介入栓塞與陀螺旋轉式60鈷放射治療系統(tǒng)聯(lián)合治療顱內巨大動靜脈畸形15例療效觀察

袁波　譚李紅　譚莉　黃曉松

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介入栓塞與陀螺旋轉式60鈷放射治療系統(tǒng)聯(lián)合治療顱內巨大動靜脈畸形15例療效觀察

袁波譚李紅譚莉黃曉松

410007長沙，湖南中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院 湖南省腦科醫(yī)院神經內科[袁波譚李紅(通信作者)譚莉黃曉松]

【摘要】目的探討介入栓塞與陀螺旋轉式60鈷放射治療系統(tǒng)聯(lián)合治療顱內巨大動靜脈畸形的療效。方法選擇15例接受血管內栓塞和陀螺旋轉式60鈷放射治療系統(tǒng)聯(lián)合治療的顱內巨大動靜脈畸形患者，追蹤6～48月觀察其影像學改變和臨床評分。結果15例患者畸形血管團均部分或全部閉合,臨床癥狀改善。結論介入栓塞和陀螺旋轉式60鈷放射治療系統(tǒng)聯(lián)合治療顱內巨大動靜脈畸形是治療巨大動靜脈畸形的有效手段。

【關鍵詞】巨大動靜脈畸形介入栓塞陀螺旋轉式60鈷鈷放射治療系統(tǒng)聯(lián)合治療

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2016.03.003

顱內動靜脈畸形(cAVM)是由于先天胚胎時期先天腦血管發(fā)育畸形所致的一種先天腦血管疾病，是神經內科常見病多發(fā)病，臨床上可表現(xiàn)為顱內出血、癲癇發(fā)作、頭痛，嚴重者可危及患者生命[1]，在青年腦卒中事件中是最常見的病因[2]，對于直徑大于6cm血管畸形，本研究將其歸類為巨大動靜脈畸形。2011年1月～2015年1月本科共收治了直徑大于6cm的顱內巨大動靜脈動畸形患者15例，先經血管內栓塞治療后再行陀螺旋轉式60鈷放射治療系統(tǒng)放射治療，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本研究收集2011年1月～2015年1月住院腦血管畸形患者共15例，其中男9例，女6例，年齡14～47歲，平均年齡(？±？歲)。臨床表現(xiàn)為顱內出血4例，癲癇發(fā)作7例，均表現(xiàn)為大發(fā)作，單純頭痛4例。全部患者術前均行全腦血管造影證實，應用Spetzler-Martin[3]分級法分級Ⅴ級8例，Ⅳ級4例，Ⅲ級3例，位于大腦半球11例，小腦半球2例，基底節(jié)2例。

1.2治療血管內治療均采用Seldinger法穿刺股動脈，微導管進入畸形血管團的供血動脈，采用NBCA栓塞4例，ONXY膠栓塞11例。術后復查血管造影，栓塞面積>1/3者10例,其中5例分2次栓塞；栓塞<1/3者5例，1例栓塞術后出血。栓塞術后間隔1～4周后行陀螺旋轉式60鈷放射治療，采用3～5個靶點，分次劑量3.0～5.0 Gy，平均中心劑量39.2 Gy(37～40 Gy)，平均周邊劑量16.4 Gy(15～20 Gy)，50%～75%等劑量線覆蓋病灶，陀螺旋轉式60鈷放射治療后常規(guī)脫水治療。

1.3療效評定標準

根據(jù)腦AVM隨訪結果評定標準[3](1)優(yōu)：治療后癥狀改善；(2)良：輕度加重；(3)明顯加重；(4)重殘；(5)死亡。

1.4反應觀察

2結果

15例患者均進行6～48個月的隨訪，經DSA、CTA或MRA證實，完全閉塞者3例，治療前后栓塞體積縮小率大于70%者12例，其中1例殘留巨大動靜脈瘺。經聯(lián)合治療的病例臨床癥狀均獲得改善。本組14例評為優(yōu)，1例評為良，無重殘及死亡病例。

3討論

目前對于顱內巨大動靜脈畸形的治療，是目前臨床治療難點[4]，常規(guī)采用栓塞、手術或放射治療難以達到根治，隨著血管內治療技術和立體定向放射治療及顯微神經外科技術的發(fā)展，綜合治療顯示出相對于某一種或單一治療的明顯優(yōu)勢，特別是對于巨大cAVM，明顯提高治愈率，降低病死率。顱內巨大動靜脈畸形(cAVM)每年出血風險在2%～4%，出血后第1年再出血風險增加至6%，因此對于曾經出血的巨大動靜脈畸形應盡早干預。

單純血管內栓塞治療顱內巨大動靜脈畸形，療效并不理想，Nakstad[5]等報道，治療48例巨大cAVM，完全栓塞僅占4%，而且需經多次分階段進行，術中因灌注壓突破而致出血，水腫等并發(fā)癥較多，因此主張每次栓塞面積不超過三分之一或四分之一。但經過栓塞治療后畸形血管團的面積不同程度縮小，血流動力學分布得到改善，以利于手術切除和放射治療。本組病例栓塞治療后造影證實，畸形血管團體積均有不同程度縮小，血液速度均較術前減慢。采用陀螺旋轉式60鈷放射治療腦動靜脈畸形是近幾年應用較為廣泛的技術[6]，其療效也得到了肯定，其集伽瑪?shù)逗椭本€加速器于一體的放療技術，采用了直線加速器不同的“三維彈與填充適應調強”，優(yōu)點在于不需要開顱，損傷小，并發(fā)癥少，但也起效緩慢，對于大于6 cm,閉塞率僅為35%，因此其療效與顱內畸形血管團的大小、部位、照射劑量等有關。cAVM越小，陀螺旋轉式60鈷放射治療效果越好，但對巨大cAVM則效果較差，并易出現(xiàn)并發(fā)癥。且在cAVM的超微結構中合并動脈瘤者不宜行陀螺旋轉式60鈷放射治療，有增加再出血風險；合并瘺口高流速的cAVM陀螺旋轉式60鈷放射治療療效也不理想。Steinet等[6]近年來采用血管內及放射外科相結合的方法治療較大的cAVM取得良好效果的報道。本研究分析栓塞后畸形血管團縮小，有利于提高單位體積的照射劑量達到治療水平，血流速度減慢有利于局部血栓形成加速閉塞速度，因此提高了療效。本組15例患者經聯(lián)合治療后療效均較滿意。據(jù)隨訪資料顯示，所有病例畸形血管團完全閉合或部分閉合，臨床癥狀均改善。

關于栓塞材料的選擇，國內學者認為早期采用栓塞材料如顆粒栓塞均有再通可能，但使用顆粒有其優(yōu)點，其栓塞進行緩慢，血液的動力學梯度變化小而不易出現(xiàn)栓塞后出血和水腫。隨著新型材料如Glubran、NBCA、Onyx等的應用，對cAVM的栓塞安全性及療效都明顯提高，特別是近年廣泛使用Onyx膠，Onyx膠為一新型液態(tài)栓塞劑，無粘連性，注入血管后沉淀為包含有鉭粉的海綿狀栓塞血管，能栓塞80um微血管并能永久栓塞，Onyx 膠具有可控性好，彌散性更強的優(yōu)點，較之NBCA 具有明顯的優(yōu)越性。以前NBCA 膠作為cAVM常用栓塞劑，其易于隨血流栓塞引流靜脈，易于誤栓，文獻報道其完全栓塞率僅達10%，而Onyx 膠的完全栓塞率可達44%[7]，Akin 等[8]從病理形態(tài)學證實Onyx 膠可完全栓塞小血管管腔，且栓塞的血管較柔軟，有利于進一步手術治療。本組15例均采用NBCA、Onyx 膠栓塞，因術后短時間內均進行了陀螺旋轉式60鈷放射治療，未發(fā)現(xiàn)1例再通，本研究認為用NBCA、Onyx膠時應注意幾點，即微導管必須進行到AVM團內，如果使用Onyx膠，要根據(jù)超選造影結果選擇好合適的劑量。另外，Onyx膠栓塞的一個缺點在于膠可能會漏到畸形的引流靜脈中造成靜脈竇栓塞，注射膠是一定要在透視下進行邊注射邊觀察，不要讓膠反流到供血動脈。還要注意推注技術，在路徑圖下仔細觀察，全程監(jiān)視，推注膠應充分利用“插入及前推”技巧，可先使膠在導管頭端形成一個插頭，允許使用血液阻斷以便于膠向遠端移動，利用等待技巧造成壓力變化，使得膠更好的前向移動，發(fā)現(xiàn)微導管頭端有返流時停止注射，等待30 s～2 min后再繼續(xù)注射，返流控制在2～3 cm內，并充分考慮到影響導管回流的因素，如血管迂曲的程度、供血動脈的粗細等以免造成撥管困難。另外，本研究強調NBCA在畸形團內鑄型過程應在數(shù)字減影條件下實施，注射速度應持續(xù)緩慢，使之逐漸向前彌散,一旦鑄型滿意或有逆流則迅速拔出導管，避免粘管，對于病灶大、血流快的病例，多采分次栓塞和聯(lián)合栓塞，這樣既可以減少血液動力學變化梯度，又縮短治療時間。此外，對于微導管進AVM 內困難的患者，應用Onyx膠獲得的彌散性要好于NBCA，對于重要功能區(qū)以及深部的cAVM使用Onyx膠進行栓塞的安全性更高，因此目前常用的2種栓塞材料各有其優(yōu)缺點，應根據(jù)病變特點選擇合適的材料。栓塞術后的cAVM陀螺旋轉式60鈷放射治療劑量常從三方面綜合制定[9]：(1)參考腦cAVM陀螺旋轉式60鈷放射治療標準劑量；(2)cAVM部位；(3)根據(jù)Logistic回歸方程，預測與腦cAVM體積相對應的、照射可能誘發(fā)永久性神經并發(fā)癥的危險率為參照劑量。

另外，栓塞cAVM的相關的動脈瘤和瘺口是巨大cAVM栓塞治療的目的和關鍵[10]，這些結構常常是cAVM出血的因素，先處理地這些cAVM結構中的薄弱點，再行陀螺旋轉式60鈷放射治療較為嚴謹。本組1例合并瘺口高流量的巨大cAVM(圖1～2)，因栓塞術中出血，僅栓塞部分畸形血管團，未栓塞瘺口，栓塞術后陀螺旋轉式60鈷放射治療后3年復查造影見襻狀結構cAVM大部分閉塞，但瘺口依舊存在，且較治療前有擴大(圖3～4)。本研究認為栓塞治療時應首先栓塞瘺口，然后在預防灌注壓突破的前提下多栓塞cAVM團，改大體積為小體積，變高流量為低流量，然后行伽瑪?shù)吨委煟A后更理想。

圖1 頭顱DSA顯示左側額、頂葉巨大cAVM栓塞前正位片 圖2 頭顱DSA顯示左側額、頂葉巨大cAVM栓塞后正位片,殘留瘺口 圖3 頭顱DSA顯示左側額、頂葉巨大cAVM栓塞前側位片 圖4 頭顱DSA顯示左側額、頂葉巨大cAVM栓塞后側位片,殘留瘺口

總之，對于巨大cAVM采用綜合治療所占的地位愈發(fā)重要,至于是采用栓塞后放射治療或手術治療，應該根據(jù)病變特點選擇最佳的方案，隨著導管和栓塞材料的不斷改進及栓塞技術的不斷提高，陀螺旋轉式60鈷放射治療的放射更定位加準確定位，放射劑量的不斷優(yōu)化對于巨大cAVM 治療結合兩種方法的優(yōu)勢具有良好的發(fā)展前景。

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(2015-07-31收稿)

Clinical analysis of 15 cases combined treatment of endovascular embolization and gyro 60 cobalt radiation system in giant cerebral arteriovenous malformations

YuanBo,TanLihong,TanLi,etal.BrainHospitalofHunanProvince,Changsha410007

【Abstract】ObjectiveTo investigate the efficacy of endovascular embolizaion and gyro 60 cobalt radiation system combined treatment of giant cerebral arteriovenous malformations (cAVM).MethodsFifteen patients with giant cAVM were treated by endovascular embolization combined with Gamma knife,following up 6 to 48 months to observe the image changes and clinical scores.ResultsThe vascular malformations in 15 patients were managed totally or partly,with improvement of the clinic symptoms.ConclusionThe combined treatment of endovascular embolization and gyro 60 cobalt radiation system was an effective means to treat with giant cAVM.

【Key words】Giant cerebral arteriovenous malformationsEndovascular embolizationGyro 60 cobalt radiation systemCombined treatment

【中圖分類號】R543.4

【文獻標識碼】A

【文章編號】1007-0478(2016)03-0157-03