PPH聯合保留肛墊整形術治療環狀混合痔的臨床療效觀察

李陽揚 金偉森

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PPH聯合保留肛墊整形術治療環狀混合痔的臨床療效觀察

李陽揚 金偉森

【摘要】目的 PPH聯合保留肛墊整形術治療環狀混合痔的臨床療效的觀察和探究。方法 選取2014年3月至2015年3月在我科診治的環狀混合痔患者70例，分為兩組，各為35例，Milligan-Morgan手術組作對照組，PPH聯合保留肛墊整形術手術組作為試驗組。觀察記錄并分析兩組患者的臨床療效及并發癥情況。結果 試驗組患者的手術時間（37.3±5.1） min vs （48.3±4.3） min、術中出血量（21.0±3.92） ml vs （46.4±7.0） ml、術后住院時間（5.6±1.3）天 vs （8.0±1.5）天、24H疼痛評分（4.5± 1.5） cm vs (5.3±1.3） cm、第一次排便疼痛持續時間（24.2±4.4） min vs （34.1±5.4） min、術后疼痛持續天數（4.1±1.1）天 vs （6.4±1.8）天、大便帶血時間（4.0±0.8）天 vs （5.5±0.9）天、肛緣水腫時間（3.5±0.7）天 vs （4.9±1.1）天均比對照組低，差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組均出現肛門下墜等并發癥，經過針對性的處理后，癥狀均緩解，比較無統計學意義(P＞0.05)。結論 PPH聯合保留肛墊整形術治療環狀混合痔，術后疼痛輕、恢復快，療效顯著，值得進一步推廣。

【關鍵詞】痔； 治療； PPH； 保留肛墊

作者單位：100039 北京，武警總醫院肛腸病研究所

痔屬于一種良性多發疾病，一般無明顯癥狀不予外科處理。可分為內痔、外痔和混合痔。內痔進展到Ⅲ度以后往往和外痔聯合出現形成混合痔，脫出的痔核在肛周呈梅花狀后形成環狀痔。我科利用痔上黏膜環切釘合術（PPH）聯合保留肛墊整形術［1-2］治療環狀混合痔，療效良好。現報道如下。

資料和方法

一、一般資料

70例患者為武警總醫院肛腸病研究所2014年3月至2015年3月收治的環狀混合痔患者，符合診斷和納入標準，均可行PPH聯合保留肛墊整形術及Milligan-Morgan手術，根據患者知情同意，自愿選擇手術方式，其中35例行PPH聯合保留肛墊整形術，男性21例，女性14例，年齡（46.6±12.3）歲，Ⅲ度痔15例，Ⅳ度痔20例，伴有便血23例，疼痛20例，均有脫出；35例行Milligan-Morgan手術，男性23例，女性12例，年齡（47.3±12.9）歲，Ⅲ度痔18例，Ⅳ度痔17例，伴有便血25例，疼痛21例，均有脫出；兩組一般臨床資料的比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

二、診斷標準

診斷標準：患者臨床癥狀與《痔臨床診治指南（2006版）》診斷標準相符合［3］。

三、納入標準

納入標準：1.患者均對相關手術方案及風險的知情同意書簽字；2.達到Ⅲ～Ⅳ度環狀混合痔；3.無急性期水腫崁頓；4.無肛周其他疾病及手術史；5.肛門鏡檢及電子腸鏡檢查未見直腸及結腸急慢性炎癥；6.非瘢痕體質者；7.患者無精神及心理疾病。

四、術前準備

檢驗：血、尿、便常規；凝血四項、性病兩項、肝腎功能、肝炎六項；檢查：胸正位片、心電圖、電子腸鏡檢查；術前當晚及術晨各生理鹽水清潔灌腸3000 ml；術晨禁食水；會陰部常規備皮。

五、方法

1.試驗組：硬膜外麻醉下取截石位、常規消毒鋪單，肛門松弛度達4指后組織鉗牽拉肛緣皮膚，放入肛管擴張器，7#絲線6、12點固定。半環縫合器下2-0可吸收線在齒狀線上方約3.0～4.0 cm處［4］，3點鐘位置直腸黏膜下層進針，環狀縫合一周。盡量從原針眼進出，深度位于黏膜下，不達肌層，并保持在同一平面上。縫合4～6針，9點位置帶7#絲線1根吻合牽拉時用。旋開吻合器置入直腸內，收緊荷包線并打結，吻合器兩側孔引出荷包線及牽拉線，打結并牽拉。拆除肛管擴張器，回納外痔。保持患者體位縱軸與吻合器平行，旋緊吻合器并保持牽拉線緊張，將釘頭自內向外滑動2～3次。女性患者吻合前必須陰道指診，明確陰道黏膜未夾入吻合器中。指針進入可操作范圍，擊發后壓30S旋松退出吻合器。檢查切除黏膜寬度、組織深度、切除完整度，吻合口有無出血。出血點及時壓迫，并予以3-0可吸收線8字縫扎或電凝止血。盡量避免8字縫合過大、過密集。在肛門外痔明顯處，切開皮膚及黏膜，利用切口潛行剝離外痔皮膚及黏膜下的曲張靜脈團及纖維結締組織，切勿過深，傷及肛墊，再將外痔皮膚修剪成“W”形皮瓣，直腸黏膜亦修剪成“W”形，內外皮瓣交錯對角縫合，各邊不予縫合，皮瓣長度留取適中。縫合后切口邊緣呈波浪形，保留了足夠的皮膚橋和粘膜橋，而且切口不在同一水平面上，減少了術后瘢痕形成，肛門狹窄的發生率。然后帶管止血海綿加凡士林紗布填塞包扎，術后常規留置尿管。

2.對照組：患者采用Milligan-Morgan手術，取側臥位、硬膜外麻醉，與試驗組相同的術后處理。

六、術后處理

術后第一天開始正常進食；奧硝唑、二代頭孢抗炎3 d；聚乙二醇電解質散4000口服2/日，潤腸通便；云南白藥0.5 g口服3/日；術后24 H后下地活動并換藥；自制中藥熏洗2/日；第一次排便時，石蠟油100 ml灌腸，輔助排便；排便后停保留導尿，停之前碳酸氫鈉液體500 ml沖洗膀胱。

七、觀察指標

兩組患者手術時間、術后住院時間、術中出血量、第一次排便疼痛持續時間、術后疼痛持續天數、術后24 H疼痛評分、術后并發癥情況，包括大便帶血時間（天數）、肛緣水腫時間、肛門下墜（例數）。

八、統計學分析

兩組數據采用SPSS 21.0軟件處理，計量資料以(x±s)表示，利用t檢驗。計數資料以n(%)表示，利用χ2進行統計分析，P＜0.05為差異具有統計學意義。

結 果

一、術中、術后情況

試驗組在手術時間、術中出血量、住院時間上低于對照組，比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

二、兩組術后并發癥發生情況

試驗組術后第一次排便疼痛持續時間、疼痛持續時間、24 H疼痛評分、大便帶血時間、肛緣水腫時間均優于對照組術后，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組肛門下墜發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

討 論

痔病的發病年齡范圍比較廣，青年至老年人均存在發病。并且隨著年齡的增長，生活習慣、飲食習慣的改變，痔病的發病幾率出現逐年遞增的趨勢。內痔是肛墊的病理性改變和移位，外痔是齒狀線遠側皮下血液淤積、血栓形成或纖維組織增生［3］。混合痔由內痔及外痔相融合而形成，隨著病情的發展，會出現環狀混合痔，極易引發相關一系列并發癥。環狀混合痔屬于不能自行恢復的病理性改變，保守治療已不能緩解其臨床癥狀。

表1 試驗組和對照組患者術中、術后情況比較表

Milligan-Morgan手術目前仍被廣泛應用，是治療痔病的最經典術式之一，雖然有各種改良的方法，主體術式仍是內扎外剝式，但此法存在著手術技巧以外的一些限制因素包括：（l）在處理環狀混合痔時，一次不宜縫扎3處以上痔核, 不然易導致術后肛門直腸瘢痕性狹窄；（2）未處理一側混合痔因回流不暢水腫脫出，需要二次修整；（3）結扎線脫落的時間平均13～14 d，且可能因出院后痔核脫落發生創面大出血；（4）外剝內扎時損傷過多齒線組織導致感受性大便失禁；（5）創面完全愈合時間長，住院周期長。

PPH的引進和開展，使從事肛腸病的醫師們找到了另一種有效的痔病治療手術方法。它的設計出發點正是源于內痔的肛墊病理性改變和移位，在環狀切除約3～4 cm直腸末段的黏膜及黏膜下層并訂合，使移位的肛墊上提；同時切斷兩側直腸下動脈，減輕了曲張血管團的血液供應。其很大程度上保留了肛墊組織，減輕了術后疼痛的問題，減少了對肛門功能的影響。PPH術應用的初衷是針對Ⅲ～Ⅳ度內痔及直腸粘膜脫垂者［5］，而環狀混合痔脫出的外痔，無法通過血流的阻斷和上提肛墊來恢復，外痔的首選治療方法，仍是以切除為主［6］。如何在配合PPH術保留肛墊的基礎上，去除多余外痔皮膚及曲張血管團和纖維結締組織。既保證低復發率，不影響肛門功能，又能使得肛門美觀、平整。對于時下整形美容學的流行，人們對手術療效及術后的外觀越來越看重。我科多年來一直沿用保留肛墊整形術，特點是：（1）能夠有效去除曲張血管團及纖維結締組織，同時降低復發；（2）保護齒狀線區的肛墊組織；（3）既增加了直腸的順應性，又保持了肛門的自制功能；（4）利用外痔多出的皮膚與留有的直腸黏膜對等波浪形皮瓣移植縫合，覆蓋并保護創面，達到快速愈合的效果。兩者有效地聯合，可很大程度的提高環狀混合痔的手術效果，減輕患者術后的痛苦。

而隨著PPH廣泛使用，與其相關的并發癥也相繼報道出來［7］，這對其使用也受到了一定的影響。但筆者認為，精細的操作、嚴格的納入標準及及時的處理，一些并發癥還是可控的，我科進行的PPH手術未出現直腸陰道瘺和大便失禁，因此對于直腸陰道瘺和大便失禁，筆者個人認為是手術不按照規范操作，切除過深，不能認為是PPH手術方法的并發癥［8］。其他如術后出現的下腹部不適、尿潴留等并發癥，考慮與手術牽拉，刺激植物神經等有關，癥狀輕微，予以對癥治療后很快消失，亦不作為PPH術后并發癥的主要觀察指標。而術后大出血及肛門狹窄亦未在本次試驗組及對照組當中出現。術后疼痛、大便帶血、肛緣水腫在兩組患者中不同程度的出現，但試驗組均低于對照組，第一次排便疼痛持續時間、術后24 H疼痛評分也低于對照組［9］，考慮與手術本身術式有關，PPH聯合保留肛墊整形術更加微創，術后恢復更快。這也導致試驗組患者術后住院時間更短。兩組患者術后隨訪3月，均未出現復發例數。

關于PPH術后最為常見的并發癥肛門下墜感，分析其主要原因可能有：①術中切割粘膜過深至肌層；②吻合口過低，距離齒狀線太近；③長時間或頻繁蹲廁致肛門充血水腫，從而產生墜脹不適；④炎癥刺激；⑤手術部位疼痛致使病人不敢用力排便，大便堆積在直腸，出現肛門墜脹；⑥術后鈦釘滯留體內。針對目前可能存在導致術后肛門下墜感的原因，我科在術前、術中、術后均做相對應的處理，以減少下墜感的發生。早期出現肛門下墜，可對癥處理，局部蒙脫石散混懸液保留灌腸，調節飲食規律，控制排便習慣，并開始提肛訓練［10］，通過有意識的節律性收縮進行提肛訓練，增強盆底肌肉的收縮力，提高肛門括約肌收縮能力，促進切口水腫的吸收消退，減輕墜脹感。后期可用肝素乳膏外用軟化瘢痕治療、定期復查擴肛，如有鈦釘脫落不全的，可及時肛門鏡直視下取出吻合口多余鈦釘［11］。而傳統的M-M手術亦有少數患者出現肛門下墜感，考慮術中結扎痔核多大、過多，距離齒線過近，術后疼痛感致使排便不盡，經術后定期復查，上述同樣對癥處理，均可緩解并逐漸恢復，兩組患者術后出現肛門下墜感例數比較無統計學差異，說明術前充足的準備及嚴格的納入標準，術中精細的操作，及配合保留肛墊成形術，術后及時的處理和鍛煉，肛門下墜的出現幾率明顯降低，其嚴重程度也有所降低。可以減少PPH術后肛門下墜感的發生。

總之，筆者認為PPH聯合保留肛墊整形術治療環狀混合痔，可以明顯降低患者術后疼痛和縮短住院時間，值得在臨床上做進一步推廣和研究。

參 考 文 獻

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（本文編輯：楊明）

李陽揚，金偉森. PPH聯合保留肛墊整形術治療環狀混合痔的臨床療效觀察[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志，2016, 5(2): 167-170.

?綜述?

Clinical efficacy observation of PPH combined with anaplasty of preserving anal cushions in the treatment of circumferential mixed hemorrhoids

Li Yangyang, Jin Weisen. Anorectal Institute of the General Hospital of Chinese People′s Armed Police Forces, Beijing 100039,China Corresponding author: Jin Weisen, Email: lx1009198242@163.com.

【Abstract】Objective To observe efficacy of PPH combined with anaplasty of preserving anal cushions in the treatment of Circumferential Mixed Hemorrhoids. Methods From Mar.2014 to Mar.2015, 70 patients with circumferential mixed hemorrhoids undenwent operation. The patients were divided into the experimental group (PPH combined with anaplasty of preserving anal cushions, n=35) and control group (Milligan-Morgan, n=35 ). Results The clinical data were recorded and analyzed including duration of operation, total bleeding volume, the postopretative hospital stays, 24H pain score, duration of pain in the first defection, duration of pain after operation, the time of bleeding in defection and anal edema was lower than that of control group（P＜0.05）, the above differences were statistically significant. The two groups had the various complications such as anus belly, after dealing, symptoms were alleviated, the differences were not statistically significant（P＞0.05）. Conclutions PPH combined with anaplasty of preserving anal cushions in the treatment of Circumferential Mixed Hemorrhoids has better effect including few pain, faster recovery. It is worthy of further promotion and research .

【Key words】Hemorrhoids; Therapy; PPH; Preserving anal cushions

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.02.11

通信作者：金偉森，Email：lx1009198242@163.com

收稿日期：（2016-3-26）