%EDTA-Na抗凝管內(nèi)。透后標(biāo)本均采用超濾率及透析液流速降為0，停止血泵1 min，重新開泵后從內(nèi)瘺動脈端取血，血標(biāo)本處理同前。所有標(biāo)本于30 min內(nèi)送至檢驗(yàn)科，血清磷采用全自動生化分析儀檢測，PTH采用放免法測定，并計(jì)算血清磷及PTH清除率，公式如下：清除率=（治療前血濃度-治療后血濃度）/治療前血濃度×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：將本研究中所涉及數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料對比分析采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。計(jì)數(shù)資料對比分析采用卡方檢驗(yàn)，以率（%）表示。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩種透析方式對血清P3+清除率的比較：表1說明實(shí)驗(yàn)組及對照組患者治療后較治療前血清磷均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間血P3+清除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩種透析方式對血清P3+清除率的比較（±s）

表1 兩種透析方式對血清P3+清除率的比較（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05

組 別　P（mmol/L）　P3+清除率（%）治療前 　　治療后實(shí)驗(yàn)組（n=43）　2.17±0.32　 1.32±0.13a　51.73±6.43對照組（n=37）　2.25±0.43　 1.53±0.20a　50.81±7.25

2.2 兩種透析方式對血清PTH清除效果的觀察：表2說明，兩組患者血PTH治療后較治療前均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組PTH清除率大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

成年人正常的血清磷為0.96～1.62 mmol/L。體內(nèi)磷的總量主要決定于食物中磷的攝入、腸道對磷的吸收及腎臟對磷的排泄之間的平衡。腎臟對于體內(nèi)磷的穩(wěn)態(tài)的維持有十分重要的作用。隨著腎小球?yàn)V過率的降低，殘余腎單位不能維持體內(nèi)鈣磷的正常代謝，導(dǎo)致磷的大量蓄積。有研究證實(shí)［2］維持性血液透析（MHD）患者高磷血癥的發(fā)生率為69.3%。長時間高磷血癥增加鈣磷乘積，引起轉(zhuǎn)移性鈣化、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，嚴(yán)重影響MHD患者的生存質(zhì)量。磷屬小分子毒素，血液凈化主要通過彌散的原理來清除。本研究顯示兩組治療前后血清磷均有明顯下降，二者之間無明顯差別，說明HDF及HD+HP都能有效清除血磷。

表2 兩種透析方式對血清PTH清除率的比較（±s）

表2 兩種透析方式對血清PTH清除率的比較（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05

組 別　PTH（pg/mL）　PTH清除率（%）治療前 　　治療后實(shí)驗(yàn)組（n=43）　710.86±259.72 462.40±202.73a　36.52±2.81b對照組（n=37）　639.81±227.65 505.30±180.33a　21.07±8.91

隨著透析時間的延長，各種中大分子毒素的蓄積是引起尿毒癥患者一系列并發(fā)癥的主要原因。由于CRF時，高磷血癥、低鈣血癥、1，25-（OH）2D3不足等多種因素致PTH的合成分泌增加；同時腎臟對PTH的清除減少，上述因素共同導(dǎo)致血PTH水平升高。PTH相對分子量9500，屬中大分子毒素，身體內(nèi)許多組織、器官都是PTH的靶目標(biāo)，故其慢性升高可導(dǎo)致體內(nèi)器官廣泛的功能紊亂和組織損傷，包括PTH水平升高，可導(dǎo)致廣泛的軟組織鈣化、心血管功能異常、腎性骨病、神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、胰島素抵抗、脂代謝異常、免疫功能受損及皮膚瘙癢等。因此，PTH被公認(rèn)為引起尿毒癥癥狀最重要的物質(zhì)［3］。目前，血液凈化是治療尿毒癥的有效方法之一，其中HD對于分子量＞500 Da的中大分子物質(zhì)清除效果較差，而血液透析濾過及血液灌流可以有效清除中大分子毒素。本研究結(jié)果顯示：兩組治療前后血清PTH均有明顯的下降。這一結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道是一致的［4-6］。這是因?yàn)镠DF因其有效膜面積大、膜孔徑大、超濾系數(shù)高，可通過彌散、對流、吸附清除中大分子毒素，且置換液量越高，清除效果就越好；而血液灌流技術(shù)利用吸附的原理來清除內(nèi)源性或外源性的中大分子毒素。本研究還顯示（HD+HP）對PTH的清除優(yōu)于HDF，這與Vanholder等［7］的研究是一致的。

總之，血液透析聯(lián)合灌流及血液透析濾過可以有效清除血磷及PTH，而且血液透析聯(lián)合灌流對PTH的清除效果優(yōu)于血液透析濾過。因此，在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下建議臨床多選擇血液灌流，可能更利于改善MHD患者的遠(yuǎn)期并發(fā)癥、提高患者的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

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［7］ Vanholder R，Glorieux G，Desmet R，et al.New insights in uremic to xins［J］.Kidney Int（suppl），2003（32）:6-10.

中圖分類號：R459.5

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）01-0045-02

*通訊作者：E-mail：snowy927@tom.com