腹腔鏡聯合膽道鏡治療老年腎盂輸尿管連接部狹窄并發腎結石對機體應激性反應的影響

何昆侖　趙冬梅　于　千　呂學新　王長義　李　東

(哈勵遜國際和平醫院 衡水市人民醫院泌尿外科，河北　衡水　053000)

腹腔鏡聯合膽道鏡治療老年腎盂輸尿管連接部狹窄并發腎結石對機體應激性反應的影響

何昆侖趙冬梅于千呂學新王長義李東

(哈勵遜國際和平醫院 衡水市人民醫院泌尿外科，河北衡水053000)

〔摘要〕目的觀察腹腔鏡聯合膽道鏡治療腎盂輸尿管連接部狹窄并發腎結石老年患者對機體應激性反應的影響。方法選擇該院于2012年1月至2014年8月收治的需行手術治療腎盂輸尿管連接部狹窄并發腎結石老年患者40例，按照數字隨機法分為兩組，每組20例，對照組采取開放手術治療，觀察組采取腹腔鏡聯合膽道鏡治療，比較兩組患者不同時間一氧化氮(NO)、熱休克蛋白(HSP)70、白細胞介素(IL)-6及C反應蛋白(CRP)變化。結果觀察組手術時間、術中出血量、術后排氣時間及術后住院時間均顯著低于對照組(均P<0.05)。觀察組手術開始1 h、術后1、3 d CRP、HSP70、血漿IL-6、NO表達水平均低于對照組(均P<0.05)。結論腹腔鏡聯合膽道鏡治療腎盂輸尿管連接部狹窄并發腎結石老年患者對機體應激性反應影響較小，術后恢復快，具有重要臨床價值。

〔關鍵詞〕腹腔鏡；膽道鏡；腎盂輸尿管連接部狹窄；腎結石；應激性

機體創傷后應激反應為正常生理現象〔1，2〕，可致機體細胞因子、可的松、胰島素、抗利尿激素等釋放，導致能量代謝、物質改變。適當的應激反應對機體有利，但過度的應激反應可增肌組織損傷，并影響術后恢復。手術可造成機體創傷，以往手術干預腎盂輸尿管連接部狹窄并發腎結石多采取開腹術式，創傷大，機體應激反應強，術后恢復慢。隨著微創理念、技術發展，腹腔鏡聯合膽道鏡干預腎盂輸尿管連接部狹窄并發腎結石取得較佳療效，但其對機體應激反應影響如何一直為臨床探討的重點〔3〕。本研究旨在探討該術式對老年患者應激性反應影響。

1臨床資料

1.1一般資料選擇本科室收治的腎盂輸尿管連接部狹窄并發腎結石老年患者40例，均經患者及家屬知情同意，且符合倫理委員會基本要求，符合腎盂輸尿管連接部狹窄并發腎結石診斷標準〔4〕，均符合手術適應證，均未合并先天性心臟病、嚴重肝腎功能不全等嚴重疾病。按照數字隨機法分為兩組，對照組20例，男11例，女9例，年齡61～78歲，平均(69.9±4.5)歲，治療前病程0.7～9年，平均(4.5±1.3)年，體質量指數(BMI)(22.5±2.7)kg/m2，合并疾病分析：高血壓7例，冠心病5例，糖尿病4例；觀察組20例，男13例，女7例，年齡60～81歲，平均(71.2±4.2)歲，治療前病程0.5～8年，平均(4.2±1.4)年，BMI(22.8±2.9)kg/m2，合并疾病分析：高血壓9例，冠心病6例，糖尿病3例。兩組患者一般資料無統計學差異(P>0.05)。

1.2方法40例患者均術前禁食禁飲，入手術室后進行生命體征監測，并留置導尿管，行全身麻醉。

對照組患者選擇開腹手術治療，麻醉后，患者健側臥位，腰部張開，術者取12肋下斜切口，逐步分離皮膚及各層組織，暴露腎盂輸尿管連接部。選擇距離腎實質1.5 cm處腎盂壁上、下緣及狹窄段下正常輸尿管內壁三處位置做標記縫線，切除3根線之間腎盂及狹窄段輸尿管，并直視下取出結石。輸尿管斷端外側緣縱向切開1 cm與腎盂瓣吻合，吻合口留引流管。檢查吻合無漏尿、無輸尿管扭曲、無滲血后，將3根標志線剪除，關閉切口。

觀察組患者給予腹腔鏡聯合膽道鏡治療，側臥，常規消毒鋪巾。選擇腋后線肋緣下作手術切口，逐層分離，前推開側腹膜，置入擴張氣囊，注氣約450 ml。5 min后撤除氣囊，于腋前線處肋緣下切開皮膚，置入直徑1.0 cm Troco；于腋中線髂前上棘上2 cm處切一長約1.5 cm切口，置入直徑1.0 cm Troco，接氣泵，置入腹腔鏡，打開腎周筋膜，鈍性分離輸尿管及腎盂；于連接部上方縱向銳性切開腎盂，自腋前線穿刺套管置入膽道鏡，用纖維膽道鏡經腎盂切口觀察腎盂及腎盞內情況，取石籃取出腎內結石。然后切除腎盂輸尿管連接部，用3～0可吸收線完成腎盂成形術，術后常規留置雙“J”管，沖洗手術野，留置引流管，縫合穿刺口后結束手術。

1.3觀察指標觀察兩組患者手術一般情況，如手術時間、術中失血量及術后排氣時間、術后住院時間等；比較兩組患者手術開始1 h、術后1 d及3 d急性反應蛋白(CRP)、熱休克蛋白(HSP)70、血漿白細胞介素(IL)-6、一氧化氮(NO)水平，炎癥介質水平采取酶聯免疫吸附法測定。

1.4統計學處理采用SPSS13.0軟件進行χ2檢驗和t檢驗。

2結果

2.1兩組患者手術一般情況比較觀察組手術時間、術中失血量、術后排氣時間及術后住院時間均顯著低于對照組(均P<0.05)，見表1。

2.2兩組患者不同時刻CRP、HSP70表達水平比較觀察組手術開始1 h、術后1、3 d CRP、HSP70、IL-6、NO表達水平均低于對照組(P<0.05)，見表2。

表1　兩組患者手術一般情況比較

表2　兩組患者不同時刻CRP、HSP70、IL-6、NO表達水平比較

3討論

腎盂輸尿管連接部狹窄并發腎結石老年患者臨床并不少見，手術治療為重要手段之一。以往多采取開腹手術，切口長，術中創傷大，術后恢復時間長。隨著微創理念盛行，腹腔鏡聯合膽道鏡治療逐漸受到臨床及家屬歡迎〔5，6〕。相關研究表明，腹腔鏡手術術中出血少、術后恢復較快〔7〕。腹腔鏡手術具有其特殊性，如充入CO2形成人工氣腹，導致腹腔內高壓綜合征，造成內臟血管受到壓迫，臟器處于低灌注狀態，影響其功能；其次，CO2入血后形成高碳酸血癥、抑制腹膜巨噬細胞活性等，導致切口腫瘤更易發生；手術結束時，短時間內CO2排出引起腹內壓驟降可致缺血再灌注損傷〔8〕。正因微創治療方法對患者具有多方面影響，其對機體急性創傷影響一直為臨床研究熱點。

相關研究表明，手術可致急性損傷，機體中性粒細胞、單核-巨噬細胞等迅速至創傷處進行吞噬，并分泌細胞因子及炎癥因子，參與局部炎癥及急性期反應〔9〕。CRP為急性期反應蛋白之一，為創傷后急性期反應的相關指標之一，可反映手術損傷程度及應激反應。HSP70為機體內保護性蛋白之一，可穩定蛋白質代謝、調節鈉鉀泵活性劑提高機體應激能力等作用，機體受創傷后表達增加以保護細胞免受感染、炎癥等打擊。IL-6為啟動炎癥反應的關鍵物質，IL-6可通過 T、B細胞分化成熟分泌抗體進行免疫反應調節，還可促進肝臟細胞合成分泌急性期蛋白，可作為反應手術創傷嚴重程度相關指標〔10〕。 NO為機體內血管舒縮調節因子，其水平可反映機體反應氧化應激水平〔11〕。本研究表明觀察組患者應激反應更為輕微。研究表明，創傷急性期反應時期，CRP作為重要反應蛋白，由IL-6誘導肝臟細胞合成，于急性炎癥或者創傷期血清水平急劇升高，其可激活補體增強巨噬細胞及粒細胞吞噬作用，并促進組織修復。且有文獻報道，手術創傷程度愈重，CRP表達水平愈高〔12〕，研究組CRP水平顯著低于對照組，與前述較為一致。

4參考文獻

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〔2015-08-09修回〕

(編輯李相軍/滕欣航)

基金項目：衡水市科技局項目(No.14011A)

通訊作者：于千(1966-)，男，主任醫師，碩士，主要從事泌尿外科常見疾病微創治療研究。

〔中圖分類號〕R693

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)11-2715-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.11.068

第一作者：何昆侖(1981-)，男，主治醫師，碩士，主要從事泌尿系結石及腫瘤的微創治療研究。