經陰道三維超聲在診斷中隔子宮及預測不良妊娠的臨床應用*

王黎葉敏歡方建華

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經陰道三維超聲在診斷中隔子宮及預測不良妊娠的臨床應用*

王黎①葉敏歡①方建華①

【摘要】目的：探討經陰道三維超聲在中隔子宮診斷及預測不良妊娠結局的臨床價值。方法：回顧性分析經宮腔鏡診斷為中隔子宮的60例患者（其中有不良妊娠結局并有生育要求的40例），進行三維超聲重建并測量以下指標：中隔長度、中隔基底部寬度、宮腔總長度，計算宮腔變形率（中隔長度/宮腔總長度），統計不良妊娠發生率，并對40例有不良妊娠病史患者行宮腔鏡下中隔電切術，術后隨訪妊娠率及妊娠結局。結果：宮腔變形率（中隔長度/宮腔總長度）＜1/2、≥1/2自然流產率分別為22.7%、76.3%，不孕癥發生率為4.5%、13.2%，宮腔變形率≥1/2者自然流產率、不孕癥發生率顯著高于宮腔變形率＜1/2者，兩者比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。中隔基底寬度＜1 cm、≥1 cm自然流產率分別為17.4%、81.1%，不孕癥發生率為8.7%、10.8%，中隔基底寬度≥1 cm自然流產率、不孕癥發生率顯著高于中隔基底寬度＜1 cm，兩者比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。中隔子宮患者自然流產率為56.7%，不孕癥發生率為10.0%，自然流產率顯著高于不孕癥發生率，兩者比較差異有統計學意義（P＜0.05）。宮腔鏡術后不同宮腔變形率、不同中隔基底寬度患者，自然流產率及不孕癥發生率均顯著低于術前，兩者比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：經陰道三維超聲診斷中隔子宮準確率高，并通過對相關檢測參數統計學分析，推測出導致不良妊娠結局的高危因素，為臨床采用宮腔鏡切除中隔提供依據。

【關鍵詞】陰道三維超聲； 中隔子宮； 預測； 不良妊娠

①廣東省東莞市厚街醫院 廣東 東莞 523945

Medical Innovation of China，2016，13（16）：118-121

First-author's address：Guangdong Province Dongguan Houjie Gynecological Hospital，Dongguan 523945，China

近年來，隨著對不孕癥診治及流產早產病因的探討，中隔子宮診斷及分型的重要性已越來越明顯。中隔子宮是臨床上常見的先天性子宮發育畸形，由于以往對此病認識不足及診斷技術的限制，中隔子宮患病率報道相差較大。育齡婦女及不孕婦女中患病率相似接近1.0%，在反復流產的患者中較高，平均達到3.3%［1-2］。中隔子宮易導致女性出現不孕或反復自然流產、產后胎盤粘連、早產等不良妊娠，產婦較難以維持至足月順產，是威脅女性生殖健康的重要疾病。陰道二維超聲檢查是中隔子宮的常規影像學檢查方式，但是該檢測手段因其切面數量有限，無法顯示冠狀切面信息，存在較高的誤診率和漏診率，影響了中隔子宮檢查的準確性，而經陰道三維超聲對于復雜氣管腔內結構檢測準確性更高，故開始應用于中隔子宮診斷，但是臨床應用價值尚不明確。故本研究選擇2011年6月-2014年8月在本院經陰道二維超聲診斷為中隔子宮的60例患者為研究對象，探討經陰道三維超聲在中隔子宮診斷及預測不良妊娠的臨床應用價值，旨在探索一種更為理想、安全、無創的中隔子宮診斷方式。

1　資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年6月-2014年8月在本院經陰道二維超聲診斷為中隔子宮的60例患者為研究對象，其中有不良妊娠病史并有生育要求的患者40例，另外20例患者均已正常生育。研究對象中已排除外子宮內膜息肉及盆腔占位性病變者，所有患者經陰道三維超聲檢查，并最終行宮腔鏡檢查證實其診斷。患者年齡21～35歲，平均27.5歲，其中有反復自然流產史34例，不孕病史6例，所有患者隨訪資料完整。

1.2方法

1.2.13D-TVS檢查 采用美國GE公司VOLuson 730和飛利浦公司IU22自帶的3D-TVS技術，腔內三維探頭頻率5～7.5 MHz。所有患者于月經前3～5 d行陰道三維超聲檢查，此時子宮內膜較厚，高回聲的子宮內膜與低回聲的子宮肌層形成鮮明對照，有利于判斷子宮形態［3］。患者檢查前排空膀胱取截石位，經陰道行橫切面和縱切面超聲檢查，全面多角度觀察子宮輪廓及內部結構、特別是子宮底部及內膜情況，清晰顯示子宮矢狀面后切換至三維成像模式，設定合適的容積框，獲得三維容積數據，測量以下指標：中隔長度（即測量兩宮角內膜連線中點至縱膈末端的長度，為隔膜的長度），中隔基底部寬度，宮腔總長度，計算宮腔變形率（中隔長度/宮腔總長度）［4］。

1.2.2宮腔鏡檢查及手術 手術對40例有不良孕產史患者選擇月經干凈3～7 d進行宮腔鏡檢查及手術，檢查前排空膀胱，檢查時患者體位為膀胱截石位，行常規二維超聲檢查，然后進行三維超聲檢查實施宮腔鏡電切術，術前使用米索前列醇片0.4 mg擴張宮頸。采用olmpus硬性外鞘8.5 cm，12°電切鏡，針狀電極。患者取膀胱截石位，常規消毒，采用腰麻，3000 mL的宮腔鏡電切液為膨宮介質，宮腔內壓力保持100～130 mm Hg。先置鏡觀察宮腔形態，然后用針狀電極自中隔尖端開始切割，術后放置圓形宮內節育器防粘連。術后給予抗感染治療和3個人工周期（戊酸睢二醇2～4 mg/d，第11天加用黃體酮膠囊100 mg/d，第21天共同停藥，術后3個月返院行宮腔鏡下取環，取環后指導受孕。術后采取門診復診和電話追蹤隨訪6～40個月，隨訪宮腔鏡術后患者的妊娠次數，妊娠并發癥及妊娠結局等。

1.3評價標準 以宮腔鏡檢查為診斷金標準，評價三維超聲檢查結果的符合率。三維超聲檢查及重建圖像采用《先天性子宮畸形診斷標準》（美國生育協會）評估［5］。中隔子宮：三維超聲結果示宮腔中部存在分隔，宮底凹陷深度≤1 cm為中隔子宮，不完全中隔子宮為宮腔中部分隔延伸至宮頸內口以上者，完全中隔子宮腔中部分隔延伸至宮頸內口以下者。正常子宮：三維超聲結果示子宮外形為“倒三角形”，宮底存在輕度凸處（凹陷），但內凹深度≤1 cm。

1.4統計學處理 使用SPSS 19.0統計軟件進行分析，計數資料采用 字2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1子宮中隔的長度、基底部的寬窄對妊娠的影響 本組研究中經宮腔鏡確診，60例患者均為中隔子宮，3D-TVS的診斷符合率為100%。宮腔變形率（中隔長度/宮腔總長度）＜1/2與≥1/2的自然流產率分別為22.7%與76.3%，不孕癥發生率為4.5%與13.2%，宮腔變形率≥1/2的自然流產率、不孕癥發生率顯著高于宮腔變形率＜1/2者，兩者比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。中隔基底寬度＜1 cm與≥1 cm自然流產率分別為17.4% 與81.1%；不孕癥發生率為8.7%與10.8%；中隔基底寬度≥1 cm自然流產率、不孕癥發生率顯著高于中隔基底寬度＜1 cm，兩者比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。中隔子宮患者自然流產率為56.7%，不孕癥發生率為10.0%，自然流產率顯著高于不孕癥發生率，兩者比較差異有統計學意義（P＜0.05）。由此可得，宮腔變形率（中隔長度/子宮總長度）≥1/2或中隔基底部寬度≥1 cm，自然流產率及不良孕產率高，對于有生育要求的患者發現此類中隔，應及時建議行宮腔鏡切除中隔。

表1　宮腔變形率對術前妊娠的影響　例（%）

表2　中隔基底寬度術前對妊娠的影響　例（%）

2.2宮腔鏡手術情況 本組有不良孕產史40例患者均順利完成宮腔鏡下中隔電切術，無水中毒、子宮穿孔感染等并發癥發生。術后3個月均順利取出IUD，宮腔形態基本恢復正常。

2.3術后妊娠結局 宮腔鏡術后妊娠結局：宮腔變形率＜1/2、≥1/2自然流產率分別9.2%、29.1%，不孕癥發生率分別為0、5.3%；中隔基底寬度＜1 cm、≥1 cm自然流產率分別為8.8%、27.0%，不孕癥發生率分別為0、5.4%。術后，不同宮腔變形率、不同中隔基底寬度患者的自然流產率及不孕癥發生率均顯著低于術前，手術前后比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。反復自然流產和不孕癥患者，行宮腔鏡下中隔切除術后，自然流產率和不孕率較術前均明顯下降，因此對有生育要求尤其合并既往反復自然流產、早產的中隔子宮患者進行手術矯正是改善生殖預后的方法［6］。

3　討論

子宮縱膈的形成是由于在胚胎時期，兩側副中腎管合并后沒有被完全吸收，即在宮腔內形成縱膈［7］。子宮中隔內孕激素及雌激素受體較少，可影響受精卵的著床及發育障礙，引起早期流產。中隔引起宮腔狹小，可造成妊娠中晚期胎位異常、胎兒生長受限及早產等不良妊娠結局［4］。且中隔表面內膜發育不理想，不適合滋養細胞種植故引起不孕。常規臨床檢查主要通過陰道二維超聲檢查中隔，常易造成漏診和誤診，故臨床醫生需要尋求一種準確、簡便的診斷途徑及預測不良妊娠發生有效的方法。萬映等［8］報道經陰道三維超聲冠狀切面診斷縱膈子宮與宮腔鏡或宮、腹腔鏡聯合診斷結果完全符合。本次研究中對比中隔子宮3D-TVS的診斷結果和宮腔鏡探查結果，發現符合率達到了100%，可知經陰道三維超聲診斷中隔子宮的準確性較高，提示經陰道三維超聲在中隔子宮診斷方面與宮腔鏡檢查差異相對較小。

以往診斷中隔子宮常用方法有子宮輸卵管碘油造影、二維超聲等，其中子宮輸卵管造影屬于有創性檢查［9］。較多文獻報道顯示，對于子宮畸形引發的病變，二維超聲診斷準確率僅為75.5%～81.2%，且雖然可以檢出畸形，但是中隔子宮、弓狀子宮、雙角子宮、宮腔粘連等差異性較小，因而無法確診為哪一類病變，具體確診為子宮中隔的準確率低于62.5%［10］。二維超聲診斷子宮病變準確性低的主要原因為中隔子宮、弓狀子宮、雙角子宮三類病變在子宮外形、輪廓方面差別較小，而二維超聲因切面數量有限，無法顯示冠狀切面信息，常易造成中隔子宮漏診和誤診，具有一定的局限性［11］。但是，有文獻報道顯示，中隔子宮患者在妊娠狀態下，二維超聲診斷準確可提高至73.6%～82.5%，主要原因為妊娠后子宮內部病變差與正常子宮差異性增大［12］。從本次研究結果來看，宮腔鏡與3D-TVS的診斷符合率達到100%，提示三維超聲診斷準確性應高于二維超聲。盡管宮腔鏡是診斷宮腔內疾病的金標準，但是因其是侵入性操作，且費用較高，不宜作為常規檢查及篩查方法。

目前采用經陰道三維超聲為診斷中隔子宮提供近似解剖結構的影像信息，診斷準確率高，并對中隔的長度、寬度、宮底凹陷進行準確測量，提供一定量化標準［13］。近年來，部分文獻報道顯示經陰道三維超聲有助于預測中隔子宮妊娠結局［14］。但是，子宮中隔有長有短，基底部有寬有窄，不同的中隔類型對妊娠結局的影響，目前尚無大樣本的報道，故不同中隔子宮的手術預后效果尚有爭議［15］。為此，本研究經陰道三維超聲應用于中隔子宮預測中，對于不良妊娠結局的影響效果進行了分類研究，研究結果顯示：宮腔變形率≥1/2者自然流產率、不孕癥發生率顯著高于宮腔變形率＜1/2者，且中隔基底寬度≥1 cm自然流產率、不孕癥發生率顯著高于中隔基底寬度＜1 cm。由此可得，宮腔變形率（中隔長度/子宮總長度≥1/2）或中隔基底部寬度≥1 cm，自然流產率及不良孕產率高。國內外文獻發現，當中隔長度/宮腔總長度≥1/2或中隔基底部寬度≥1 cm，相當于宮腔有異物阻擋，顯著增加自然流產率及不孕癥發生率，活產率低，與本次研究一致［16-17］。分析其原因可能是中隔長、較寬時，宮腔變形嚴重且中隔覆蓋內膜腺體少，分布的雌孕激素受體少，受精卵著床并生長的機率低，易發生不孕或自然流產。行宮腔鏡下子宮中隔切除術后，恢復了子宮的形態，宮腔變大為受精卵著床和胎兒發育提供了適宜的條件，提高活產率［18］。同時此外本次研究還發現中隔子宮患者自然流產率為56.7%，不孕癥發生率為10.0%，自然流產率顯著高于不孕癥發生率，可知中隔子宮患者自然流產率較高，提示反復自然流產者，應行陰道三維超聲以排除子宮病變的可能性。

文獻［19］報道，對于有生育要求的患者發現此類中隔，應及時建議行宮腔鏡切除中隔，但是手術有效性尚不明確。宮腔鏡術后不同宮腔變形率、不同中隔基底寬度患者，自然流產率及不孕癥發生率均顯著低于術前，可知行宮腔鏡切除中隔對于改善不良妊娠結局效果較好［20］。但是，本次研究樣本量較少，還需要擴大樣本量進一步證實。

本組研究表明，3D-TVS診斷中隔子宮無創，操作簡單，準確率高，還可通過測量的相關界值來初步預測不良妊娠的發生，指導患者采用宮腔鏡手術矯正子宮畸形從而改善生殖預后，值得臨床推廣應用。

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Clinical Application of Transvaginal Three Dimensional Ultrasound in the Diagnosis of Uterine Septum and Prediction of Adverse Pregnancy

WANG Li，YE Min-huan，FANG Jian-hua

【Key words】Three-dimensional transvaginal ultrasound； Septum uterus； Forecast； Adverse pregnancy

【Abstract】Objective：To investigate the clinical value of transvaginal three-dimensional ultrasound in the diagnosis and prediction of adverse pregnancy outcome in patients with septum uterus.Method：Uterine deformation rate（septal length/uterine total length）＜1/2 and ≥1/2 spontaneous abortion rate were respectively 22.7% and 76.3%， the incidence of infertility were respectively 4.5% and 13.2%， spontaneous abortion rate and incidence of infertility caused by intrauterine of uterine cavity deformation rate≥1/2 were significantly higher than the deformation rate＜1/2，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Septum basal width＜1 cm and ≥1 cm natural abortion rate were respectively 17.4% and 81.1%，the incidence of infertility were respectively 8.7% and 10.8%，natural abortion rate and incidence of infertility of septum basal width≥1 cm were significantly higher than septum basal width＜1 cm，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Septum uterus patients with spontaneous abortion rate was 56.7% significantly higher than the incidence infertility of 10.0%， the difference was statistically significant（P＜0.05）.Postoperative hysteroscopy surgery， patients with different deformation ratio caused by intrauterine and septum basal width which rate of spontaneous abortion and the incidence of infertility were significantly lower than before operation，the differences were statistically significant（P＜0.05）. Conclusion：The accuracy rate of the diagnosis of septum uterus by transvaginal three-dimensional ultrasound is high，through statistical analysis of related parameters to estimate the risk factors with adverse pregnancy outcome，to provide basis for clinical use hysteroscopic resection of partition.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.16.033

*基金項目：2014年廣東省東莞市科技計劃醫療衛生類科研一般項目（201410515000441）

通信作者：王黎

收稿日期：（2016-01-04） （本文編輯：周亞杰）