PPH術與外剝內扎術治療痔瘡的臨床應用及不良反應分析

肖志強　鐘為權　胡獻輝

【摘要】 目的：分析基層醫院使用PPH手術與外剝內扎手術治療痔瘡的效果及不良反應。方法：選擇筆者所在醫院2006年8月-2010年3月收治的混合痔238例，根據癥狀程度分為PPH組136例，外剝內扎組102例。PPH組使用吻合器痔上黏膜環形切除術治療，外剝內扎組采取外剝內扎的手術方法。觀察比較兩組患者術后療效相關指標及并發癥情況。結果：PPH組治療有效率為97%，外剝內扎組為91%（P<0.05）。兩組手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05），而兩組術后活動時間比較差異有統計學意義（P<0.05），PPH組住院費用、鎮痛泵使用居高，與外剝內扎組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組均未出現肛門狹窄，大小便控制困難及損傷腸壁，而外剝內扎組術后出血、肛門水腫疼痛及術后復發均高于PPH組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：基層醫院使用PPH術治療痔瘡手術安全可靠，復發率極低。

【關鍵詞】 PPH； 外剝內扎術； 痔瘡； 臨床應用； 不良反應

中圖分類號 R657.1 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）9-0017-03

【Abstract】 Objective：To analyze the clinical application and adverse reaction of PPH and million-morgan hemorrhoidectomy surgery on hemorrhoids of basic-level hospital.Method：238 patients with combined hemorrhoids were selected from August 2006 to March 2010 in our hospital，which were divided into PPH group（n=136） and Milligan-Morgan group（n=102）.The PPH group were used stapling hemorrhoids mucosa on circular resection treatment，the others were used milligan-morgan.The effect of treatment and the postoperative complications of the two groups were observed and compared.Result：The rate of treatment in the PPH group was 97%，and the Milligan-Morgan group was 91%，the difference was significant（P<0.05），the postoperative time of two groups had no significance（P>0.05），the activity time of postoperation of two groups was significant（P<0.05），the hospital costs and the using of analgesia pump of the two groups were significant（P<0.05）.No anal stenosis，urine control and damaging to the intestinal wall occurred in both groups，postoperative bleeding，anal edema pain and postoperative recurrence of the PPH group were higher than the Milligan-Morgan group，there had statistical significance（P<0.05）.Conclusion：The PPH is an effective treatment of hemoniioids in primary hospital，it is safe and reliable，and the recurrence rate is extremely low.

【Key words】 PPH； Milligan-morgan； Hemorrhoidectomy； Clinical application； Adverse reaction

First-authors address：The Second Peoples Hospital of Yuancheng District in Heyuan City，Heyuan 517025，China.

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.9.009

痔瘡是胃腸外科最為常見的肛腸疾病。在基層醫院最為常見的痔瘡包括內痔、外痔、混合痔，伴隨出血、疼痛、瘙癢、排便習慣改變，門診就診常常給患者的心理和生理帶來一定的影響，需要積極治療，而基層醫院最常開展的手術包括PPH（procedure for prolapsed and haemorrhoids，PPH）和痔核外剝內扎術。總結近5年來以上兩種手術方式的遠近期治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫院2006年8月-2010年3月收治的238例環狀混合痔患者，最常見癥狀分為肛門腫物突出、異物感、便血、局部瘙癢、肛門墜脹不適、排便習慣改變等。根據癥狀分為PPH組和外剝內扎術組，患者均知情同意。PPH組總共136例，均為Ⅲ度以上混合痔，男76例，女60例，年齡最大62歲，最小18歲，平均（38±6）歲；病程最長22年，最短1年，平均（12±2）年。合并高血壓12例，糖尿病10例，有便秘史22例，便血55例，肛門腫物突出不能自行回納12例。外剝內扎組102例，男67例，女35例，年齡最大67歲，最小19歲，平均（37±5）歲；病程最長23年，最短2年，平均（10±3）年。合并高血壓8例，糖尿病15例，單純內痔23例，外痔明顯者或血栓性外痔34例，混合痔單≤Ⅱ度55例，患者意愿要求單純外剝內扎術治療。兩組患者合并疾病、性別、年齡、發病時間、臨床癥狀等一般臨床資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

術前均給予口服瀉藥清空腸道，術前2 d予進半流質食物。

1.2.1 PPH組 常規腰麻聯合硬膜外麻醉后取折刀位，擴肛可容四指，仔細觀察痔核的大小、分布、是否出血、是否肛門狹窄及黏膜脫垂。（1）置入擴肛器，將內芯拔出，四針固定于肛門外，探查齒狀線位置。根據痔核的大小及分布情況，避免損傷齒狀線，為患者設計荷包縫合的位置及方向。（2）置入半窺肛鏡，在距離齒狀線約2～4 cm位置進行荷包縫合，縫合前可指探血管波動，縫合直腸黏膜，不深于黏膜下層，可采用縫合后搖動指針器鑒別，同時前壁注意勿損傷陰道或尿道，保證縫合完整，于第一針縫合處對角線處防止7號絲線用于固定吻合器，暫不收緊荷包縫合線。（3）退出半窺肛鏡，探查荷包縫合的實際位置，置入涂抹石蠟油的吻合器，吻合器處于最大限度地張開狀態，將擴張器放入到直腸內，確認完整置入吻合器頭并超過荷包縫合圈，拉緊荷包縫合線，多結固定可靠，此處注意防止縫合線過緊打斷。（4）引出結扎線至肛門外，用力牽引結扎線，旋緊吻合器，直至紅色指針到近底。壓迫時間約20～30 s，擊發，松開吻合器，檢查吻合器頭部兩圈完整并仔細檢查有無異常黏膜。（5）術后常規探查吻合圈完整及出血，必要時加固縫針止血，手術時間大約20 min。視情況行外痔切除術或肛緣皮贅切除。

1.2.2 外剝內扎組 局部浸潤麻醉擴肛，局麻狀態下擴肛效果差，可只允許2指即可。原則上須保留3條及其以上的肛管皮橋、黏膜橋。應為痔核表面自然凹陷，并均勻分布處。結扎痔上動脈，梭形切開皮膚及黏膜，保留正常上皮，分離到齒線上方，鉗夾基底部，電刀或絲線結扎，并切除多余痔組織。切除面完整，勿過深，止血可靠。

1.3 觀察指標及療效評定標準

觀察比較兩組患者術后療效相關指標及并發癥情況。手術有效評估，治愈：5年內患者臨床癥狀及體征完全消失，未見出血，腫物突出等癥狀；緩解：癥狀明顯減輕，體征基本消失，但門診復診見腫脹，偶有局部突出；無效：各種臨床癥狀和體征無明顯變化。治療有效率=（治愈例數+緩解例數）/總例數×100%。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

PPH組患者手術后治愈132例，無效4例，治療有效率為97%；外剝內扎組治愈16例，緩解77例，無效9例，治療有效率為91%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。PPH組患者手術時間與外剝內扎組比較差異無統計學意義（P>0.05），住院費用鎮痛泵使用均高于外剝內扎組，術后活動時間、傷口不適感時間較短，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。并發癥中，兩組均未出現肛門狹窄、大小便控制及損傷腸壁，而外剝內扎組術后出血、肛門水腫疼痛及術后復發均高于PPH組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05），詳見表1和表2。

3 討論

痔瘡是常見病、多發病。1975年Thomson[1]首次提出，痔不是病，是人人皆有的正常解剖結構，并強調痔不應當切除，除非有明確的手術指征。目前已達成共識，只對有癥狀的痔進行干預治療。手術目的以消除癥狀為主。1998年Longo[2]提出吻合器痔上黏膜環切術（proeedure for prolapsed and hemorrhoids，PPH）治療痔病。2000年6月PPH由新加坡學者介紹到上海，2000年7月，我國教授首次將PPH術應用于痔的臨床治療[3-4]。2004年我國學者總結RCT文獻評價，PPH在縮短手術時間和住院時間、減輕術后疼痛、肛門分泌物，患者滿意度等有效性方面有一定優勢[5-11]。長期以來，基層醫院以單純的外剝內扎術治療，手術簡單，開展時間長，技術較成熟，效果好。近十余年逐步開展PPH術，不管何種手術方式，原則為盡可能保留肛墊，消除癥狀，使重新復位并固定在原來位置，必須保留齒狀線，減少引起肛管狹窄及結構損傷，保護肛門功能，阻斷血供，減少復發。

混合痔指由齒狀線上下同一方位的直腸（痔上靜脈叢）和肛門（痔下靜脈叢）靜脈叢擴張、屈曲、相互吻合，括約肌間溝消失，使上下形成一整體。一般患者會同時存在內痔和外痔的癥狀，以出血和垂脫最為常見，屬于病情較重的一類痔瘡[12-13]。

本院從10年前開始實施PPH術，作為基層醫院，此種手術的實施給基層百姓帶來新的希望。PPH手術是環形切除直腸黏膜，并于此狀線上完成吻合，促使肛墊上提，復位，保留正常解剖結構的同時，完整切除脫垂黏膜，視情況行肛緣皮贅切除術或外痔切除，肛緣皮贅切除整形外加PPH手術可使許多混合痔得到更好的治療[14-15]。從本手術結果分析，PPH組患者手術后治療有效率為97%，復發2例，主要為老年女性，肛門松弛，在提肛肌萎縮前提下，復發的概率增大。而外剝內扎組治療有效率為91%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。表明外剝內扎手術方式落后，有效率明顯差于PPH組。此外，兩組手術時間相比，差異無統計學意義（P>0.05），表明PPH手術時間并未見延長，但是PPH組術后活動時間較外剝內扎組比較差異有統計學意義（P<0.05）。PPH組住院費用、鎮痛泵使用居高，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05），但住院費用基本屬基本醫療保險范圍，個人支付比例并無差異。鎮痛泵使用與患者要求有關。并發癥中，兩組均未出現肛門狹窄、大小便控制及損傷腸壁，表明兩組安全性一致，而外剝內扎組術后出血、肛門水腫疼痛及術后復發均高于PPH組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05），表明外剝內扎組手術即使操作簡單，仍然會導致患者出現術后不適，比例居高。從以上結果顯示，在手術治療混合痔過程中使用PPH手術的效果更好，術后肛門功能影響小，無肛門失禁及大小便功能障礙，安全可靠，復發率極低。有利于基層工作的開展。并且有學者認為痔上血管結扎加外剝內扎優于單純外剝內扎術[16]。但是，PPH手術有明顯適應證，小于Ⅱ度者使用該術式屬于適應證過寬，所以基層醫院仍廣泛開展外剝內扎術，與經濟及患者手術目的有關，且治療費用較低，也是一種有效的手術方式。

需要注意的是，PPH手術前盡量清空腸道，避免術中術后糞便感染傷口，同時術中需要注意充分擴肛，并動作輕柔，以免損傷肛管皮膚；荷包縫合應在同一水平線，光滑平整，注意無損傷尿道及陰道，所以，縫合深度在黏膜下層最佳，手術技巧需掌握。

參考文獻

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（收稿日期：2015-11-14）