提升基層診療實力，推進分級診療建設

張馨怡+吳孟闈

[摘 要]“看病貴、看病難”問題是困擾我國社會發展的一大頑疾，醫療資源供給結構不合理是造成當前局面的主因。分級診療被視為解決該問題的突破口，其中提升基層診療實力則是落實分級診療的關鍵環節。文章從推動基層診療深入群眾、建立醫療聯合體、加強全科醫師培養、完善信息化平臺建設等方面闡述了如何提高我國基層實力，為保證“分級診療”制度有序推進打好基礎。

[關鍵詞]分級診療；基層醫療；醫聯體；全科醫學；信息化

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2016.24.295

當今社會，人們愈發關注健康，“看病貴、看病難”的矛盾沖突在我國愈演愈烈。不同于計劃經濟時代的醫療資源供給總量不足，醫療資源供給結構不合理是造成當前局面的主因。基層醫療機構寥寥數人，與三甲醫院人滿為患的就診環境間形成了鮮明對比。醫療資源的不合理配置，不僅影響了百姓的就醫體驗，加重其就醫負擔，更限制了基層醫療的發展，同時也在一定程度上消耗了大型醫院的醫療資源，影響了其疑難重癥診治、科研教學等本職工作的進行。

為緩解這一局面，2015年，中央對推動分級診療制度發展做出重要部署。“構建布局合理、分工協作的醫療服務體系”、“推動建立分級診療制度”等內容被著重強調。分級診療，是按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，以形成“小病在社區，大病進醫院，康復回社區”的合理就醫格局，被視為解決“看病貴、看病難”問題的治本之策。而加強基層建設，則是落實“分級診療”的關鍵環節。[1]本文結合我國國情，從以下方面對提升基層診療實力提出建議。

1 推動基層診療深入群眾

2013年，有學者采用調查問卷的形式，調查廣州市四個區中616名社區居民對分級診療的認知情況。其中32.1%的居民（198/616）知曉該模式，63.0%（388/616）的居民有曾在社區衛生服務機構就診的經歷。而在這部分有就診經歷的居民中，對分級診療模式的知曉率、贊同率均高于無社區就診經歷的居民，差異有統計學意義。[2]2014年12月王亞莉等人對川北醫學院附屬醫院196位門診患者進行調查問卷研究中發現，不了解分級診療的百姓達55.1%，不接受分級診療的人數高達61.2%。[3]這些研究結果，都反映出百姓對于分級診療概念內涵的陌生。而這種陌生，部分歸咎于百姓對于基層醫療機構的不了解，這無疑成為阻礙分級診療推進的第一道門檻。

由此可見，加大對分級診療等新醫改政策的宣傳十分必要。各個省市應深入群眾，以社區為基本單位開展宣講、健康體驗等活動，強化百姓對基層醫療機構的認識，以及對基層首診、雙向轉診等醫療模式的了解。并可以高血壓、糖尿病等慢性病治療管理為突破口，讓百姓切身感受到新醫改政策所帶來的便利。同時基層醫療機構醫務人員要對就診百姓積極隨訪，根據實際情況調整改革方案。

2 建立醫療聯合體

醫療聯合體，顧名思義，即在一定區域內，將不同層級的醫療機構聯合成協作聯盟或組建醫療集團，實現資源共享、信息互聯、責任共擔的新型醫療模式。近年來，北京、上海、重慶等多地積極響應新醫改的號召，開展“醫聯體”試點工作。在把握“下沉醫療資源”這一核心的基礎上，結合各地醫療發展水平的差異性，國內目前已形成了集團化、托管、兼并等多元化“醫聯體”模式，并取得了初步成效。

有學者應用TOPSIS法，從改革前1年、改革當年、改革后一年和2012年這幾個時間段，針對武漢市三種聯動模式下的核心醫院改革前后綜合效益進行對比分析。得出結論，“醫聯體”改革有助于核心醫院綜合效益的提升。其中，緊密型“醫聯體”效益提升水平最高，在資源統一管理的同時，能夠大幅度提高資源利用效率。[4]

不難看出，積極探索建立“醫聯體”結構，在提高基層醫院診療水平的同時，引導患者合理就醫，提高醫療效率，可解決困惑已久的“向下轉診”難題。然而其分工協作更需規范的雙向轉診制度和新型醫保支付方式來約束。其中應該根據疾病治療的難易程度設定詳細的評價標準，制定不同級別醫療機構差異化的醫保支付方式。此外，為避免大醫院“下轉”病人所造成的效益虧損，可探索雙向轉診醫療機構聯合打包付費，并將下轉指標納入公立醫院績效評價體系，作為醫保支付和財政補償的重要依據。[5]

3 加強全科醫師培養

全科醫學，作為最經濟、適宜的醫療衛生保健服務模式，在分級診療的前線起到了至關重要的作用，也是保障全民健康的第一關。英國是發展全科醫學較完善的國家之一，一位全科醫師需要在五年本科教育后，進行三年全科醫學培訓，并在教學醫院的家庭醫學科、社區健康中心和全科醫療診所進行相關學習，最終要通過皇家全科醫生學員考試，方可獲得資格認證。[6]目前，我國全科醫師數量缺乏，培養模式仍有待加強，考評制度仍不完善，同時也缺乏相對應的配套政策。

為解決目前的困境，各級政府部門應加大對全科醫師培養的投入。擴大師資隊伍，建立規范化教學基地，發展高等院校全科醫學教育，并給予一定政策激勵更多有志向的青年醫生投入全科醫學，服務于基層。[7]通過一系列措施加強全科醫師隊伍的建設，并從職業技能和素質兩方面進行嚴格考評，從根本提高基層服務能力。

4 完善信息化平臺建設

在2005年，美國推出了一種整合初級衛生保健和專科醫療的E轉診模式。[8]這一新型電子轉診模式，允許轉診醫生在電子平臺上在線提交專業資訊請求，一位指定的專科醫生在48～72小時內進行回復或安排預約就診等。[9]該模式依賴健全的信息化平臺，在基層首診和專科診療間搭建一體化網絡平臺，兼顧轉診和咨詢系統。在減少預約就診時間的同時，減輕了專科醫生的工作量，很大程度地提高了就診效率。[10]

國內在積極探索對醫療信息化平臺的建設。遠程醫療服務系統在遠程診療、教學等方面可突破地域的限制，尤其是在危重患者的急救方面有著很大優勢。在不久的將來，家庭醫生簽約后可以為居民建立個體化電子健康檔案，通過信息平臺實施監管每項醫療服務內容的落實情況，并收集滿意度評價。[11]

不難看出，信息化平臺的建設是推動分級診療制度的有力保障。其中轉診流程的順利進行，離不開各級醫療機構間信息共享，以及醫務人員對于網絡設備的應用能力。然而，如何保證醫療信息的安全性、準確性、實時性、規范化，變成了信息化建設中必須考慮的關鍵問題。

5 討論與展望

正由于其科學性，分級診療被視為解決我國醫療資源不合理配置的突破口，是解決“看病貴、看病難”問題的治本之策，全國各地政府和各級醫療機構也正進行著積極摸索。在著力提升基層診療實力之余，分級診療的有序推進離不開醫改政策的保駕護航，各級醫療機構間的緊密合作，以及百姓就醫習慣的改變。發揮醫療保險制度，對引導就醫需求合理分流的“指揮棒”作用對該模式的建立與實施至關重要。病人能否確保社區首診，醫保付費政策的適當引導必不可少。此外，保證雙向轉診通道順暢有效，是實現其發展的堅強后盾，對于引導患者合理就醫、改變患者就醫習慣有著重要意義。相信在基層醫療水平全面提高的基礎上，以患者為中心的整合式醫療模式會改善我國醫療環境的面貌，優化醫療資源配置，使百姓成為真正的受益者。

參考文獻：

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