APACHEⅡ評(píng)分聯(lián)合Walerlow評(píng)分預(yù)防危重患者壓瘡發(fā)生的研究*

黃灶妹陳國(guó)祥張永波蘇碧泉林海

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APACHEⅡ評(píng)分聯(lián)合Walerlow評(píng)分預(yù)防危重患者壓瘡發(fā)生的研究*

黃灶妹①陳國(guó)祥①?gòu)堄啦á偬K碧泉①林海①

【摘要】目的：探討APACHEⅡ評(píng)分聯(lián)合Walerlow評(píng)分在預(yù)防ICU危重患者壓瘡發(fā)生中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選擇2015年3月-2016年1月本院ICU危重患者200例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)抽樣法分為對(duì)照組和觀察組，每組100例。對(duì)照組按照疾病種類(lèi)進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，觀察組每天由白班護(hù)士進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分和Walerlow壓瘡高危評(píng)分動(dòng)態(tài)評(píng)估，分析兩組患者住院期間壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并給予針對(duì)性護(hù)理干預(yù)。結(jié)果：觀察組壓瘡發(fā)生率和住院期間并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，兩組有無(wú)壓瘡的APACHEⅡ和Walerlow評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：APACHEⅡ評(píng)分聯(lián)合Walerlow壓瘡高危評(píng)分可有效提高臨床護(hù)士對(duì)ICU重癥患者壓瘡形成的預(yù)防意識(shí)，并通過(guò)相關(guān)護(hù)理干預(yù)可有效降低危重癥患者住院期間壓瘡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】APACHEⅡ評(píng)分； Watelow評(píng)分； 危重癥患者； 壓瘡

①?gòu)V東省中山市陳星海醫(yī)院 廣東 中山 528415

Medical Innovation of China，2016，13（16）：083-086

First-author's address：Chen Xinghai Hospital of Zhongshan City，Zhongshan 528415，China

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展及我國(guó)醫(yī)療需求的不斷提升，我國(guó)各中、大型醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）均已成為標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)項(xiàng)目，由于ICU內(nèi)患者主要為病情變化較快、危急重癥患者，因此對(duì)于ICU內(nèi)患者的臨床管理難度也更大［1］。ICU住院患者往往已喪失自主活動(dòng)或進(jìn)行限制活動(dòng)，因此ICU危重癥患者長(zhǎng)期臥床引發(fā)的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)也越高。臨床調(diào)查結(jié)果顯示壓瘡的形成可直接延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，提升臨床治療難度，因此在ICU日常護(hù)理過(guò)程中進(jìn)行全面的壓瘡形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)并進(jìn)行積極護(hù)理干預(yù)具有重要意義［2］。APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的評(píng)分系統(tǒng)，能夠準(zhǔn)確評(píng)估危重癥患者病情的嚴(yán)重程度，在評(píng)估患者預(yù)后結(jié)局及死亡風(fēng)險(xiǎn)性等多方面具有廣泛的應(yīng)用，但單純應(yīng)用APACHEⅡ評(píng)分對(duì)壓瘡形成仍存在一定的局限性［3］。本研究通過(guò)對(duì)2015年3月-2016年3月本院ICU內(nèi)200例危重癥住院患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，探討APACHEⅡ評(píng)分聯(lián)合Walerlow評(píng)分預(yù)防ICU危重患者壓瘡發(fā)生的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2015年3月-2016年1月本院ICU內(nèi)危重患者200例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者及家屬均對(duì)本研究完全知情同意，已簽署知情同意書(shū)；（2）通過(guò)本院倫理道德委員會(huì)審核；（3）滿足ICU住院指征；（4）入院前無(wú)皮膚病病史；（5）住院時(shí)間大于24 h［4］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）試驗(yàn)過(guò)程中發(fā)生死亡；（2）無(wú)自主意識(shí)者；（3）精神疾病患者；（4）原發(fā)性皮膚疾病患者［5］。采用隨機(jī)抽樣法將所有患者分為觀察組和對(duì)照組，每組100例，觀察組男52例，女48例；年齡24～68歲，平均（45.2±5.4）歲；ICU住院時(shí)間25～159 h，平均（76.3±13.4）h，病因觀察中急性腦卒中發(fā)作28例，創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血25例，多器官功能衰竭19例，心肌梗死20例，其他8例。對(duì)照組男55例，女45例；年齡21～69歲，平均（46.0±3.5）歲；ICU住院時(shí)間25～169 h，平均（76.5±14.1）h；病因觀察中急性腦卒中發(fā)作30例，創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血28例，多器官功能衰竭20例，心肌梗死17例，其他5例。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2方法 兩組患者住院治療期間均根據(jù)相應(yīng)病情、病種予以對(duì)癥治療，其中對(duì)照組患者按照疾病種類(lèi)進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，觀察組患者每天由白班護(hù)士進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估評(píng)分，采用APACHEⅡ評(píng)分以及Walerlow壓瘡高危評(píng)分法評(píng)估，分析患者住院期間壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并給予針對(duì)性護(hù)理干預(yù)。APACHEⅡ評(píng)分方法：依據(jù)APACHEⅡ疾病危重程度分級(jí)系統(tǒng)對(duì)患者壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)分，生理學(xué)觀察指標(biāo)包括體溫、平均動(dòng)脈壓、心率、呼吸頻率、氧合、動(dòng)脈血pH、血鈉、血鉀、血肌酐、紅細(xì)胞壓積、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、Glassgow昏迷評(píng)分、急性生理學(xué)評(píng)分（APS）、血清HCO3等指標(biāo)，計(jì)算兩組患者ICU住院期間APACHEⅡ評(píng)分分值，評(píng)估患者壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；Walerlow壓瘡高危評(píng)分：包括體質(zhì)量指數(shù)、控制二便能力、皮膚類(lèi)型、運(yùn)動(dòng)能力、性別與年齡、食欲、神經(jīng)缺陷、營(yíng)養(yǎng)不良、藥物治療、大型手術(shù)創(chuàng)傷共9個(gè)臨床觀察指標(biāo)，各條目得分在0～8分，應(yīng)用累計(jì)分值標(biāo)記患者壓瘡危險(xiǎn)、高度危險(xiǎn)與極高度危險(xiǎn)。評(píng)估兩組患者壓瘡形成風(fēng)險(xiǎn)。觀察組患者評(píng)估結(jié)果中，當(dāng)APACHEⅡ評(píng)分＞15分或者Walerlow評(píng)分＞10分的患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)，具體措施如下：（1）強(qiáng)化護(hù)理人員安全意識(shí)，對(duì)于ICU科內(nèi)新老護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一的再教育強(qiáng)化護(hù)理人員壓瘡預(yù)見(jiàn)性護(hù)理、壓瘡預(yù)防等方面的護(hù)理管理意識(shí)，成立以護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)的護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督小組，主要監(jiān)督護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、APACHEⅡ評(píng)分及Walerlow評(píng)分記錄與評(píng)估的準(zhǔn)確性與時(shí)效性，對(duì)執(zhí)行力強(qiáng)的護(hù)理人員積極進(jìn)行鼓勵(lì)，執(zhí)行力較差的護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)教育幫扶工作；（2）心電監(jiān)護(hù)儀護(hù)理，患者短時(shí)間內(nèi)局部重復(fù)壓迫可導(dǎo)致組織難以恢復(fù)，加大患者壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)性，應(yīng)保持皮膚組織緩解壓力在4 h以上，血氧飽和度檢測(cè)指夾也應(yīng)每2小時(shí)更換手指，密切觀察被夾手指是否發(fā)生腫脹等；（3）無(wú)創(chuàng)通氣硅膠面膜護(hù)理干預(yù)，在連接面罩時(shí)應(yīng)實(shí)用透明無(wú)菌敷料、潰瘍貼保護(hù)患者面部面罩的局部壓迫缺氧，及時(shí)更換敷料，保持面罩固定的舒適性與松緊度，以不漏氣為主，定期調(diào)整面罩固定位置并觀察壓迫皮膚是否發(fā)生紅腫熱痛；（4）冰毯護(hù)理，使用冰毯時(shí)應(yīng)每1～2小時(shí)進(jìn)行翻身，采取30°側(cè)臥位更換體位方法，依次由平臥、右側(cè)、平臥、左側(cè)的順序變更體位，并在骶尾部加裝棉墊預(yù)防局部壓瘡的形成；（5）失禁護(hù)理，肛周皮膚清洗后噴液體敷料予以造口粉均勻涂抹反復(fù)三次形成局部保護(hù)層，減少大小便對(duì)周?chē)M織刺激。

1.3觀察指標(biāo) APACHEⅡ評(píng)分主要包括三部分，即急性生理評(píng)分、年齡評(píng)分及慢性健康評(píng)分，評(píng)分＜15分時(shí)患者預(yù)后死亡率較低；評(píng)分15～25分時(shí)患者病情嚴(yán)重，死亡危險(xiǎn)度明顯增加；評(píng)分＞25分時(shí)其病死率幾乎100%。Walerlow壓瘡高危評(píng)分分三級(jí)，評(píng)分＞10分表示危險(xiǎn)，評(píng)分＞15分表示為高危，評(píng)分＞20分表示非常危險(xiǎn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者住院期間壓瘡發(fā)生率比較 對(duì)照組壓瘡發(fā)生率為32.00%（32/100），明顯高于觀察組的5.00%（5/100），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=3.519，P＜0.05）。

2.2兩組患者APACHEⅡ評(píng)分及Walerlow評(píng)分比較 兩組有無(wú)壓瘡的APACHEⅡ和Walerlow評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1　兩組患者APACHEⅡ評(píng)分及Walerlow評(píng)分比較（±s）　分

表1　兩組患者APACHEⅡ評(píng)分及Walerlow評(píng)分比較（±s）　分

*與無(wú)壓瘡比較，P＜0.05

組別　壓瘡情況　APACHEⅡ評(píng)分　Walerlow評(píng)分對(duì)照組（n=100）　壓瘡形成　17.6±1.3*　 14.9±3.0*無(wú)壓瘡　13.4±1.5　7.1±2.5觀察組（n=100）　壓瘡形成　17.5±1.8*　 15.2±2.4*無(wú)壓瘡　13.6±1.9　7.2±1.9

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為25.00%，低于對(duì)照組的10.00%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=2.473，P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2　兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較　例（%）

3　討論

現(xiàn)代醫(yī)療對(duì)于患者的管理要求更佳的系統(tǒng)化與規(guī)范化，而在ICU內(nèi)危重癥患者的治療、科研、管理工作標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)提高ICU服務(wù)質(zhì)量及改善患者預(yù)后結(jié)局均有著重要作用，因此評(píng)估、衡量危重癥疾病患者病情嚴(yán)重程度并予以對(duì)癥治療具有重要的價(jià)值［6-7］。APACHEⅡ評(píng)分在不同國(guó)家、不同醫(yī)院均為普遍可以接受的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，APACHEⅡ可作為不同原發(fā)疾病患者或不同單位ICU評(píng)估患者病情的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的病情危重程度評(píng)估指標(biāo)，通過(guò)APACHEⅡ評(píng)分實(shí)現(xiàn)對(duì)不同分值患者進(jìn)行不同的護(hù)理關(guān)注度，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情的變化，對(duì)降低患者住院治療期間并發(fā)癥發(fā)生率具有重要作用［8-10］。臨床研究表明患者入住ICU后24 h內(nèi)進(jìn)行包括APACHEⅡ評(píng)分在內(nèi)的病情評(píng)價(jià)活動(dòng)，能夠初步評(píng)估、預(yù)測(cè)患者的預(yù)后結(jié)局，這對(duì)于合理安排護(hù)理工作強(qiáng)度及不同級(jí)別護(hù)理人員分管潛在風(fēng)險(xiǎn)患者具有重要作用，能夠加強(qiáng)對(duì)患者的病情觀察，及時(shí)處理、預(yù)防諸多風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。葉向紅等［11］認(rèn)為在使用APACHEⅡ評(píng)分時(shí)4分以下評(píng)分的患者病死率為1.9%，而5～9分評(píng)分患者病死率則為3.9%，當(dāng)分值在30～40分時(shí)患者病死率則高達(dá)75%以上，因此APACHEⅡ評(píng)分由于對(duì)不同分值的患者給予了不同的護(hù)理關(guān)注度，預(yù)見(jiàn)性地采取了相應(yīng)的預(yù)防措施，其主要并發(fā)癥卻有不同程度的降低，充分說(shuō)明了APACHEⅡ評(píng)分對(duì)于護(hù)理管理工作的指導(dǎo)意義。結(jié)合既往臨床研究表明，Walerlow評(píng)估量表在評(píng)估細(xì)節(jié)性病情時(shí)的準(zhǔn)確度并不理想，尤其是在評(píng)估ICU內(nèi)患者住院期間壓瘡發(fā)生率中應(yīng)用敏感性與特異性并不高，這主要與壓瘡形成影響因素復(fù)雜多樣有關(guān)。最初Walterlow評(píng)估量表的主要對(duì)象為老年壓瘡患者，國(guó)內(nèi)外對(duì)于Walterlow量表適用群體多為60歲以上的老年患者人群，但對(duì)于80歲以上的高齡患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估價(jià)值缺乏足夠的臨床試驗(yàn)研究支持［12-13］。

ICU內(nèi)壓瘡形成的原因主要為局部皮膚壓迫及護(hù)理人員護(hù)理意識(shí)的缺乏，ICU危重癥患者住院期間需要連接多種多樣的體征監(jiān)測(cè)設(shè)備，指夾、膠貼、面罩等，一般口腔周?chē)つw、鼻翼、鼻梁、面部、耳廓等部位易發(fā)生壓瘡，這與機(jī)械通氣患者插管固定導(dǎo)致局部皮膚長(zhǎng)時(shí)間壓迫有關(guān)。同時(shí)ICU危重癥患者一般缺乏自主活動(dòng)能力，長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)臥床靜養(yǎng)可導(dǎo)致與床褥接觸面部位的皮膚發(fā)生壓瘡，例如頭枕部長(zhǎng)期使用冰帽、鷹嘴處長(zhǎng)期與床面摩擦、指夾長(zhǎng)時(shí)間夾壓，長(zhǎng)期連接心電監(jiān)護(hù)儀器可導(dǎo)致連接部位如腰部、背部等部位壓瘡的形成，長(zhǎng)期鼻胃導(dǎo)管壓在患者身下可使極小范圍的皮膚承受了過(guò)大壓力而引起背部壓瘡［14-15］。腹瀉患者因含有細(xì)菌、毒素等污染物的浸漬作用破壞了皮膚的正常生理功能而致肛周皮膚破潰。胸部壓瘡是因?yàn)樾碾姳O(jiān)護(hù)患者電極片未及時(shí)更換，粘貼處出現(xiàn)紅斑；患者心電導(dǎo)線牽拉過(guò)緊時(shí)產(chǎn)生的牽拉、壓迫作用可對(duì)局部皮膚壓迫導(dǎo)致壓瘡［16］。

本組研究結(jié)果顯示，觀察組患者住院期間壓瘡發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)比兩組患者中發(fā)生壓瘡與未發(fā)生壓瘡的患者APACHEⅡ 評(píng)分及Walerlow評(píng)分可知，發(fā)生壓瘡與未發(fā)生壓瘡患者的APACHEⅡ評(píng)分、Walerlow評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組間患者APACHEⅡ評(píng)分、Walerlow評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。通過(guò)試驗(yàn)回顧分析可知，APACHEⅡ評(píng)分聯(lián)合Walerlow評(píng)分預(yù)測(cè)ICU危重癥患者壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)用中，APACHEⅡ評(píng)分廣泛應(yīng)用于客觀評(píng)估疾病嚴(yán)重程度，而Walerlow量表研究每位患者共同屬性包括年齡、性別等條目，同時(shí)對(duì)于頻次位于前10位的評(píng)估條目中皮膚類(lèi)型、體形、外周血管病變、多器官功能衰竭、特殊藥物治療等條目與其自條目均為Walerlow量表評(píng)估所特有而APACHEⅡ評(píng)分缺乏的項(xiàng)目，對(duì)于預(yù)防壓瘡有指導(dǎo)意義。其中對(duì)于皮膚類(lèi)型量表分析中皮膚顏色差、皮膚較薄、皮膚干燥出現(xiàn)頻率較高，這與患者長(zhǎng)時(shí)間臥床、局部皮膚壓迫及高齡有密切關(guān)系，皮下脂肪量降低、萎縮、皮膚松弛缺乏彈性、皮脂腺汗腺降低等因素導(dǎo)致皮膚粗糙、干燥等改變，發(fā)生表皮細(xì)胞減少及再生緩慢、皮膚變薄等情況。同時(shí)長(zhǎng)期臥床可導(dǎo)致局部皮膚毛細(xì)血管血流量降低，局部血液循環(huán)不良導(dǎo)致皮膚的正常營(yíng)養(yǎng)供給出現(xiàn)障礙，易發(fā)生壓瘡。因此對(duì)于ICU住院危重癥患者Walerlow評(píng)分應(yīng)重視皮膚類(lèi)型條目的改變，及時(shí)予以預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)措施，通過(guò)強(qiáng)化護(hù)理人員壓瘡預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)意識(shí)及積極的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)措施，進(jìn)而達(dá)到降低壓瘡形成率的作用［17-18］。相關(guān)學(xué)者通過(guò)試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)Walerlow評(píng)分法存在過(guò)度預(yù)測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)，但在本組研究中尚缺乏有效的檢驗(yàn)、評(píng)估手段證實(shí)Walerlow評(píng)分法過(guò)度預(yù)測(cè)缺陷，通過(guò)進(jìn)一步分析認(rèn)為，在提高APACHEⅡ評(píng)分聯(lián)合Walerlow評(píng)分法的預(yù)測(cè)效果，應(yīng)保持兩種評(píng)估方法的準(zhǔn)確性及缺陷互補(bǔ)性，減少過(guò)度預(yù)測(cè)作用，應(yīng)在樣本容量更大的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中進(jìn)一步地研究與驗(yàn)證，找出靈敏度和特異度達(dá)到最佳平衡的量值，從而使有限的醫(yī)療資源和護(hù)理人力得以合理利用［19-20］。

綜上所述，APACHEⅡ評(píng)分聯(lián)合Walerlow壓瘡高危評(píng)分可有效提高臨床護(hù)士對(duì)ICU重癥患者壓瘡形成的預(yù)防意識(shí)，并通過(guò)相關(guān)護(hù)理干預(yù)可有效降低危重癥患者住院期間壓瘡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值。

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Research on APACHEⅡ Score Combined with Walerlow Score to Prevent Occurrence of Pressure Ulcers in Critical Patients

HUANG Zao-mei，CHEN Guo-xiang，ZHANG Yong-bo，et al

【Key words】APACHEⅡ score； Watelow score； Critical patients； Pressure sore

【Abstract】Objective：To explore the value of APACHEⅡ score combined with Walerlow score in preventing the occurrence of pressure ulcers in critical patients.Method：From March 2015 to January 2016，200 ICU critical patients in our hospital were selected as the research objects，they were divided into control group and observation group according to the sampling method，each group had 100 cases.The control group was treated with routine care according to the type of disease，observation group was treated with APACHEⅡ score and Walerlow score dynamic evaluation by day shift nurses，the risk of pressure ulcer in two groups were analyzed and the corresponding nursing intervention was given.Result：The incidence of pressure ulcers and hospital complications in observation group were lower than control group，there were significant difference in two groups of APACHEⅡ and Walerlow score of pressure ulcers（P＜0.05）.Conclusion：APACHEⅡ score combined with Walerlow pressure ulcer risk score can effectively improve the clinical nurses in ICU patients with severe pressure ulcers prevention consciousness，and through the related nursing intervention can effectively reduce the critical patients in the hospital during the risk of pressure ulcers，which has clinical application and popularization value.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.16.023

*基金項(xiàng)目：中山市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局項(xiàng)目（2015J184）

通信作者：黃灶妹

收稿日期：（2016-03-22） （本文編輯：李穎）