球囊輔助Onyx聯合彈簧圈栓塞治療外傷性頸內動脈海綿竇瘺

凌國源　黃錦豐　梁月盛　玉石　陳文斗

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球囊輔助Onyx聯合彈簧圈栓塞治療外傷性頸內動脈海綿竇瘺

凌國源黃錦豐梁月盛玉石陳文斗

530021南寧，中國人民解放軍第303醫院神經外科[凌國源黃錦豐玉石陳文斗(通信作者)]，放射科(梁月盛)

【摘要】目的探討球囊輔助Onyx聯合彈簧圈栓塞治療外傷性頸內動脈海綿竇瘺(TCCF)的應用價值及技術要點。方法回顧性分析8例TCCF患者采用球囊輔助Onyx聯合彈簧圈栓塞治療的臨床資料，其中前顱窩或(及)中顱窩骨折合并海綿竇處有明顯骨折片6例，2例無顱底骨折患者瘺口較小，預計球囊難以進入。根據DSA檢查8例患者均以眼上、眼下靜脈引流為主，2例伴有巖上、巖下竇引流，2例伴有對側海綿間竇引流，1例伴有對側海綿竇處硬腦膜動靜脈瘺。結果8例患者栓塞后造影證實瘺口均完全閉塞，患側頸內動脈保持通暢，無分支動脈損傷，無體內殘留導管事件。結論應用球囊輔助Onyx聯合彈簧圈栓塞是治療TCCF的一種安全有效的方法，特別對于海綿竇內有骨折片、瘺口較小、血管過于迂曲等原因而不能使用可脫球囊栓塞及覆膜支架治療的患者，該方法可以提高TCCF的治愈率及頸內動脈通暢率，減少并發癥。

【關鍵詞】外傷性頸內動脈海綿竇瘺Onyx聯合彈簧圈栓塞球囊輔助

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2016.03.013

外傷性頸內動脈海綿竇瘺(Traumatic internal carotid cavernous fistulas，TCCF)是由于外傷導致頸內動脈海綿竇段的動脈壁發生破裂，以致與海綿竇之間形成異常的動靜脈交通，造成一系列的循環紊亂和相應的臨床癥候群[1]。TCCF在顱腦損傷中的發生率約為2.5%[2]。由于解剖結構上的特殊性，TCCF自然愈合的概率很低，Serbineako于1974年首次報道了利用可脫性球囊介入栓塞治療CCF[3]，此后國內外逐漸報道了采用彈簧圈、覆膜支架及Onyx膠等材料對TCCF進行血管內治療，目前采用可脫性球囊栓塞是治療TCCF的首選方法[4]，但對于瘺口較小、海綿竇處有骨折片及瘺口兩端血管過于迂曲等方面的患者，應用可脫性球囊栓塞及覆膜支架治療療效有待提高[5]。本院神經外科在2010年02月至2015年09月采用球囊輔助Onyx聯合彈簧圈經動脈入路栓塞術治療TCCF患者8例且效果滿意，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料TCCF患者8例，其中男性6例，女性2例；年齡21—65歲，平均(36.7±2.5)歲，病程3 d至3個月。均有外傷史，其中車禍傷5例，墜落傷2例，硬物擊打傷1例。

1.2臨床表現搏動性突眼8例；顱內血管雜音7例；眼結膜充血與水腫8例；眼球運動障礙4例；視力減退6例；反復大量鼻出血1例。

1.3影像學檢查所用患者均行頭顱CT平掃、顱底CT三維重建及數字減影腦血管造影(DSA)檢查。頭顱CT平掃示腦挫裂傷、顱內血腫4例，顱底CT三維重建示前顱窩或(及)中顱窩骨折6例，并海綿竇處有明顯骨折片。全部8例經數字減影腦血管造影(DSA)檢查診斷為CCF，其中左側6例，右側2例，瘺口均位于海綿竇段。8例患者均以眼上、眼下靜脈引流為主，2例伴有巖上、巖下竇引流，2例伴有對側海綿間竇引流。1例伴有對側海綿竇處硬腦膜動靜脈瘺。2例無顱底骨折患者瘺口較小，預計球囊難以進入。

1.4手術治療1例重型開放性顱腦損傷合并大量鼻出血的病例急診全麻下行顱內血腫清除術+去骨瓣減壓術+鼻腔填塞術，術后第3d行介入栓塞，該患者采用全身麻醉，余7例患者先采用局部浸潤麻醉，麻醉成功后采取Seldinger技術穿刺右側股動脈，置入6F動脈鞘，取5F椎動脈導管首先行全腦血管造影術，以了解瘺口的位置、大小，病變部位的供血及靜脈回流情況，尤其注意有無頸外動脈分支參與供血。通過對病變血管側行DSA三維血管重建技術(3D-DSA)，可準確測量瘺口遠、近端頸內動脈的內徑以選擇適合的輔助球囊。

根據造影表現，決定選擇經動脈途徑行球囊輔助Onyx聯合彈簧圈栓塞治療，改用經口氣管內插管全麻，將6F導引導管超選放至患側頸內動脈巖部，常規全身肝素化，用微導管(ev3 美國)在微導絲的引導下超選進入瘺口，置于竇腔中部；選擇適合的非解脫球囊(ev3 美國)在微導絲的引導下跨越瘺口遠、近端放置，充盈球囊后造影提示瘺口完全封閉。根據海綿竇大小，選用1-2枚三維彈簧圈經微導管分別填塞入海綿竇，穩定成籃；成功解脫彈簧圈后調整微導管頭端到近瘺口處，先用10 ml生理鹽水沖去微導管上的造影劑，然后取Onyx專用注射器在微導管內緩慢注滿二甲基亞砜(DMSO)約0.25 ml，用專用注射器抽取Onyx-18，將其在路圖下采取注射-反流-停頓-再注射方法自微導管緩慢注入，直至造影顯示瘺口消失。對伴有對側海綿竇區硬腦膜動靜脈瘺的1例患者，在處理CCF后，一期予Onyx-18栓塞硬腦膜動靜脈瘺(圖1)。

1.5TCCF治愈的標準[6]：(1)搏動性突眼消失，球結膜充血、水腫逐漸消退；(2)顱內血管雜音消失；(3)眼球活動受限及視力下降逐步恢復；④腦血管造影未見造影劑進入海綿竇，瘺口閉塞。

2結果

8例患者栓塞后造影證實瘺口均完全閉塞，患側頸內動脈保持通暢，無分支動脈損傷，無體內殘留導管事件。術后7例患者麻醉清醒后訴顱內雜音消失，1例重型開放性顱腦損傷并反復鼻腔出血術后昏迷的患者，栓塞術后3 d鼻腔出血停止。患者眼結膜充血水腫及搏動性突眼癥狀3 d-7 d消失，眼球運動障礙、視力減退等癥狀術后3 d-2 w逐漸恢復。8例患者均隨訪，術后6個月至9個月遵囑回院行DSA復查，顯示患側頸內動脈通暢，無瘺口復發。

3討論

TCCF是由于外傷導致頸內動脈海綿竇段的動脈壁發生破裂，以致與海綿竇之間形成異常的動靜脈交通，臨床上以搏動性突眼、顱內血管雜音、眼結膜充血與水腫、眼球運動障礙、視力減退、反復鼻腔出血為主要表現。DSA是診斷TCCF的金標準[7]，1985年Barrow[8]根據DSA檢查表現，從病灶供血動脈方面將CCF分為四種類型：A型，頸內動脈-海綿竇瘺，通常為高流速；B型，頸內動脈腦膜支-海綿竇瘺；C型，頸外動脈腦膜支-海綿竇瘺；D型，頸內、頸外動脈腦膜支-海綿竇瘺。TCCF多為A型，本組病例均屬A型，其中1例病例合并對側C型病灶。馬廉亭[9]認為TCCF的臨床癥狀與回流靜脈密切相關，依據其回流靜脈分為5型：Ⅰ型，經眼上靜脈回流；Ⅱ型，經巖上(下)竇回流；Ⅲ型，經基底靜脈回流；Ⅳ型，經皮層靜脈(Labbe靜脈與Traland靜脈)回流；Ⅴ型，混合型為前4型中任何兩種及兩種以上并存的情況(占48%)。本組病例6例為Ⅰ型，2例為Ⅴ型(占25%)。

TCCF治療的目的是消除顱內血管雜音、鼻腔出血及突眼癥狀，改善視力及眼球運動障礙，恢復腦組織良好的血液供應以防止腦缺血[10]。治療的原則是完全閉塞瘺口并消除動靜脈短路，保持頸內動脈通暢，恢復腦組織的正常供血[11]。目前經股動脈途徑可脫性球囊栓塞技術因其具有創傷小、療效肯定、費用較低等優點已成為治療TCCF的首選方法，但該技術在治療過程中亦有出現球囊早泄、球囊早脫、球囊移位造成TCCF復發的情況。海綿竇處有骨折片刺破球囊是球囊早泄的常見原因。黃德俊等[12]報道應用可脫球囊栓塞治療TCCF280例患者，復發率為7.9%。目前文獻報道該術式治療TCCF保持頸內動脈通暢率最高為85.91%[13]，球囊脫入頸內動脈是造成其狹窄的主要原因，2次栓塞往往不能成功，常需要閉塞頸內動脈。1997年Singer等[14]首次報道采用覆膜支架治療醫源性CCF，2004年Felber等[15]報道采用覆膜支架治療TCCF，但其順應性較差，對于瘺口兩端血管過度迂曲的患者貼壁效果不理想，導致瘺口不能完全閉塞,術后需行抗血小板聚集治療，遠期隨訪仍有較高的頸內動脈及(或)其分支閉塞發生率[11、16、17]。故對于海綿竇處有骨折片、瘺口較小、瘺口兩端血管過度迂曲及合并顱內血腫、大量鼻腔出血的患者，上述方法治療效果均不理想。

圖1 圖A、B為栓塞前造影正側位片所示右側TCCF(白箭頭所示),頸內動脈遠端顯影不佳,由右側眼上靜脈、眼下靜脈、巖下竇及海綿間;圖C為輔助球囊充盈(黑箭頭所示),彈簧圈在瘺腔內成籃,經微導管注射Onyx膠(白箭頭所示);圖D、E為栓塞成功后造影正側位片所示彈簧圈+Onyx膠鑄型(白箭頭所示),瘺口完全閉塞,頸內動脈通暢,其遠端顯影良好,竇區靜脈及海綿間竇未顯影(黑箭頭所示);圖F為6個月后復查彈簧圈+Onyx膠鑄型未見移位(白箭頭所示),頸內動脈通暢,瘺口無再通

Onyx膠是由乙烯-乙烯醇聚合物(EVOH)溶解在二甲基亞砜(DMSO)中制成，并在其中加入了鉭粉，使其具有不透射線性，Taki等[18]于1990年首次對這種新型液態栓塞材料進行了報道。根據EVOH與DMSO不同配比，可以制成4種不同濃度的Onyx，分別為Onyx-18、Onyx-20、Onyx-34、Onyx-500,前三種主要用于腦、脊髓血管畸形及外周血管畸形的栓塞，后一種具有很高的粘滯度，適用于腦動靜脈瘤的栓塞[19]。1999年8月歐洲通過了Onyx CE認證程序，首次獲批準用于腦動靜脈畸形的血管內栓塞治療，2003年9月Onyx正式進入我國臨床應用，2004年Arat等[20]首次報道應用Onyx對復雜TCCF進行了成功栓塞。

Onyx膠作為非粘附性液體栓塞材料具有以下特點[21-22]：(1)具有較快的聚合性，接觸血液后能在血管內凝固成海綿狀固體；(2)具有較高的粘滯性，能附著在彈簧圈上形成更穩定的固體；(3)具有良好的彌散性，能順著血流方向以及向阻力最小的地方滲透，充分填塞病灶；(4)在Onyx膠徹底凝固前，其液體中心仍可繼續流動，故可以反復推注，直到病灶徹底閉塞；(5)Onyx膠不透射線，注射過程中可清晰的看到其彌散方向，當發現其返流時可停止注射(小于2 min)，其彌散趨勢和方向可改變，具有良好的可控性。結合Onyx膠上述特點，對于不合適應用可脫性球囊栓塞及覆膜支架治療的TCCF，我們采用經動脈途徑球囊輔助Onyx聯合彈簧圈栓塞的方法，能有效的填塞海綿竇、閉塞瘺口、保持頸內動脈通暢，該手術有以下優點：(1)對于瘺口小及瘺口兩端血管過度迂曲的患者，微導管在微導絲的引導下能較容易進入海綿竇內，減少了操作時間及因反復探查瘺口造成對頸內動脈內膜的損害，避免了使用覆膜支架治療時對迂曲處血管壁貼合不緊密導致瘺口閉塞不全的風險；(2)對于海綿竇區有骨折片的病例，可脫性彈簧圈在海綿竇腔內容易成籃，同時Onyx有較高的粘滯性、良好的彌散性，有利于其彌散于瘺腔內“成籃”的彈簧圈之間的縫隙，與彈簧圈形成類似于“鋼筋混凝土”樣的固體，減少了彈簧圈使用的數量，降低了材料的費用。同時形成的固體栓塞材料能永久性的閉塞瘺口，其凝固后不會發生移位造成異位栓塞，亦不會出現類似于骨折片刺破球囊-球囊早泄-瘺口再通的并發癥；(3)輔助球囊的應用可減緩海綿竇內血流速度，防止Onyx注射時被快速血流沖走，閉塞正常的引流靜脈。結合Onyx的可控性和反復推注的特點，可避免Onyx自瘺口溢出，有利于對病灶更致密的填塞，重塑血管壁，能有效的保持頸內動脈及其分支的通暢，避免了使用覆膜支架治療對頸內動脈分支閉塞的風險。(4)對于合并顱內血腫或大量鼻腔出血的患者，該術式術前、術后無需進行抗血小板聚集治療，減少了出血加重的風險，減輕了患者的經濟負擔。

在操作時本研究有以下幾點體會：(1)應用對病變血管側行DSA三維血管重建技術(3D-DSA),可準確的、多角度的顯示瘺口的位置、大小，有利于測量瘺腔及頸內動脈內徑，既有助于彈簧圈及輔助球囊的選擇，又可以為治療提供理想的工作角度及工作路徑[23]。陳建華等[24]認為在瘺口的位置、形態顯示上3D-DSA比2D-DSA提高53.8%，在瘺口大小的判定上3D-DSA比2D-DSA提高38.5%；(2)通過將3D-DSA重建好的圖像適當的調節窗寬、窗位及多方位旋轉，能對瘺口大小及近、遠端頸內動脈的內徑進行精確測量，選擇適合的輔助球囊跨越瘺口遠、近端放置，嚴格按照球囊的規定容積將球囊充盈，避免因充盈過度造成球囊破裂或損傷頸內動脈；(3)輔助球囊充盈后要求完全閉塞瘺口，尤其對于瘺口較大的TCCF，可通過充盈球囊后由導引導管或微導管造影，以確認瘺口是否完全封閉，瘺口完全封閉可減緩竇腔內血流，避免Onyx膠過多彌散入回流靜脈，亦可避免其返流溢入頸內動脈引起異位栓塞[25]；(4)盡量選擇三維彈簧圈，因其能在竇腔內貼壁成籃，形成“框架”結構，一般選1-2枚較長的三維彈簧圈即可；(5)微導管不要進入竇內過深，以免撤管困難，注射Onyx膠時微導管位于近瘺口處即可，因為手術主要追求封閉瘺口，而不是整個海綿竇；(6)注膠時應在路徑圖下嚴密觀察Onyx膠在竇腔內彌散的方向，熟練掌握注射-反流-停頓-再注射方法，同時避免注膠過快可能產生的血管毒性反應[17]；(7)注膠期間應間斷釋放球囊，造影觀察瘺口是否栓塞完全，如瘺口仍有殘留，可稍作等待(少于2 min)，再充盈球囊，緩慢注膠直到瘺口完全封閉；(8)造影顯示瘺口閉塞后，撤回微導管前應再次充盈輔助球囊，防止回撤微導管時帶動彈簧圈或Onyx膠移位、脫落，造成動脈系統異位栓塞；(9)緩慢抽癟輔助球囊，觀察栓塞材料無移位，在透視下將輔助球囊緩慢撤出。

綜上所述，本研究認為應用球囊輔助Onyx聯合彈簧圈栓塞是治療TCCF的一種安全有效的方法，特別對于海綿竇處有骨折片、瘺口較小、血管過于迂曲等原因，不能使用可脫球囊栓塞及覆膜支架治療的患者，該方法可以提高TCCF的治愈率及頸內動脈通暢率，減少并發癥。本組病例短期治療效果較滿意，但目前尚缺乏大樣本治療及長期隨訪，以及對Onyx膠結合彈簧圈形成的固體栓塞材料造成顱內占位效應的報道，其長期療效及遠期并發癥仍需進一步觀察。

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(2016-01-07收稿2016-02-04修回)

【中圖分類號】R741

【文獻標識碼】A

【文章編號】1007-0478(2016)03-0193-04