17α羥化酶缺乏癥（46，XX）病例討論

程 煒，孫愛軍（. 北京市順義區婦幼保健院，北京　0300； .北京協和醫院，北京　0003）

?

·病例分析·

17α羥化酶缺乏癥（46，XX）病例討論

程 煒1，孫愛軍2
（1. 北京市順義區婦幼保健院，北京101300；2 .北京協和醫院，北京100032）

1　臨床資料

姓名：任××，出生日期：1989年12月14日，病案號：1507745

第一次就診，2006年11月14日，17歲，內分泌科。

主訴：發現低血鉀、高血壓3年。

現病史：近3年發現低血鉀，最低1.35 mmol/L，間斷靜脈補鉀及口服補鉀。同時發現血壓高，平時160/100 mmHg，最高血壓170/140 mmHg。在當地醫院住院治療，可疑診斷為特發性醛固酮增多癥或17α羥化酶缺乏癥。

既往史：否認。

月經史：原發閉經。

家族史：有一妹，正常。否認家族中有類似病史。

查體：身高：160 cm，體重：41 kg；BP：160/100 mmHg，HR：60次/min；心肺未及異常，肝脾未及；乳腺Ⅰ～Ⅱ級（追問患者曾用過倍美力，具體不詳）；女性幼稚型外陰，無陰毛；雙下肢無水腫。

染色體：46，XX。

CT：雙側腎上腺增生。

診斷：17α羥化酶缺乏癥？

處理：三全；血總皮質醇、ACTH；24 h尿UFC；立位PRA、AT-Ⅱ、Ald；FSH、LH、E2、T；復查染色體；盆腔超聲。

第2次就診，2006年12月5日，17歲，內分泌科。

K：2.90 mmol/L↓；肝腎功大致正常。

性激素：FSH：93.1 IU/L↑，LH：43.5 IU/L↑，

E2：6.24 pmol/L↓，T：0 ng/mL↓。

臥立位醛固酮試驗：Ald臥位9.0毫微克/L↑，立位10.0毫微克/L；PRA臥位0.2，立位0.2↓；AT-Ⅱ臥位124.1↑，立位115.2↑。

ACTH：95.2 pg/mL↑。

血總皮質醇：0.24 μg/dL↓。

24小時尿游離皮質醇（UFC）：＜0.20 μg/24hr↓

染色體：46，XX。

超聲：膀胱后方見子宮樣結構，大小2.0×0.8×0.7 cm，肌層回聲均，隱約可見內膜強回聲；左附件區見卵巢樣結構1.7×0.8 cm；右附件區件卵巢樣結構1.8×0.9 cm。提示：幼稚子宮，卵巢發育不良？。

診斷：17α羥化酶缺乏癥。

處理：地塞米松0.75 mg，1次/d；2～3月后可減量為0.375 mg，1次/d；建議婦科內分泌科就診。

當日就診于婦泌科。

病史同前。原發閉經，無第二性征發育，FSH↑，LH↑，E2↓，T↓，高血壓，低血鉀，ACTH↑，染色體：46，XX。

查體：乳房Ⅰ～Ⅱ級，無陰毛腋毛，有陰道。

診斷：17α羥化酶缺乏癥（46，XX）。

處理：克齡蒙1片，1次/d，口服；利維愛1.25 mg，1次/d，口服；鈣片600 mg，1次/d，口服。3個月后復查B超。

1、高血壓、低血鉀的常見原因有哪些？

2、原發閉經的常見原因有哪些？

3、17α羥化酶缺乏癥發病機制？

4、17α羥化酶缺乏癥有哪些特征及其原理？

5、可疑17α羥化酶缺乏癥需要作哪些臨床檢查？

6、性激素化驗單如何解讀？

7、腎上腺相關檢查化驗如何解讀？

8、本患者17α羥化酶缺乏癥的診斷充分嗎？

9、地塞米松的作用？

10、HRT治療的目的及方法？

2007年7月11日，第3次就診，內分泌科、婦泌科

用藥7+月。HRT后有月經來潮。

查體：身高160 cm，體重44 kg，血壓120/80 mmHg，乳房Ⅳ級。

化驗：ACTH：55.5 pg/ml↑。K：4.5 mmol/L。

處理：地塞米松減量，0.375 mg，1次/d，口服；克齡蒙1片，1次/d，口服；利維愛1.25 mg，1次/d，口服。定期體檢。

2012年3月14日，復診，22歲，婦泌科

用藥5+年，追問患者近2年未體檢，予全面檢查。

ALT：179 U/L↑，AST：51 U/L↑，K：3.9 mmol/L。

盆腔超聲：子宮4.2×3.7×2.5 cm，內膜1.0 cm，雙附件區未見異常。

乳腺超聲：雙側乳腺增生。

骨密度：T-3，骨質疏松。

處理：肝功異常，停用HRT相關藥物，轉內科予“美能”等保肝處理。

2012年至今，多次復診

經保肝治療后，ALT、AST正常。

繼續原方案用藥長期控制。囑每年體檢。

11、17α羥化酶缺乏癥（46，XX）與（46，XY）臨床處理有哪些不同？

2　解 析

（1）高血壓、低血鉀的常見原因有哪些？

常見原因包括：

① 鹽皮質激素（醛固酮）增多：

原發性醛固酮增多癥：如腎上腺醛固酮瘤。醛固酮的保水、保鈉、排鉀、排氫作用，臨床表現為高血壓及低血鉀的相關癥狀。

繼發性醛固酮增多癥：腎素瘤、Bartter綜合征、腎動脈狹窄、充血性心衰、肝硬化、大劑量利尿劑的應用等。

② 糖皮質激素分泌增多：Cushing綜合征。

③ Liddle綜合征：先天性腎小管遺傳缺陷導致癥狀。

④ 先天性腎上腺皮質增生（CAH）：17α羥化酶缺乏、11β羥化酶缺乏［1］。

（2）原發閉經的常見原因有哪些？

① 低促性腺激素：下丘腦垂體因素，最常見的是Kallmann綜合征。

② 高促性腺激素：Turner綜合征、卵巢不敏感綜合征、46XX或46XY性腺發育不全、17α羥化酶缺乏、雄激素不敏感綜合征等。

③ 正常促性腺激素：米勒管發育不全綜合征、先天陰道閉鎖、處女膜閉鎖等。

（3）17α羥化酶缺乏癥的發病機制？

17α羥化酶缺乏癥為常染色體隱性遺傳病，由CYPl7基因突變引起。17α羥化酶缺乏使孕烯醇酮不能轉化為17α羥孕烯醇酮和17α羥孕酮，從而不能生成足夠的性激素及皮質醇，反饋性地導致ACTH分泌過多引起雙側腎上腺皮質增生。同時因17a羥化過程受阻，孕酮等底物堆積，引起去氧皮質酮、醛固酮大量增加，促進保鈉排鉀，出現低血鉀、血容量增多，血壓升高，從而抑制了腎素-血管緊張素系統。這一系列的作用，導致患者可出現皮質醇、雌二醇、睪酮、腎素水平低下，雙側腎上腺增生或占位。

（4）17α羥化酶缺乏癥有哪些特征及其原理？

常見主訴及臨床表現：青春期無月經來潮、無第二性征發育、高血壓；或青春期無月經來潮伴頭痛乏力、軟癱抽搐、反復發現卵巢囊腫等。

超聲：46，XX可見幼稚子宮，46，X提示子宮缺如，盆腔空虛。

查體：高血壓、無陰毛腋毛，幼女型外陰，有陰道，46，XX有幼稚子宮，46，XY為陰道盲端。

電解質化驗：低鉀。

性激素檢查：高促性腺激素、高P、低E2、低T、低17α-OHP。

內分泌化驗：高ACTH、低皮質醇、低24h尿游離皮質醇、ACTH興奮試驗提示17α羥孕酮及血皮質醇水平無明顯升高［2］。

（5）可疑17α羥化酶缺乏癥需要作哪些臨床檢查？

盆腔超聲、性激素六項、染色體、電解質、17α-OHP、腎上腺功能相關檢查。

注：③ 3β-羥化脫氫酶11β羥化酶17α羥化酶21β羥化酶

（6）性激素化驗單如何解讀？

患者化驗單提示高促性腺激素、低E2、低T。應充分鑒別高促性腺激素閉經相關疾病。若為垂體下丘腦低能抑制低下原因，包括P等也應一齊低下，而17α羥化酶缺乏疾病的一大特點是高P，是診斷的重要線索。此次檢查未查P，較為遺憾，因此不可忽視孕酮的檢查。

（7）腎上腺相關化驗檢查單如何解讀？

腎上腺相關檢查提示：醛固酮↑，ACTH↑，血總皮質醇↓，24小時尿游離皮質醇↓。

（8）本患者17α羥化酶缺乏癥的診斷充分嗎？

結合患者原發閉經、無第二性征發育、高血壓低血鉀、高促性腺激素、低E、低T，腎上腺相關檢查提示：醛固酮試驗↑，ACTH↑，血總皮質醇↓，24小時尿游離皮質醇↓，染色體46，XX。可診斷：完全型17α羥化酶缺乏癥（46，XX）。

（9）地塞米松的作用？

糖皮質激素可補充腎上腺分泌皮質醇的不足，抑制ACTH過多釋放，從而減少了去氧皮質酮等物質的分泌，抑制腎上腺增生，改善高血壓和低血鉀，還可以促進骨骺的閉合。

糖皮質激素的劑量根據患者體重、血壓、血鉀等的變化進行調整。國內報道應用地塞米松初始劑量為0.75～2 mg/d，維持劑量為0.1～0.375 mg/d，可使癥狀得到明顯的改善，少數患者需加用降壓藥。

（10）HRT治療的目的及方法？

青春期后的患者可以開始周期性服用雌激素以促進女性第二性征的發育，同時改善骨質疏松，避免骨折。

46，XY患者因無子宮，應用單雌即可；46，XX有子宮，應加用孕激素以保護內膜。

雌、雄激素合用對于提高腰椎和髖部骨密度的作用遠遠大于單用雌激素，因此本患者應用克齡蒙的同時加用了利維愛。

（11）17α羥化酶缺乏癥（46，XX）與（46，XY）臨床處理有哪些不同？

①HRT中，46，XY僅用單雌，46，XX需加用孕激素。

②46，XY患者性腺為睪丸，發育不良的異位睪丸惡變的發生率高，所以確診后經補充適量的糖皮質激素至血壓和血鉀平穩時就可以手術切除以預防腫瘤發生。

3　病歷完善

任××，社會性別女，17歲。2006年11月14日初次就診。

主訴：原發閉經，發現高血壓、低血鉀3年。

現病史：本人為足月順產而生，出生女性外陰，按女性社會性別撫養。自小生長發育及智力與常人無明顯差別。近3年發現低血鉀，最低1.35 mmol/L，間斷靜脈補鉀及口服補鉀。同時發現血壓高，平時160/100 mmHg，最高血壓170/140 mmHg。在當地醫院住院治療，可疑診斷為特發性醛固酮增多癥或17α羥化酶缺乏癥。至今無月經來潮，無第二性征自主發育。

既往史：否認特殊病史。

月經史：原發閉經。

個人史：生于當地，無不良嗜好。

家族史：有一妹，正常。否認家族中有類似病史。

查體：身高：160 cm，體重：41 kg；BP：160/100 mmHg，HR：60次/min；心肺未及異常，肝脾未及；乳腺Ⅰ～Ⅱ級（追問患者曾用過倍美力，具體不詳）；無腋毛；女性幼稚型外陰，無陰毛，有陰道；雙下肢無水腫。

輔助檢查：

染色體：46，XX。

盆腔超聲：膀胱后方見子宮樣結構，大小2.0×0.8×0.7 cm，肌層回聲均，隱約可見內膜強回聲；左附件區見卵巢樣結構1.7×0.8 cm；右附件區件卵巢樣結構1.8×0.9 cm。提示：幼稚子宮，卵巢發育不良？。

CT：雙側腎上腺增生。

肝腎功大致正常；K：2.90 mmol/L↓。

性激素：FSH：93.1 IU/L↑，LH：43.5 IU/L↑，E2：6.24 pmol/L↓，T：0 ng/mL↓。

臥立位醛固酮試驗：Ald臥位9.0毫微克/L↑，立位10.0毫微克/L；PRA臥位0.2，立位0.2↓；AT-Ⅱ臥位124.1↑，立位115.2↑。

ACTH：95.2 pg/mL↑。

血總皮質醇：0.24 μg/dL↓。

24小時尿游離皮質醇（UFC）：＜0.20 μg/24hr↓。

診斷：完全型17α羥化酶缺乏癥（46，XX）。

治療經過：

地塞米松0.75 mg，1次/d，口服；克齡蒙1片，1次/d，口服；利維愛1.25 mg，1次/d，口服；鈣片600 mg，1次/d，口服。3個月后復查B超。

HRT后有月經來潮。用藥8個月后復查：BP：120/80 mmHg，乳房Ⅳ級，ACTH：55.5 pg/mL↑（較前好轉），K：4.5 mmol/L。治療方案：地塞米松減量，0.375 mg，1次/d，口服；克齡蒙1片，1次/d，口服；利維愛1.25 mg，1次/d，口服。

繼續規律服藥5年，復查發現：ALT：179 U/L↑，AST：51 U/L↑，K：3.9 mmol/L。盆腔超聲：子宮4.2×3.7×2.5 cm，內膜1.0 cm，雙附件區未見異常。乳腺超聲：雙側乳腺增生。骨密度：骨質疏松。處理：停用HRT相關藥物，轉內科予“美能”等保肝處理。

經過保肝治療，ALT、AST正常，繼續原方案用藥長期控制，囑每年體檢。

4　總 結

（1）17α羥化酶缺陷癥（17-OHD）是先天性腎上腺皮質增生癥（CAH）的少見類型，為常染色體隱性遺傳病，由CYPl7基因突變引起。臨床表現為原發閉經、性幼稚、高血壓、低血鉀、高促性腺激素、高P、低E低T、低17α羥孕酮等。按照染色體核型可分為46，XX和46，XY。其中46，XX更加少見。46，XX表現為原發性閉經、幼稚子宮、第二性征發育缺乏。46，XY表現為女性外陰和陰道盲端，腹腔睪丸，沒有子宮、輸卵管。一經確診，需給予糖皮質激素、HRT治療。HRT中，46，XY患者單用雌激素即可，46，XX患者需加用孕激素。46，XY患者性腺為睪丸，需手術切除以預防腫瘤發生。

（2）臨床遇到閉經、性征發育障礙等婦科內分泌疾患可能的患者，應全面檢查性激素六項，必要時需加查硫酸脫氫表雄酮、17α-OHP等指標，染色體是必要的檢查項目不要遺漏。許多婦泌疾患涉及基因突變，可出現多系統異常表現，如生長遲滯、智力低下、電解質紊亂、糖脂代謝異常等，有時常常是先在其他科室就診后轉診而來，因此，應加強多科室協作，加強多學科領域相關知識的學習。若有必要，請內分泌科、神經科等協助排除其他系統疾患。

（3）在疾病確診后需要長期用藥控制，應加強宣教及隨訪，注意定期復查肝腎功能、盆腔乳腺超聲等，避免副反應。

參考文獻

［1］ 蕭建中.高血壓伴低血鉀的診斷思維.中國實用內科雜志,2005,25（11）:961-963.

［2］ 王含必,田秦杰,孫愛軍.完全型17α羥化酶缺乏48例臨床分析.中華婦產科雜志,2012,47（7）:518-521.

［3］ 張 琳,王海寧,洪天配.17α羥化酶缺乏癥一例的診治經驗及文獻回顧.北京大學學報,2008,40（2）:221-222.

本文編輯：張 鈺

【中圖分類號】R586

【文獻標識碼】A

【文章編號】ISSN.2095-8803.2016.05.016.04