基于TPA的主動醫療服務模式研究

薩仁，國家喜（.自達康（北京）科技有限公司，北京 0007；.中國人民解放軍總醫院，北京 00039）

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基于TPA的主動醫療服務模式研究

薩仁1，國家喜2
（1.自達康（北京）科技有限公司，北京 100027；2.中國人民解放軍總醫院，北京 100039）

摘要：TPA第三方管理在國外已經取得一定程度的發展，在國內開展TPA第三方管理服務，可以實現醫療機構和商業醫療保險公司間的信息互通，方便大眾享受便捷的商業保險理賠服務。在此基礎上，建立結合醫療和保險的健康服務模式，通過第三方管理對保險客戶提供針對性的健康管理服務。

關鍵詞：TPA；醫療保險；主動服務

1　引言

2009年中共中央國務院發布了《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，其中明確指明了要“加快建設醫療保障體系”，以及“積極發展商業健康保險”。

加快建立和完善以基本醫療保障為主體，其他多種形式補充醫療保險和商業健康保險為補充，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系。［1］

鼓勵商業保險機構開發適應不同需要的健康保險產品，簡化理賠手續，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。鼓勵企業和個人通過參加商業保險及多種形式的補充保險解決基本醫療保障之外的需求。在確?；鸢踩陀行ПO管的前提下，積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務。［1］

2　國內外TPA的發展

第三方管理（TPA：Third Party Administration）狹義上是指保險機構將醫療保險業務的后臺處理（主要是醫療服務和理賠支付管理）外包給第三方機構，直接購買其技術、管理等服務。通過引進第三方管理，能夠為保險者和經辦機構提供經驗數據、風險管控、醫療服務供方管理等多方面支持，從而有效降低信息、技術和風險障礙，促進各相關主體的利益均衡。［2］

2.1美國TPA的發展狀況

美國1946年頒布的Taft Hartley法案，使得工會聯盟開始著手為工會會員制定一些健康保障計劃，而是否有參加保障計劃資格，需要經過復雜的計算和審核才可以確定，因此一些專門的管理機構成立并專門負責這一類的工作，這就是最早期的第三方管理。而隨著工作的開展和業務的拓展，這些管理機構又逐步承擔了健康檔案管理工作等一系列的服務性工作。

目前美國主要通過健康維護組織，向消費者提供健康服務，以實現醫療經費管理和醫療服務的結合。這與傳統的健康保險中，保險公司和醫療服務相分離的狀況是不同的。提供服務的組織，除了經營保險業務以外，還擁有著穩定的醫療資源。這類健康保險組織，很好地將醫療服務的提供者和醫療保險經費的出資者統一了起來。

2.2英國TPA的發展狀況

英國由國家衛生部門作為第三方管理機構為全英國國民提供免費醫療服務，英國國民只需要繳納保險費，即可納入社會保險體系中，享受全面的醫療服務。與美國不同的是，英國的第三方管理模式主要以疾病控制預防為主，英國的醫生則通過系統掌握每一個國民的健康狀況，國民定期接受體檢，盡可能在早期減少疾病發生的幾率，而國民真正需要就醫時，就可以得到很好的醫療資源，只需支付處方費即可，不需要其它費用。

2.3印度TPA的發展狀況

印度是在法定監管機構（IRDA）監督下，由第三方管理機構建設包含有醫院、醫生、診斷中心、藥房等醫療機構的醫療服務網絡，為保險公司提供醫療管理和理賠處理等服務。保險公司與第三方管理機構簽署協議，當被保險人就醫時，醫院通過醫療服務網絡通知該第三方管理機構，并由第三方管理機構對診斷及醫療費用預算做預審，醫院獲得授權后進行醫療診治。就醫結束后，醫院將費用清單提交給第三方管理機構審核，通過后直接結算醫療費用而無需被保險人支付現金。保險公司依據服務范圍和保單數量，向第三方管理機構支付服務費。

2.4中國TPA的發展狀況

目前中國在TPA市場上主要有以下兩類公司：中外合資企業、本地健康管理公司。

第一類以中間帶（北京）技術服務有限公司、康眾（上海）企業咨詢服務有限公司為代表的中外合資企業。如中間帶（北京）技術服務有限公司是一家中外合資的健康保險第三方管理公司。中間帶與多家保險公司合作，為保險公司提供服務，并降低保險公司運營成本和綜合賠付率。通過電子醫療卡網絡架構實現醫療理賠處理，提供第三方理賠管理服務，每一位會員都持有一張電子醫療卡，會員需要在就醫時出示該卡。醫院工作人員會幫助會員在中間帶的EDC終端機進行刷卡操作，系統可以在幾秒鐘內完成與后臺系統的數據傳輸。

第二類是以愛康國賓、慈銘為代表的本地健康管理公司。如愛康國賓是通過自建體檢機構，為個人及團體提供從健檢、醫療、家庭醫生、慢病管理、健康保險等全方位個性化服務，幫助其全面擺脫亞健康、預防慢性病、解決就醫難，為根本提高現代中國人的整體健康水平和生命質量作貢獻。愛康國賓為保險公司和醫療機構提供第三方的健康管理服務以及客戶關系管理的解決方案。

3　基于第三方管理的醫療服務和保險理賠相結合

近20年來，隨著健康管理作為一門學科及行業在我國發展迅速，人們健康意識快速提升，患者群體、保健群體、特殊健康消費群體和高端健康消費群體逐步形成。國務院發布的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中，也提到并提倡第三方管理的模式，提出“積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務”。

而通過建立第三方管理下的健康管理平臺，實現實時在線醫療健康管理、健康教育、健康評估指導功能。同時平臺兼具實時醫療資源預定及查詢、健康知識講座、健康管理服務策略。根據不同層次人群分類的團體、個人會員制，持續發展平臺運行服務流程、管理模式，研究健康管理平臺免費提供基本健康管理、有償提供增值服務的運行策略。

健康管理的基礎——健康檔案的規范化建設，設計研發簡單快捷的健康檔案錄入界面，確保沒有醫學知識的普通大眾能夠看懂、會用，如提供直觀的健康趨勢圖等，并實現動態管理，符合衛生部公布的《健康檔案公用數據元》（試用）等全民健康檔案管理行業標準。

實現商業醫療保險實時理賠，并更新與就診有關的疾病、診斷、藥物、檢查、化驗等信息至病人健康管理數據庫和理賠數據庫。將項目實施過程中獲得的實證研究經驗，推進建立完整、成熟的醫療協作服務標準體系。

圖1　TPA服務體系

由上圖不難看出，TPA在整個服務體系中承擔著橋梁的作用，為被保險人提供健康管理、就醫就診、保險理賠服務；為保險公司提供保險理賠管理、醫療資源；為醫療機構提供患者輸送、醫療服務推廣。通過TPA在中間環節的管理，提高了被保險人的健康水平，降低保險公司理賠率。而針對就醫理賠的用戶，完整的健康管理信息為醫療機構精確提供醫療服務提供幫助，降低了無效醫療率，同時也減少了保險公司理賠額。

4　研究成果應用

基于移動互聯網技術的中西醫綜合智能醫療健康管理平臺，實現實時在線醫療健康管理、健康教育、健康評估指導功能，同步更新以上用戶與就診有關的疾病、診斷、藥物、檢查、化驗等信息至病人健康管理數據庫形成群體性健康數據基礎，利用商業醫療保險完善的核保流程，分析適合不同層次被保險人的醫療服務需求，為保險公司推出新的健康保險產品，提供數據依據；為醫療機構建立多層次的醫療服務保障模式，進而能夠與醫療機構直接結算患者醫療費用，使被保險人享受高效、快捷、便利的商業保險理賠服務奠定基礎。

通過TPA服務，最終可以達成結合醫療機構信息系統與商業醫療保險理賠系統的信息互換平臺，實現保險公司對患者健康狀況的實時了解和與醫療機構直接結算患者醫療費用，方便大眾享受便捷的商業醫療保險理賠服務。

TPA對保險公司的價值：

1.以更低的成本更快速地切入健康險市場；

2.以強大的技術平臺與豐富的行業經驗，幫助保險公司節省學習成本與技術開發時間，更快速地切入市場；

3.通過豐富的理賠數據協助保險公司準確定位產品價格，利用其多年積累的行業數據，在不泄密的情況下幫助保險公司準確定位產品價格；

4.為保險公司提供一體化風險管理服務，全面降低風險，從預防、治療和健康管理三個環節全面控制風險，不僅大幅降低賠付率，且可降低非核心職能的成本；

5.通過提供增值產品，幫助保險公司建立核心競爭力，TPA自身擁有的增值服務可提升保險公司的產品多元化與差異性，從而提高其對客戶的吸引力。

TPA對被保險人的價值：

1.即時“免現金支付” 索賠程序，在TPA網絡醫療機構中就醫，可直接得出理賠結論，無須支付現金，免除繁瑣的理賠手續，更加良好的服務體驗；

2.TPA與醫療機構合作，有效提升被保險人的就醫體驗，多元化的附加產品，滿足被保險人全面的健康管理需求。

3.對被保險人就診起到咨詢作用，方便就診科室選擇，協助解決醫療信息不對稱，增強被保險人就醫常識。

TPA對醫院的價值：

1.增大客源，擴大影響力，通過多家保險公司幫助已建成醫院增加客源，增強影響力，幫助新建醫院快速地建立口碑、進入市場；

2.協助溝通，以專業、中立的視角幫助醫院與保險公司進行更有效的溝通，通過直付服務降低結算風險。

3.商業健康險一站式服務，將繁瑣的被保險人識別工作變得簡單、方便。

參考文獻

［1］中共中央國務院.（2009）.關于深化醫藥衛生體制改革的意見.

［2］愛諾信泰.（2009）.積極探索第三方管理、商業保險與社會醫療保險的合作模式.中國醫療保險，57-59.

Research on Active Medical Care Model Which Based on TPA

SA Ren1，GUO Jia-xi2
1.Self Doctor（Beijing）Technology Co.，Ltd.，Beijing 100027； 2.The General Hospital of the People's Liberation Army，Beijing 100039

Abstract:TPA（Third Party Administration）had been developed in other countries，which can connects the medical institutions and insurance companies，and makes the insurance claims service quickly and easily in China.Base on the healthy service model which connected the medical institutions and insurance，can provides specific healthy service to those customs by TPA.

Keywords:TPA；Medical insurance；Active service

*基金項目：國家科技支撐計劃項目，醫保結合的健康服務系統研發及應用示范（編號：2013BAH05F05）

作者簡介：薩仁（1964-），女，學士學位，專業：商業經濟。