美國健康保險交易機構改革評估

高善強賀英劉平王珊珊

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美國健康保險交易機構改革評估

高善強①賀英②③劉平③王珊珊④

【摘要】目的：對美國醫療保險交易機構改革進行評估。方法：利用2014和2015年醫療保險改革公開數據，構建評價指標體系，進行量化評估。結果：目前4種醫療保險交易所中，27個州是聯邦推動建立的交易所，參保登記人數、獲得保費援助人數及申請比例有所增加，基本2/3的投保者選擇銀級醫療保險計劃，半數以上投保登記人年齡集中在18～34歲和55～64歲。結論：到2015年6月，患者保護與平價醫療法案（PPACA）已經明顯改變了美國醫療保險狀況，但其最主要的功能，如醫療保險交易所尚未完全實現。

【關鍵詞】醫療保險改革； 醫療保險交易所； 政策評估； 美國

①山東省平原縣前曹衛生院 山東 平原 253113

②山東省平原縣張華衛生院

③山東省平原人民醫院

④北京市通州區婦幼保健院

Medical Innovation of China，2016，13（15）：141-145

First-author's address：Qiancao Township Health Center of Pingyuan County，Pingyuan 253113，China

美國是發達國家中唯一沒有實現全民醫療保障的國家，高支出、低效率、欠公平的醫保體系長期以來遭人詬病［1-2］。至2013年9月，仍有近13.4%，即4200萬人沒有醫療保險［3］。由于缺乏醫療保險導致每年增加的死亡人數超過44 800人［4］。奧巴馬總統自2009年上任以來便開始力推醫改，最終于2010年3月23日簽署了《患者保護與平價醫療法案》（Patient Protection and Affordable Care Act，PPACA，也稱Obamacare Act），被稱為美國社會保障體系45年來的最大變革。然而這也是奧巴馬執政以來最受爭議的政策，自簽署生效以來，面臨的法律訴訟接連不斷，民眾間也存在嚴重分歧［5-6］。2012年7月，美國只有12個州支持該法案，25個州反對。2013年9月，美國眾議院決定推遲1年實施奧巴馬醫改法案，于2014年生效。由于州立法機關、州政府與衛生部之間在建立醫療保險交易所方面存在沖突，法案的執行仍是一個緩慢的過程［7］。公共衛生政策是民眾至為關心的切身政策議題，作為惠及千百萬人的健康保險改革政策，無論是政府還是公眾都關注其實施進展和績效，期望通過及時評價為未來政策變化和改進提供依據［8］。本文利用2014和2015年美國各政府部門和協會的公開數據，對美國醫療保險交易所改革進行定量評估，以期了解美國醫改政策的硬件投入、公眾參保登記情況，研究結果對我國推動醫療體制改革具有借鑒意義。

1　數據收集與評價指標

數據來源包括醫療保險和醫療援助服務中心（Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS）、疾病控制和預防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）、國家健康統計中心（National Center for Health Statistics）、美國統計局（U.S.Census Bureau）、亨利·凱撒家庭基金會（Henry Kaiser Family Foundation）和美國衛生部（Department of Health and Human Services，HHS）。根據可得數據，建立如下評價指標體系（圖1），一級指標為健康保險交易機構，二級指標涵蓋五個方面。

圖1　美國健康保險交易所評價指標體系

2　結果

2.1醫療保險交易所建設 PPACA重要改革措施之一是創建新醫療保險交易所，提供一套政府監管、標準化的醫療保險計劃供個人購買，符合醫療保險政策資格者可以獲得聯邦補助，各州能否建立醫療保險交易所是PPACA能否成功實施的關鍵。根據醫療保險交易所與政府之間的隸屬關系，分為四種類型：州屬交易所、聯邦政府支持的州交易所、合作交易所和聯邦政府交易所。州屬交易所是由州政府負責行使交易所的所有功能，這些州的消費者可以通過州政府建立和維護的交易網站申請、登記和購買保險。聯邦政府支持的州交易所類型也被看作建立了州屬交易所，并由州政府負責行使交易所的所有功能，區別是州要依賴于聯邦政府推動建立的交易IT平臺，消費者需要通過聯邦heatlhcare.gov網站申請和登記保險計劃。合作交易所是由州政府管理線下顧客并提供幫助，而聯邦衛生部將執行剩余的交易所功能。在這些州的消費者可以通過healthcare.gov網站申請和登記保險。第四種是聯邦政府推動的市場，由衛生部負責所有的交易所功能，這些州的消費者可以通過healthcare.gov網站申請和登記保險。根據統計，2014年全美27個州為聯邦政府建立的交易所，7個州是伙伴關系交易所，17個州，包括華盛頓哥倫比亞特區為州交易所。到2015年，27個州為聯邦政府建立的交易所，7個州是伙伴關系交易所，14個州為州交易所，3個為聯邦支持的州交易所。健康保險交易所類型空間分布顯示（圖2），州政府建設管理的交易所主要分布在西部、北部，而聯邦政府負責建設運營的交易所主要分布在中部和東南部［9］。

圖2　美國各州醫療保險交易所和醫療救助擴展計劃發展狀況

2.2醫療保險交易所投保登記 根據2010年PPACA規定，各州醫療保險交易所應在2013年10月1日開始建立運作，第一年交易所公開登記時間從2013年10月1日-2014年3月31日，2013年12月15日之前購買的保險計劃從2014年1月1日開始生效，2015年公開登記時間為2014年11月15日-2015年2月15日。據統計，截至2014年4月19日有近802萬人通過醫療保險交易市場登記，2015年3月31日，人數增加到1018萬人，見表1。

表1　美國全境健康交易所投保登記情況

從各州登記情況看（圖3），加利福尼亞參保登記人數最多，2014年和2015年分別高達140萬和136萬人，其次是佛羅里達州，2014和2015年分別為98萬和141萬人，增幅最大，居于第三位的得克薩斯分別達到73萬和96萬人。登記人數最少的州是夏威夷，2014年和2015年分別為8592人和8200人，其他較少的州還包括華盛頓哥倫比亞特區、北達科他、南達科他、懷俄明、阿拉斯加和特拉華州。美國2014和2015年平均實際登記人數占總潛在登記人數比例分別為28%和36%，距離全面登記參保還有相當大距離。各州分布存在差異，登記比例最高的是佛蒙特州，2014年和2015年分別高達87%和77%，同時該州也是降幅最大的州，其次是緬因州，2014年和2015年分別為36%和55%。登記比例最低的州是馬薩諸塞，2014年為8%，同時它也是增幅最大的州，2015年為32%，增長了24個百分點。較低的州還有愛荷華、北達科他、南達科他。2015年參與健康保險計劃的個人有51%是新顧客。

PPACA規定所有的醫療保險計劃必須提供以下十項基本福利：門診服務、急診、住院、圍產期及新生兒服務、精神疾患及戒毒治療、處方藥、康復治療、實驗室服務、預防性體檢和慢性病保養和兒科，因為所有的保險計劃都必須涵蓋這些項目，各個計劃之間更具可比性，差別細微。所有保險計劃所涵蓋的范圍和投保者自付款都有限制，法案規定了基本、增強、優質和超優質計劃四種保險服務類別（對應銅級、銀級、黃金級和白金級），使保險公司只能在保費和服務質量上相互競爭。根據投保者自掏腰包部分比例分為如下5個級別：大病保險只適用于30歲以下或者符合豁免條件的人。銅級自掏40%，保險付60%；銀級自掏30%，保險付70%；黃金級自掏20%，保險付80%；白金級自掏10%，保險付90%。PPACA還授權建立健康選擇署（Health Choice Administration）就交易規范制定更詳細的規則。新保險市場的運營經費來自不參加保險的個人和企業罰款，以及政府的財政撥款。統計顯示了投保不同級別的人數，見表2。

圖3　美國各州公民2014和2015年健康保險登記情況

表2　不同級別保險的投保登記人數

健康保險投保登記人按年齡劃分為6個年齡段，可以看出最集中的是18～34歲，其次為55～64歲，65歲以上投保比例極低，2015年只有1%，見表3。

表3　健康保險投保登記者的年齡分布

3　討論

美國醫療保險改革備受國內外關注，平價醫療法案試圖通過調節私立醫療保險市場如建立醫療保險交易所幫助個人和小型企業購買保險。本研究顯示，到2015年6月，16個州包括哥倫比亞特區建立了州醫療保險交易所，14個州建立了聯邦或合作醫療保險交易所，20個州建立了聯邦或合作醫療保險交易所，另有1個州為州醫療保險交易所。參保登記人數、獲得保費援助人數及申請比例有所增加，基本三分之二的投保者選擇銀級醫療保險計劃，半數以上投保登記人年齡集中在18～34歲和55～64歲。PPACA已經明顯改變了美國醫療保險狀況，但其最主要的功能，如醫療保險交易所的保健組織尚未完全實現。在美國現有衛生法律和PPACA提供的框架下，確保所有公民獲得醫療保健是一個強制性的要求，近期美國醫療改革已經以某種方式來實現這一目標。但是，由于美國黨派之爭、許多州政府認為該計劃帶來的利益十分有限，從而拒絕實施這一計劃。因此，美國要實現全民醫療保障，需要各級政府、公司和公眾共同努力，提出可行的解決方案。

參考文獻

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Evaluation on Health Insurance Marketplace Reform in United States

GAO Shan-qiang，HE Ying，LIU Ping，et al

【Key words】Health care reform； Health insurance exchanges； Policy evaluation； America

【Abstract】Objective：To evaluate the health insurance marketplace reform in USA.Method：The evaluation index system was constructed and the quantitative evaluation was carried out according the public dataof the medical insurance reform in 2014 and 2015.Result：Twenty-seven states were the federal exchange of the four medical insurance exchanges，the number of insured persons，insurance premiums and the proportion of applicants had increased，two-thirds of the insured's choice of silver grade medical insurance plan basically，more than half of the insured registered persons aged from 18 to 34 years old and from 55 to 64 years old.Conclusion：By June 2015，the Patient Protection and Affordable Care Act has substantially changed health coverage in USA but health insurance exchanges remain works in progress.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.15.043

通信作者：賀英

收稿日期：（2015-10-20） （本文編輯：李穎）