經皮腎鏡取石術治療老年腎結石患者出血的危險因素

孫　翔　習海波

(南昌大學第一附屬醫院泌尿外科，江西　南昌　330006)

經皮腎鏡取石術治療老年腎結石患者出血的危險因素

孫翔習海波

(南昌大學第一附屬醫院泌尿外科，江西南昌330006)

〔摘要〕目的探究經皮腎鏡取石手術治療老年腎結石患者出血的危險因素。方法住院并行經皮腎鏡取石手術治療的老年腎結石患者90例根據術中、術后有無嚴重出血并發癥分為對照組、出血組各45例，評估術后臨床療效并對各種導致術中、術后出血風險的因素進行Logistic回歸分析。結果兩組結石大小、合并糖尿病、泌尿系統感染、腎積水情況、手術時間、是否分期取石、穿刺通道數量有明顯差異；大體積結石、合并糖尿病、腎積水、多次取石及多次穿刺通道是經皮腎鏡取石術治療腎結石出血的危險因素。結論臨床上應針對大體積結石、合并糖尿病、腎積水、多次取石及多次穿刺通道等因素制定措施防止經皮腎鏡取石術治療腎結石患者出血發生。

〔關鍵詞〕經皮腎鏡取石術；腎結石；出血

對于腎結石患者，臨床上多采用微創技術進行取石手術〔1〕，其中經皮腎鏡取石術多針對結石較大者，具有創傷小、取出成功率高、患者痛苦少、恢復快等多種優勢。然而，對于手術經驗較差的醫師，其手術過程中往往有所欠缺，造成術中、術后的出血，是其嚴重并發癥之一。本文對經皮腎鏡取石術治療的老年腎結石患者進行回顧性分析，明確影響術中、術后出血的影響因素。

1資料與方法

1.1一般資料2011年8月至2014年8月我院住院并行經皮腎鏡取石手術治療的老年腎結石患者90例，根據術中、術后有無嚴重出血并發癥分為對照組、出血組各45例，其中男59例，女31例，年齡61～69歲，平均(65.3±3.2)歲。入院后均給予常規檢查，均無循環、呼吸系統等嚴重疾病，經多普勒超聲、CT等影像學檢查均確診為腎結石，其中鹿角形結石48例，多發性結石28例，鑄型結石14例，結石最大為4.32 cm×4.19 cm，最小為0.42 cm×0.89 cm。合并糖尿病14例，高血壓32例，泌尿系統感染21例，腎功能不全19例。兩組性別、年齡、結石形態、結石大小及合并疾病均無明顯差異。

1.2治療方法手術均采用連續硬膜外麻醉，取截石平臥位，經尿道插入輸尿管鏡，并將F4輸尿管導管經患側輸尿管逆行插入腎盂，改俯臥位，B超觀察患側腎臟情況，經輸尿管導管往患側腎盂注入生理鹽水造成腎積水。超聲引導下穿刺針經皮斜行插入腎盞，并用導絲建立經皮腎臟通道，通過此通道將輸尿管鏡置入，并用灌注泵沖洗，維持視野清晰，應用鈥激光將腎臟內部結石擊碎并取出 。術后放置雙J管及腎造瘺管。

1.3觀察指標結石大小、合并高血壓、糖尿病、腎功能不全、泌尿系統感染、腎積水情況、手術時間、是否分期取石、穿刺通道數量。

1.4統計學方法采用SPSS13.0統計軟件進行χ2、t檢驗及Logistic回歸分析。

2結果

2.1兩組不同影響因素比較對可能影響術中、術后嚴重出血的因素進行統計分析，除外合并高血壓、腎功不全兩項因素在兩組無明顯差異，結石大小、合并糖尿病、泌尿系統感染、腎積水情況、手術時間、是否分期取石、穿刺通道數量兩組均有明顯差異(P<0.05)。見表1。

2.2不同影響因素的Logistic回歸分析僅有大體積結石、合并糖尿病、腎積水、多次取石及多次穿刺通道是經皮腎鏡取石術治療腎結石出血的危險因素。見表2。

表1　兩組不同影響因素比較

表2　不同影響因素的Logistic回歸分析

3討論

經皮腎鏡取石對患者的創傷較小、術后恢復較快、預后好〔2〕，另外，手術適應證廣、手術技巧簡單易學〔3〕。然而，術后多種并發癥的發生是其一項較為突出的不足，尤其是術中乃至術后出血的發生率較高，嚴重影響著患者的恢復，甚至威脅患者的生命安全〔4,5〕。

經皮腎鏡術是腔內泌尿外科手術中一個十分重要的組成部分，近年來與輸尿管鏡術、體外沖擊波碎石術等新型碎石方法逐漸取代了傳統的開放式手術方法，而經皮腎鏡取石術對復雜性腎結石的優勢更為明顯〔6,7〕。經皮鏡取石是一種快速高效的清除較大腎臟結石的有效手段,能夠影響到經皮腎鏡取石術療效的最主要因素是手術中穿刺的準確度及取石通道的部位〔8〕。在X線或B超引導下，確定取石通道，并進行穿刺，準確穿刺到距離結石最近的位置，方便碎石及取石〔9〕。早期經皮腎鏡取石多采用一期經皮腎造瘺，2 w后行二期碎石取石術，經皮腎造瘺口徑較粗,多擴張至28F～32F，對腎臟損傷較大，手術大出血的發生概率也較大，二十世紀90年代泌尿外科醫生在臨床實踐的基礎上對傳統的經皮腎鏡進行改進,建立小口徑的經皮腎通道(14F～22F),將經皮腎造瘺與碎石取石同期完成,在不降低結石取凈率的前提下提高了手術安全性。雖然對于經皮腎鏡取石術已經取得了突破性的進展，術中、術后大出血的發生率極低，但是由于發生后的危險性極高，因此需要醫務工作者嚴格操作，預防術中、術后出血的發生，明確經皮腎鏡取石術治療腎結石術中術后出血的危險因素十分必要，能夠有計劃地預防出血危險因素，對于降低出血概率、改善患者術后恢復情況十分有利〔10〕。

首先，針對結石較大的患者，術前要充分考慮到出血的情況，術中應當對體積較大的結石給予充分擊碎，操作要得當、小心。另外，對合并糖尿病、腎積水情況的患者，術前盡可能控制并發癥，選擇最佳的手術方式進行取石，對于較為復雜的腎結石患者，能一次性取石成功的盡可能一次性取出，此外，手術中，B超定位要準確，避免多通道建立的情況發生〔11〕。

4參考文獻

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11齊士勇,張志宏,張昌文,等.鹿角形腎結石分支數對經皮腎鏡取石術的影響〔J〕.中華外科雜志,2013;51(12) :1085-8.

〔2014-12-19修回〕

(編輯苑云杰)

基金項目：江西省教育廳科學技術研究項目(No.GJJ12108 )

〔中圖分類號〕R692.4

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)11-2708-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.11.064

第一作者：孫翔(1969-)，男，碩士，副主任醫師，主要從事生殖泌尿系結石、腫瘤及前列腺手術治療研究。