下肢骨折患者圍術期行D-二聚體檢測及彩色多普勒血流顯像篩查的價值及意義

吳　迪　劉　巖　祁寶昌　張吉亭　朱顏鉑　孫大輝

(吉林大學第一醫院創傷骨科，吉林　長春　130021)

下肢骨折患者圍術期行D-二聚體檢測及彩色多普勒血流顯像篩查的價值及意義

吳迪劉巖祁寶昌張吉亭朱顏鉑孫大輝

(吉林大學第一醫院創傷骨科，吉林長春130021)

〔摘要〕目的探討下肢骨折患者圍術期行D-二聚體(D-D)檢測及彩色多普勒血流顯像(CDFI)的價值及意義。方法通過對該院創傷骨科2015年1～6月入院擬行手術的408例發生下肢骨折的患者，進行術前及術后第1、2、3個月CDFI篩查及D-D檢測，觀察其下肢靜脈有無血栓的發生、影像表現、部位、血管阻塞情況及活動度。結果408例患者術前檢出36例(8.8%)下肢靜脈血栓，其中單發20例，多發16例；急性血栓24例(66.7%)，亞急性血栓8例(22.2%)，混合期血栓4例(11.1%)、男16例，女20例；年齡≥50歲26例，<50歲10例；累及肌間靜脈29例次，脛后靜脈、腘靜脈及腓靜脈15例次，股淺靜脈及股深靜脈11例次，所有發生下肢靜脈血栓的患者D-D檢測指標均高于正常范圍，均接受抗凝溶栓、植入腔靜脈濾網等治療，術后第1個月血栓檢出率為3.4%(14/408)，14例均為混合期血栓，術后第2個月血栓檢出率為2.0%(8/408)，其中5例為混合期血栓，3例為亞急性期血栓，術后第3個月血栓檢出率為1.2%(5/408)，5例均為陳舊血栓，并且血栓近端無活動度，術后復查D-D值均有所下降，大部分降至正常范圍內，術前及術后 3個月內未見新發腦梗、心梗及肺栓塞等，總死亡率為0。結論下肢骨折患者圍術期極易發生靜脈血栓，行D-D檢測及CDFI篩查可以有效檢出下肢深靜脈血栓的發生部位及活動度，對降低手術、麻醉以及肺栓塞發生的風險具有重要價值及意義。

〔關鍵詞〕D-二聚體；彩色多普勒血流顯像(CDFI)；下肢骨折；深靜脈血栓；肺栓塞

下肢骨折由于患者需要長期臥床、制動、體位改變等因素，增加了靜脈血栓的發生率〔1〕，特別是深靜脈血栓(DVT)的形成對生命的威脅很大〔2〕，雖然目前DVT 的圍術期防治已被廣泛關注，但關于術前DVT狀況及其處理的相關報道很少。既往研究多聚焦于骨折術后下肢 DVT 的發生，對骨折患者術前下肢 DVT 的研究卻很少涉及。本文旨在探討圍術期通過D-二聚體(D-D)檢測及彩色多普勒血流顯像(CDFI)檢查對下肢骨折患者進行篩查的價值及意義。

1資料與方法

1.1一般資料2015年1～6月入我院擬行手術的下肢骨折患者 408例，男256例，女152例，年齡18～92歲，其中骨盆骨折9例、股骨骨折153例(股骨頸骨折45例、股骨粗隆間骨折59例、股骨干骨折49例)、脛腓骨骨折150例(其中包括內外踝骨折68例)、髕骨骨折34例、跟骨骨折21例、多發骨折41例。

1.2檢查方法采用彩超檢查儀IU22，根據患者骨折部位選擇不同體位，沿各組靜脈的解剖分布走行，自上而下連續進行。主要觀察內容:管腔內血流是否充盈，管壁內徑大小，下肢靜脈各段有無血栓形成及血栓累及的部位、范圍，有無特殊臨床表現，通過患者一般呼吸狀態下或輕擠壓肢體遠端后觀察血栓的活動度情況，并結合遠端肢體擠壓試驗證實。所有檢查者均為經驗豐富的醫生。注意檢查中發現活動血栓盡量不要探頭加壓，或者移動幅度過大，防止血栓脫落。所有患者術前以及術后第1、2、3個月行CDFI篩查及D-D檢測。

1.3臨床診斷標準靜脈血栓診斷標準〔3，4〕：血管內出現實質性回聲；檢查時用探頭加壓管腔不能完全被壓癟；擠壓遠端肢體時，腔內血流增強消失或減弱。管腔內無血流信號或信號發生改變。

1.4血栓處理原則請我院血管外科會診后給予抗血栓治療，包括制動、下肢抬高等基本治療。根據受傷病史結合CDFI結果及D-D檢測結果區分急性血栓和亞急性血栓。經患者同意后，對急性血栓進行溶栓治療或植入腔靜脈濾網；對亞急性血栓，結合其他實驗室檢查結果判斷有無血液高凝狀態若出現高凝狀態，則進行抗凝治療，術前低分子肝素鈣5 000 U皮下注射，1次/d，平均注射5 d。口服消脫止、邁之靈等，藥物治療1～2 w后復查CDFI及D-D，若結果提示靜脈血栓穩定則行手術治療。

1.5統計學方法使用SPSS19.0統計軟件進行分析，其中計數資料比較進行χ2檢驗。

2結果

408例患者術前檢出36例(8.8%)下肢靜脈血栓，其中骨盆骨折檢出率11.1%(1/9)，股骨骨折11.1%(17/153)，脛腓骨骨折46.7%(7/15)，髕骨骨折5.9%(2/34)，跟骨骨折0，多發骨折22.0%(9/14)；單發20例，多發16例；急性血栓24例(66.7%)，亞急性血栓8例(22.2%)，混合期血栓4例(11.1%)；男檢出率6.3%(16/256)，女13.2%(20/152)；年齡≥50歲檢出率13.5%(26/192)，年齡<50歲4.6%(10/216)，累及肌間靜脈29例次，累及脛后靜脈、腘靜脈及腓靜脈15例次，累及股淺靜脈及股深靜脈11例次，所有發生下肢靜脈血栓的患者D-D檢測指標均高于正常范圍，均接受抗凝溶栓、植入腔靜脈濾網等治療，術后第1個月血栓檢出率為3.4%(14/408)，14例均為混合期血栓，術后第2個月血栓檢出率為2.0%(8/408)，其中5例為混合期血栓，3例為亞急性期血栓，術后第3個月血栓檢出率為1.2%(5/408)，5例均為陳舊血栓，并且血栓近端無活動度，術后復查D-D值均有所下降，大部分降至正常范圍內。不同時期篩查累及血管分布(例次)及構成比較見表1。術前及術后3個月內未見新發腦梗、心梗及肺栓塞等，總死亡率為0。

表1　不同篩查時期累及血管分布及構成〔n(%)〕

3討論

下肢骨折患者常并發靜脈血栓形成，主要由于骨折患者患處疼痛而保持制動使血流速度減慢；自身凝血機制因創傷的發生而被激活，大量凝血因子增加導致血液處于高凝狀態；部分患者出現機會性脫水后纖維蛋白原增多致使血液黏度增高；這種持續性靜脈淤滯擴張會引起內皮細胞進行性損傷，同時下肢損傷也可直接損傷內皮細胞〔1〕。相關資料表明普通人群靜脈血栓發生率為48/10萬〔5〕，與本組數據不一致，分析其原因可能由于脛腓骨骨折及多發傷的損傷涉及解剖部位較多，并且創傷大、大量失血及其他原因導致的創傷后機體微環境發生功能紊亂及病理生理改變，加上多數患者長期制動臥床、多次手術、基礎病重等因素可能對下肢靜脈血栓的形成產生影響。

分析本研究結果原因可能為：①大部分高齡患者伴有大量基礎疾病，如高血壓、高血脂、靜脈炎、靜脈曲張、糖尿病等，可導致血液高凝狀態、血管壁彈性下降更易引起靜脈血栓的形成〔6〕；②病程較長，由于基礎疾病的治療，骨折均超過5 d；③多數高齡女性肥胖、絕經、長期口服避孕藥以及激素替代治療等均易誘發靜脈血栓形成〔7〕。故應用下肢CDFI檢查時特別是針對年齡較高、基礎病較多尤其是多發骨折的女性患者，應仔細探測，并且動作要輕柔適當，避免栓子脫落危及生命。

CDFI能清晰地顯示靜脈的解剖結構和血流動力學的特征，對診斷下肢近端靜脈血栓的特異度高達97%～100%，準確性高達97.8%，而且具有無創性、價格便宜、可重復的特點，常被作為診斷下肢靜脈血栓的首選方法。血漿D-D濃度測定具有高敏感性的特點，也是判斷血栓形成的重要指標。但本研究血漿D-D濃度普遍異常升高，無D-D陰性患者發生靜脈血栓，陰性預測值為100%。分析其原因可能由于創傷、出血以及休克造成凝血、抗凝和纖溶系統的動態發展所致凝血系統功能紊亂，在一定程度上對依靠D-D濃度診斷靜脈血栓造成了干擾。因此，血漿D-D濃度對于此類病例的診斷及篩查價值有限〔8〕，但有專家認為，根據創傷骨科患者血栓風險及篩查流程，靜脈血栓形成危險度評分(RAPT)低風險結合血漿D-D檢測陰性是排除DVT的依據〔9〕。因此，將兩者結合起來進行篩查，可降低血栓的漏診率并提高檢查的準確性。

本研究隨訪統計證明，發生肌間靜脈血栓患者多數臨床癥狀較輕或無癥狀。與一些國外的專家觀點達成共識〔10〕，一旦這部分患者未得到及時診治，將會有至少20%患者的血栓向近端擴展對主干靜脈產生影響，極有可能形成近端DVT，就增加了其在搬運、麻醉和手術過程中發生肺栓塞的概率，嚴重威脅患者生命，影響治療質量〔2，3〕。癥狀隱匿原因可能是在正常情況下，小腿肌肉收縮可促使肢體遠端的靜脈回流，當肢體骨折后，肌肉處于松弛狀態，其原有的功能消失，血液滯留在肌間靜脈內，致使血液凝固，血栓形成，但小腿深靜脈交通支廣，分支較多，導致下肢腫脹不明顯，因此在利用CDFI對下肢靜脈檢查時，仔細探測小腿肌間靜脈，以免遺漏是非常有必要的。

下肢靜脈血栓形成是肺栓塞較常見的危險因素，臨床上好發于患肢，多在骨折、手術、妊娠、腫瘤后發生，本研究對術前檢出靜脈血栓形成以及臨床表現明顯的患者及時采取物理、藥物以及植入濾網等治療措施，術前及術后3個月內未見新發腦梗、心梗及肺栓塞等，總死亡率為0。故下肢骨折患者圍手術期進行D-二聚體檢測及CDFI綜合篩查，對判斷肺栓塞的發生以及降低轉運、麻醉、手術、愈后患者的死亡率具有重要的臨床價值及意義。

4參考文獻

1徐志強，方耀忠，廖榮宗，等.血栓彈力圖及下肢深靜脈彩超在下肢骨折后圍手術期的應用價值〔J〕.中華創傷骨科雜志，2011;13(2)：144-7.

2沈素紅,席占國,陳柯.骨科術后孤立性小腿深靜脈血栓的超聲診斷〔J〕.中醫正骨,2010;22(12):914-5.

3Kanchanabat B，Stapanavatr W，Meknavin S，etal.Systematic review and meta- analysis on the rate of postoperative venous thromboembolism in orthopaedic surgery in Asian patients without thromboprophylaxis〔J〕.Br J Surg，2011;98(10)：1356-64.

4Comuz J,Ghali WA,Hayoz D,etal.Clinical prediction of deep vonous thrombosis using two risk assessment methods in combination with rapid quantitative D-dimer testing〔J〕.Am J Med,2002;12(3):198-203.

5Warren A.Venous thromboembolism-treatment and prophylaxis〔J〕.Value Health,2006;13(6):199-210.

6Hess JR，Brohi K，Dutton RP，etal．The coagulopathy of trauma:a review of mechanisms〔J〕.J Trauma,2008;65(4):748-54.

7Ginsberg JS，Hirsh J，Julian J，etal.Prevention and treatment of postphlebitic syndrome:results of a 3-part study〔J〕.Arch Intern Med，2001;161(17):2105-9.

8孫寧,李宇能,劉亞波.術前下肢骨折患者中深靜脈血栓的發生率及危險因素分析〔J〕.山東醫藥,2010;50(44):34-5.

9中華醫學會骨科學分會創傷骨科學組.創傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識〔J〕.中華創傷骨科雜志,2013;15(12):1013-7.

10Furlan JC,Fehlings MG.Role of screenings tests for deep venous thrombosis in asymptomatic adults with acute spinal cord injury:an evidencebased analysis〔J〕.Spine,2007;32(15):1908-9.

〔2015-12-11修回〕

(編輯李相軍)

通訊作者：孫大輝(1971-)，男，教授，博士生導師，主任醫師，主要從事創傷骨科臨床及基礎研究。

〔中圖分類號〕R563.5

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)11-2706-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.11.063

第一作者：吳迪(1989-)，男，在讀碩士，主要從事創傷骨科臨床及基礎研究。