四級早期活動與康復鍛煉療法預防病人ICU獲得性衰弱的效果觀察

柯　卉，黃海燕

四級早期活動與康復鍛煉療法預防病人ICU獲得性衰弱的效果觀察

柯卉，黃海燕

摘要：[目的]探討四級早期活動與康復鍛煉療法預防病人重癥監護室獲得性衰弱(ICU-AW)的效果。[方法]選取綜合ICU收治并符合納入標準的重癥病人100例隨機分為干預組和對照組，對照組按照ICU護理常規給予四肢被動活動和功能鍛煉，干預組在對照組基礎上采用四級早期活動與康復鍛煉療法，干預后比較兩組病人的肌力、巴氏指數、機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間、呼吸機相關性肺炎(VAP)發生率、深靜脈血栓發生率、壓瘡發生率和ICU-AW發生率。[結果]干預后，干預組病人的肌力、巴氏指數評分均高于對照組(P<0.01)，機械通氣時間、ICU住院時間和總住院時間少于對照組(P<0.01)，VAP發生率、壓瘡發生率和ICU-AW發生率低于對照組(P<0.01)。[結論]采用四級早期活動與康復鍛煉療法可提高病人的肌力和自理能力，減少ICU-AW的發生，縮短住院時間。

關鍵詞：重癥監護室獲得性衰弱；四級早期活動；康復鍛煉；機械通氣；住院時間；壓瘡；深靜脈血栓

ICU獲得性衰弱(ICU-acquired weakness，ICU-AW)是神經肌肉功能紊亂導致的肌無力，是危重癥病人常見的并發癥[1]，臨床表現為脫機困難、輕癱或四肢癱瘓、反射減弱和肌萎縮，該病會延長病人機械通氣時間和ICU住院時間，增加病死率[2]。對ICU-AW病人的遠期預后研究發現，病人的身體功能不能完全恢復，這不僅會影響病人的生活質量，而且會增加社會負擔，對ICU-AW的干預已成為醫護人員關注的熱點。早期活動是近年來提出的預防ICU-AW的有效措施，本研究將四級早期活動與康復鍛煉療法應用于ICU-AW病人的干預中，取得了較好的效果。現報告如下。

1對象與方法

1.1研究對象選取2014年6月—2015年6月綜合ICU收治的重癥病人100例。采用區組隨機分組法，將初篩病例100例的病例編號所對應的整體隨機編碼分為干預組和對照組各50例。納入標準：①年齡≥18歲；②機械通氣時間≤72 h，預計仍需持續機械通氣至少24 h；③原始的基礎功能狀態獨立；④通過病人的合法代理人得知，病人入院前2周的巴氏指數評分≥70分。排除標準：①明確的神經肌肉疾病，如重癥肌無力、格林巴利綜合征、肌萎縮側索硬化；②心肺復蘇術后；③頸椎骨折、髖骨骨折；④顱內壓升高；⑤四肢缺陷；⑥腦卒中；⑦懷孕；⑧預計6個月的死亡率大于50%。剔除與脫落標準：①剔除：未按研究方案實施護理的病例；納入后發現不符合納入標準者。②若病人在研究實施過程中自行退出，則視為脫落。兩組病人基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　兩組研究對象基線資料比較

1.2干預方法兩組病人均接受相同的營養供給和ICU治療護理方案。

1.2.1對照組按照華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院ICU制定的護理常規給予病人四肢被動活動和功能鍛煉，每日接受床上主動或被動的四肢關節活動治療(包括前屈、后伸、內收、外展、內旋、外旋)，每天活動30 min。

1.2.2干預組在對照組常規護理基礎上，根據已制定的干預內容和方法，從納入研究第2天開始給予四級早期活動與康復鍛煉療法。病人住院期間每天進行干預，直至病人恢復至原始的功能狀態或出院。活動過程中，應注意及時評估病人的耐受程度。四級早期活動與康復鍛煉療法具體為：第一步，評估與計劃。康復科醫生以及重癥醫學科醫生指導課題組成員每日先根據病人意識狀態以及肌力狀態確定病人適宜行被動運動還是主動運動。被動運動由康復理療師完成，可主動運動的病人由課題組成員按照交通燈系統再次根據病情和活動能力進行評估，以確保病人安全。其中，綠色表示低風險，黃色表示中風險(說明可能的風險比綠色要高，但相對活動的益處來說是利大于弊的，在任何活動之前都要闡明預防措施和禁忌證，要逐步、謹慎地考慮相關因素)；紅色表示高風險(說明病人不能進行主動活動)。主要從呼吸系統、心血管系統、神經系統以及手術和其他內科情況進行評估，如果只有一項是紅色，其他都是綠色也是高風險。第二步，進行四級早期活動與康復鍛煉療法。①第一級為病人無意識，由康復治療師對病人四肢進行被動關節活動，每天2次。每個肢體各關節主要方向均重復10次。如上肢、手指的屈曲和伸展；腕關節的屈曲、伸展、橈偏和尺偏；肘關節的屈曲、伸展、外展、內收；肩關節的屈曲、外展、內旋、外旋。且每隔2 h翻身1次。②第二級為病人意識恢復，能配合指導人員的指令。首先由康復治療師對病人進行被動關節活動，每個關節主要方向重復5次；而后協助病人重復關節運動，同時鼓勵病人做不對抗重力和阻力的主動關節運動，目標是每個方向至少重復5次。若病人能配合完成主動關節活動，則協助其取直立坐位，爭取堅持至少20 min。從被動關節活動至直立坐位，每天進行2次。且每隔2 h翻身1次。③第三級為病人意識清楚，可對抗重力舉起手臂，從第二級進入到第三級。在第二級的活動度上，增加協助病人坐于床沿。④第四級為病人意識清楚，可對抗重力抬腿，從第三級進入到第四級。在第三級的活動度上，協助病人離床轉坐于床旁椅。在此基礎上，訓練病人離床站立、行走。

1.3評價指標

1.3.1醫學研究理事會評分ICU-AW的診斷主要依靠醫學研究理事會評分(Medical Research Council score，MRC-score)來測定[3]，它是目前國際上普遍通用的肌力檢查方法。MRC-score評分表包括屈頸、伸頸、肩外展、屈肘、伸肘、伸腕等12個條目，每個條目的評分方法按照肌力分級標準進行。檢查時讓病人做肢體伸縮動作，檢查者從相反方向給予阻力，測試病人對阻力的克服力量，并注意肢體左右兩側肌力的比較。得分0分～60分，0分為四肢癱瘓，60分為肌力正常，<48分可診斷為ICU-AW。

1.3.2巴氏指數評分20世紀中期，美國學者Maoney等[4]設計巴氏評分表(Barthel指數評分表)并應用于臨床，用于評估日常生活活動能力。Barthel指數評分表包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、上廁所、床椅轉移、行走(平地45 cm)、上下樓梯10項內容。該量表適用于功能障礙病人的日常生活能力評定，滿分為100分。<20分為嚴重功能缺陷，生活完全需要依賴；20分～40分為生活需要很大幫助；40分～60分為生活需要幫助；>60分為生活基本自理。巴氏指數評分>40分者康復治療效益最大。該量表具有良好的信度和效度，可信度和靈敏度高，評定方法簡單，不僅可用于預測療效、預后和住院時間，也可以評定治療前后功能狀態。

1.3.3急性生理與慢性健康評分急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)是目前最具權威的危重病病情評價系統，被廣泛應用于重癥監護病房。APACHEⅡ由急性生理學評分(APS)、年齡評分及慢性健康狀況評分(CPS)3部分組成。APS每項分值為0分～4分，總分值為0分～60分；年齡分值0分～6分；CPS分值2分～5分；APACHEⅡ總分值為0分～71分。得分越高說明病人病情越嚴重、越復雜，病死率也越高。

1.3.4其他ICU-AW、VAP、壓瘡及深靜脈血栓形成發生情況和機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間等。深靜脈血栓發生情況評價采用彩色多普勒超聲檢查。

1.4統計學分析應用SPSS 20.0軟件對數據進行分析。本研究采用的統計方法主要有描述性統計分析、t檢驗、Fisher確切概率法和χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1干預后兩組病人MRC-score和Barthel指數評分比較(見表2)

表2　干預后兩組病人MRC-score和Barthel

2.2干預后兩組病人VAP發生情況比較干預組發生VAP 2例，發生率4%，對照組發生8例，發生率16%，兩組比較差異有統計學意義(χ2=4.00，P<0.05)。

2.3干預后兩組病人深靜脈血栓發生情況比較(見表3)

表3　兩組病人深靜脈血栓發生情況比較

2.4干預后兩組病人壓瘡發生情況比較干預組發生壓瘡0例，發生率0%，對照組發生4例，發生率8%，兩組比較差異有統計學意義(χ2=4.16，P<0.05)。

2.5干預后兩組病人ICU-AW發生情況比較(見表4)

表4　干預后兩組病人ICU-AW發生情況比較

2.6干預后兩組病人機械通氣時間、ICU住院時間和總住院時間比較(見表5)

表5　干預后兩組病人機械通氣時間、ICU住院時間和

3討論

3.1四級早期活動與康復鍛煉療法有助于提高病人的肌力和自理能力表2結果顯示，干預后兩組病人MRC-score和Barthel指數比較差異有統計學意義(P<0.01)。這表明對病人進行四級早期活動與康復鍛煉療法能改善病人的肌力和自理能力。MRC-score是目前國際上普遍應用的肌力檢查方法，MRC-score得分<48分可診斷為ICU-AW，而對照組得分恰好接近48分。肌力下降是影響ICU住院病人預后的重要因素，一旦出現肌力下降，需要數月甚至數年才能恢復，因此醫務人員應當給予重視。ICU多為全封閉的管理、病人病情重且無家屬留陪，住院時間長，預防ICU-AW需要病人的主動參與。Brahmbhatt等[5]研究顯示，病人進入ICU后根據病人病情、肌力和意識進行早期功能鍛煉和專業理療，并取得病人的主動參與，可使病人ICU-AW發生率顯著降低。Barthel指數評分表通過10項日常生活活動來評定功能障礙病人的日常生活能力，由表2可見對照組的依賴程度高于干預組。這說明干預后干預組病人自理生活能力水平提高。

3.2四級早期活動與康復鍛煉療法可降低相關并發癥的發生率研究結果顯示，干預組VAP發生率為4%，而對照組VAP發生率則為16%。國內文獻報道ICU中VAP的發生率為4%～9%，有的甚至大于40%，VAP是導致ICU病人機械通氣治療失敗的主要原因[6]。本研究結果顯示，早期康復與活動鍛煉能降低VAP的發生率，說明康復護理與鍛煉對于改善病人的預后有積極作用。ICU病人是壓瘡高危人群，活動受限幾小時即可發生壓瘡，愈合卻需要數周或數月。壓瘡不僅會加重病人的病情，延長住院時間，嚴重者可發生繼發性感染、敗血癥等，危及病人的生命。壓瘡在ICU中發生率較高，國外報道ICU壓瘡發生率41%左右，是普通病房的2倍～3倍[7]。因此，預防和減少ICU病人壓瘡的發生是ICU護理人員的工作重點之一。本研究采取的干預措施在壓瘡的預防方面起到積極的作用，有效降低了壓瘡的發生率。

表3結果顯示，干預組無一例發生深靜脈血栓，對照組3例發生深靜脈血栓，但兩組病人比較差異無統計學意義(P>0.05)。但大多數研究表明，早期康復活動與功能鍛煉能夠有效預防深靜脈血栓的發生，從而降低深靜脈血栓的發生率。這可能與研究樣本量小、樣本的代表性不足有關。

表4結果顯示，對照組ICU-AW發生率高于干預組，差異有統計學意義(P<0.01)。這說明實施早期康復護理可降低ICU-AW的發生率。Schweickert等[8]研究也表明，對鎮靜后不能自主活動的病人，適當打斷病人的鎮靜狀態，每日給予被動肢體活動和全關節活動，能降低ICU-AW的發生率，同時對病人的心理狀態也有良好的導向功能。還有研究指出,一旦病人出院時出現不同程度的ICU-AW，可能會使病人5年內的生活質量下降[9-11]；另有多項研究也證實，在ICU病房中對病人進行早期功能鍛煉是可行的和安全的[12-14]。

3.3四級早期活動與康復鍛煉療法可有效縮短病人治療時間表5結果顯示，干預組病人機械通氣時間、ICU住院時間和總住院時間均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。de Jonghe等[15]研究顯示，ICU機械通氣病人的呼吸肌和骨骼肌都會出現不同程度的肌力下降，導致機械通氣時間延長。病人機械通氣時間延長，呼吸機脫機困難，會使住院時間延長，出院后出現功能障礙，影響病人的存活率和出院后的生活質量。同時，病人住院時間延長也會增加病人的經濟負擔。本研究結果表明，早期主動干預可以縮短機械通氣時間、ICU住院時間和總住院時間，減輕病人的經濟負擔。祝春紅等[16]研究也表明，早期活動不僅可以預防機械通氣病人ICU-AW的發生，而且可以縮短病人ICU的住院時間，增強病人戰勝疾病的信心，與本研究結果一致。

參考文獻：

[1]Hermans G,Gosselink R.Should we abandon manual muscle strength testing in the ICU？[J].Crit Care,2011,15(2):127.

[2]沈林霞,鄭亞安.ICU-獲得性神經肌肉障礙[J].中華現代內科學雜志,2009,6(2):104-107.

[3]Stevens RD,Marshall SA,Comblath DR,etal.A framework for diagnosing andclassifying intensive care unit-acquired weakness[J]．Crit Care Med,2009,37(10)：299-308．

[4]Mahoney FI,Barthel D．Functional evaluation：the barthel index[J].Md State Med J,1965,14(2):56-61．

[5]Brahmbhatt N,Murugan R,Milbrandt EB．Early mobilization improves functional outcomes in critically ill patients[J]．Critical Care,2010,14(5):321-323.

[6]佟欣,臧彬.影響患者機械通氣時間長短的危險因素分析[J].中國呼吸與危重監護雜志,2012,11(3):235-237.

[7]Terekeci IL,Kucukardali Y,Top C,etal.Risk assessment study of the pressure ulcers in intensive care unit patients[J].Eur J Intern Med,2009,20(4):394-397.

[8]Schweickert WD,Pohlman MC,Pohlman AS,etal.Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated,critically ill patients:a randomised controlled trial[J].Lancet,2009,373(9678):1874-1882.

[9]Herridge M,Cheung A,Tansey C,etal．One-year outcomes in survivors of theacute respiratory distress syndrome[J]．N Engl J Med,2003,348(3):683-693．

[10]Cuthbertson BH,Roughton S,Jenkinson D,etal．Quality of life inthe five yearsafter intensive care：a cohort study[J].Crit Care,2010,12(4):14-16．

[11]Cheung AM,Tansey CM,Tomlinson G,etal．Two-year outcomes，health care use,and costs of survivors of acute respiratory distress syndrome[J].Am J Respir Crit Care Med,2006,174(4):538-544．

[12]Pohlman MC,Schweickert WD,Pohlman AS,etal．Feasibility of physical and occupational therapy beginning from initiation of mechanical ventilation[J]．Crit Care Med,2010,38(2):2089-2094．

[13]Morris P,Goad A,Thompson C,etal．Early intensive care unit mobility therapyin the treatment of acute respiratory failure[J]．Crit Care Med,2008,36(2)：2238-2243．

[14]Bailey P,Thomsen G,Spuhler V,etal.Early activity is feasible and safe inrespiratory failure patients[J]．Crit Care Med,2007,35(2):139-145．

[15]de Jonghe B，Bastuji-Garin S，Durand MC，etal．Respiratory weakness is associated with limb weakness and delayed weaning in critical illness[J].Crit Care Med,2007,35(3):2007-2015．

[16]祝春紅,李振華,徐文芳,等.COPD 機械通氣患者早期活動預防ICU獲得性衰弱與護理體會[J].中華高血壓雜志,2015,23(1):212-213.

(本文編輯崔曉芳)

Effect observation on four stage early activity and rehabilitation exercise therapy for prevention of patients with ICU acquired weakness

Ke Hui,Huang Haiyan

(Affiliated Union Hospital of Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430022 China)

AbstractObjective:To probe into the effect of four stage early activity and rehabilitation exercise therapy for prevention of patients with ICU-AW. Methods:A total of 100 critically ill patients who were received and cured in comprehensive ICU and met the inclusion standards were randomly divided into intervention group and control group,the patients in control group were given the four limbs passive activity and functional exercise according to the ICU nursing routine,while the patients in intervention group received the four stage early activity and rehabilitation exercise therapy on the basis of the method in the control group.After the intervention,compared the muscle strength,Barthel index,mechanical ventilation time,ICU hospitalization time,total hospitalization time,ventilator-associated pneumonia(VAP) incidence rate,deep vein thrombosis incidence rate,pressure sore incidence rate and ICU-AW incidence rate of patients in two groups.Results: After the intervention,the patients’muscle strength and Barthel index in intervention group were higher than those of the control group(P<0.01);mechanical ventilation time,ICU hospitalization time and total hospitalization time were less than those of the control group(P<0.01);the VAP incidence rate,pressure sore incidence rate and ICU-AW incidence rate were lower than those in the control group(P<0.01).Conclusion:The application of four stage early activity and rehabilitation exercise therapy can improve the patient’s muscle strength and self-care ability,reduce the incidence of ICU-AW and shorten the hospitalization time.

Key wordsintensive care unit acquired weakness;ICU-AW；four grade of early activity;rehabilitation exercise;mechanical ventilation;hospitalization time;pressure sore;deep vein thrombosis

基金項目華中科技大學自主創新基金，編號：2015LC01。

作者簡介柯卉，主管護師，碩士研究生，單位：430022，華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院；黃海燕(通訊作者)單位：430022，華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院。

中圖分類號：R47

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.18.009

文章編號：1009-6493(2016)06C-2202-04

(收稿日期：2015-10-10；修回日期：2016-05-17)