PDCA結合RCA模式在降低ICU中心靜脈置管堵管中的應用

陶巧蓮 張建鳳王 芹（江蘇盛澤分院中心ICU，江蘇 蘇州 215228）

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PDCA結合RCA模式在降低ICU中心靜脈置管堵管中的應用

陶巧蓮 張建鳳*王 芹
（江蘇盛澤分院中心ICU，江蘇 蘇州 215228）

【摘要】目的 探討PDCA結合根因分析法（RCA）在降低ICU中心靜脈置管堵管率中的應用效果。方法 選擇江蘇盛澤醫院中心ICU2013 年8月至2014年1月行中心靜脈置管治療的174例患者為對照組，2014年5～10月行中心靜脈置管治療的156例患者為觀察組；對照組采用常規護理方法：①患者均使用美國史密斯12F雙腔中心靜脈導管，根據患者情況，選擇鎖骨下靜脈、頸內靜脈、股靜脈進行穿刺置管；按照2011靜脈治療指南對導管進行維護及管理；②嚴格執行正確的導管維護步驟，采用正確沖封管方式；③及時沖管：輸注高營養液、脂肪乳劑、氨基酸等補液時，做到4 h沖管1次；④輸液結束后采用SASH封管方式；觀察組采用PDCA結合RCA模式進行護理，通過對堵管原因進行根因分析，制定對策并實施，比較兩組中心靜脈置管堵管的發生率。結果 觀察組堵管發生率1.2%明顯低于對照組5.7%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 應用PDCA結合根因分析法（RCA）能有效降低中心靜脈置管的堵管率，減輕患者反復穿刺置管的痛苦，保證患者的安全，從而提高護理質量及患者的滿意度。

【關鍵詞】PDCA結合RCA；中心靜脈置管；堵管率

隨著現代醫學技術的發展和進步，中心靜脈置管術已廣泛應用于臨床治療，如危重患者的搶救、全胃腸外營養支持、輸液、輸血、中心靜脈壓測量、血液透析等［1］。江蘇盛澤醫院中心ICU自2008年開展中心靜脈置管技術，據統計，每年約有280例患者在我院行中心靜脈置管處理，包括股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內靜脈等，通過給予患者中心靜脈置管處理可有效預防反復靜脈穿刺、藥物刺激等所引發的患者不適感，同時中心靜脈置管可長時間留置，并且固定方便，可減少污染概率，對患者活動的影響較小，進而可顯著提高護理質量，對改善患者對護理工作的滿意程度有重要幫助。然而，實際的臨床工作中，中心靜脈置管也容易引發并發癥，其中中心靜脈導管堵塞是最為常見的一種非感染性并發癥［2］。據報道美國每年有500萬例患者行中心靜脈穿刺置管術，2%～26%的并發癥與導管堵塞有關；國內中心靜脈置管堵管發生率甚至高達21.3%［3］。我科2013年8月至2014年1月行中心靜脈置管174例，發生堵管10例，發生率為5.74%。故而，及時對導致中心靜脈導管發生堵塞的因素進行分析，并開展有效的措施進行處理，盡可能減少導管堵塞現象發生就顯得尤為重要。

表1 兩組患者性別、年齡、病情置管方式分布比較

表2 降低中心靜脈置管堵管率改進對策

PDCA循環也叫“戴明環”，該管理模式主要是指在管理活動中有效提高管理質量及效益所實施的循環過程，主要包括計劃（P）、實施（D）、檢查（C）和處理（A）［4］。根因分析法（RCA）屬于質量結構探詢程序的一種［5］，其側重于對整個系統過程的改善，對提升患者安全由重要作用。針對2013年8月至2014年1月我科使用中心靜脈置管治療發生堵管的問題，質量控制小組利用PDCA結合根因分析法（RCA）的管理方法降低中心靜脈置管堵管的發生率，取得了滿意的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我科2013年8月至2014年4月行中心靜脈置管治療的174例為對照組，2014年5～10月通過中心靜脈置管治療的156例患者為觀察組，兩組性別、年齡、病情、置管方式比較，差異無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性；見表1。

1.2 方法：對照組采用常規護理方法：①患者均使用美國史密斯12F雙腔中心靜脈導管，鎖骨下靜脈及頸內靜脈置管深度為12～14 cm、股靜脈置管深度為18～20 cm，按照2011靜脈治療指南對導管進行維護及管理；②嚴格執行正確的導管維護步驟，采用正確沖封管方式；③及時沖管：輸注高營養液、脂肪乳劑、氨基酸等補液時，做到4 h沖管1次；④輸液結束后采用SASH封管方式；觀察組：觀察組采用PDCA結合RCA模式進行護理，通過對堵管原因進行根因分析，制定對策并實施，比較兩組中心靜脈置管堵管的發生率。

1.2.1 PDCA結合根因分析的實施步驟：

1.2.1.1 成立CQI小組：我科于2014年5月成立改建小組，護士長為組長，質控小組成員為組員，小組成員共8名，組員年齡24～37歲，主管護師2人，護師3人，護士3人，均以自愿參加為原則。

1.2.1.2 按照PDCA循環管理模式即計劃、實施、檢查、處理4個階段進行分析。

計劃階段：統計2013年8月至2014年1月的174例置管患者發生的10例堵管進行分類，篩選重點解決的問題，進入計劃階段第一步，見圖1。

圖1 2013年ICU中心靜脈置管堵管統計

計劃階段第二步總結問題，并對問題發生的根本原因進行分析，以總結的問題為依據，成立質量控制小組，并對護理過程中存在的問題和不足之處進行深入討論，對導致時間發生的因素進行顯著標識，并進行現場調研，以明確根本原因。見圖2。

圖2 中心靜脈置管堵管根因分析

計劃階段第三步針對中心靜脈置管堵管進行根因分析RCA，擬定改進計劃和改進對策。最終確定發生堵管的5大要因為：①護士依從性差，未及時沖封管；②導管型號選擇不合適；③醫師穿刺部位選擇不當，患者股靜脈置管，活動度大，導管內血液回流；④護士補液順序安排不合理；⑤輸液泵故障。見表2。

計劃階段按照制定的改進措施，由負責人分階段、分步驟組織實施。

檢查階段：質控小組應按照專門負責任每天到病房進行檢查，確保各項措施得到有效落實；同時科室質控組應每2周進行一次檢查，組長應對當月該項項目的落實情況進行側重檢查；同時科室應定期召開例會，并且由護士長對項目改進情況進行分析，并強化管理。對于發生的堵管現象及時上報，并進行相應獎懲。

處理階段：①鞏固成績，標準化［6］：制定導管功能每班評估流程及ICU中心靜脈留置導管沖封管流程（圖3）。②處理階段：將遺留問題轉入下一輪PDCA循環。

表3 兩組中心靜脈置管堵管發生情況比較

圖3 ICU中心靜脈留置導管沖封管流程

1.3 觀察指標：觀察兩組患者中心靜脈置管用于各種治療時堵管率的發生情況有無統計學差異。

1.4 統計學方法：數據采用統計學軟件SPSS17.0進行分析與處理，采取χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結 果

將PDCA管理法結合根因分析法用于中心靜脈置管時堵管的發生率為1.28% ，明顯低于活動前5.74%（P＜0.05）（表3）。

3 討 論

隨著醫療水平不斷發展和中心靜脈置管的廣泛應用，導管的科學維護顯得非常重要［7］。2011靜脈治療指南輸液治療相關并發癥預防處理細則中指出：造成導管堵塞的原因與胃腸外營養液輸注后導管沖洗不徹底，封管液種類、用量以及推注速度選擇不當、患者的凝血機制異常等多種因素有關［8］；根據靜脈治療指南制定沖封管流程，并加強護士執行的依從性，可明顯降低中心靜脈導管的堵管率。但是導管本身的理化因素也決定了中心靜脈置管堵管率的發生，如導管在血管內皮摩擦導管機械性損傷，血管內皮很容易導致血管內壁堵塞。許多疾病可以出現血漿纖維蛋白原增高和血液高凝狀態，從而導致血栓形成堵塞導管，如：糖尿病、急性心肌梗死、腎病綜合征、休克、DIC、惡性腫瘤、大手術等等，患者疾病的因素導致置管一定時間后導管內壁可形成纖維蛋白質鞘而發生堵管［9］。患者自身因素也導致中心靜脈置管堵管率的發生，患者在輸液過程中，由于護理操作、不良的睡姿或者身體位置不當可造成體外導管扭曲或者折回，導致血液回流未被發現導致堵塞導管。

4 小 結

護理不良事件發生率降低的一項有效措施即科學合理的進行管理。研究顯示，護理不良事件的發生和多種因素有關，其中缺乏嚴格的管理制度、不合理的工作流程、過程控制不合理等都是導致護理不良事件發生的常見因素［10］。這就要求護理管理者合理的對護理工作及流程進行管理，確保護理工作的科學化、標準化，盡可能提高護理工作效果，減少護理缺陷發生［11］。

將PDCA循環與RCA模式聯合應用于中心靜脈置管管理中，對導致堵管現象發生的原因進行全面分析，并制定有效的措施進行處理，對減少堵管現象發生有重要幫助。同時開展PDCA循環管理對提高護理人員PDCA認識程度，增強護理人員團隊意識及責任感有重要幫助，此外，改管理模式的運用還可顯著提高護理人員發現問題、分析問題、解決問題的能力，對提高護理質量有重要價值。

參考文獻

［1］ 申飛梅，龔燕娟.血液透析患者深靜脈置管術后并發癥的護理［J］.解放軍護理雜志，2010，27（SA）:1161-1163.

［2］ 王建榮.輸液治療護理實踐［M］.北京:人民軍醫出版社，2011: 47-48.

［3］ 馬健.鎖骨下靜脈置管堵塞原因及其預防措施的研究［J］.中國醫藥指南，2013，11（5）:160-162.

［4］ 唐芳.PDCA循環在多發傷急救患者護理中應用［J］.護理實踐與研究，2013，10（23）:36-37.

［5］ Haimen. Roots Analysis for InJury Prevention and Control［J］.Am Erica Navy，1987，34（7）:431-445.

［6］ 溫賢秀，蔣文春.護理質量成效管理［M］.成都:西南交通大學出版社，2013:140.

［7］ 潘燕.品管圈活動在降低ICU中心靜脈置管患者非計劃性拔管的應用［J］.護理實踐與研究，2013，15（15）:11-13.

［8］ 王建榮.輸液治療護理實踐［M］.北京:人民軍醫出版社，2011:121.

［9］ 韓燕.預防深靜脈導管堵塞的護理體會［J］.中國傷殘醫學，2013，21（11）:481-482.

［10］ 許娟，喬玉宏，黃立坤.柏拉圖分析用于標本缺陷未遂事件的管理［J］.護理研究，2013，27（9B）:2926.

［11］ 朱紅珍，熊榮紅.預見性護理在降低ICU非計劃拔管中的效果觀察［J］.護理研究，2010，24（4）:998-999.

中圖分類號：R472

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）12-0135-03

*通訊作者