N末端腦鈉肽前體及左房容積對房顫射頻消融術后復發的預測分析

王明杰　王　帆　劉　佳　孫　維　李樹巖

(吉林大學第一醫院心內科，吉林　長春　130021)

N末端腦鈉肽前體及左房容積對房顫射頻消融術后復發的預測分析

王明杰王帆劉佳孫維李樹巖

(吉林大學第一醫院心內科，吉林長春130021)

〔摘要〕目的探討N末端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)及左房容積(LAV)是否可以作為房顫導管射頻消融術后復發的預測因子。方法2012年10月至2014年10月連續入院行導管射頻消融術治療房顫的患者108例，根據術后隨訪結果將患者分為復發組(48例)及非復發組(60例)。分析兩組間NT-ProBNP及LAV的差異。結果兩組間的性別、年齡、糖尿病、高血壓、高血脂等常見疾病、房顫類型及左室射血分數均未見明顯差異性(P>0.05);NT-proBNP和LAV在復發組明顯高于非復發組(P<0.05)；Logistic回歸分析結果提示LAV及NT-proBNP均可為房顫術后復發的獨立影響因子。結論NT-proBNP和LAV可以作為房顫射頻消融術后復發的獨立預測因子。

〔關鍵詞〕射頻消融；預測因子；N末端腦鈉肽前體；左房容積

2014年AHA/ACC/HRS指南推薦，對有癥狀的陣發性房顫患者，權衡藥物與導管消融風險及療效后，導管消融可作為一線治療〔1〕。多項研究結果表明，房顫射頻消融的復發率在11%～29%〔2〕。對房顫影響因素研究的本質在于對心房的宏觀水平及微觀水平的探究，然而在即將行手術治療的房顫患者身上獲得上述資料是不可行的，本研究間接的對左房容積(LAV)及N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)進行分析，探索其是否對房顫術后的復發具有相關性。

1資料與方法

1.1研究對象2012年10月至2014年10月連續于我中心行導管射頻消融術治療的房顫〔3〕患者108例，男74例，女34例，平均年齡(57.7±10.8)歲，陣發性房顫90例，非陣發性房顫18例；高血壓33例，糖尿病13例。所有患者均符合以下標準：①經藥物治療無效或放棄藥物治療；②術前行經食道心臟彩超提示左心耳及左房未見血栓；③患者既往未采取“導管消融”方法治療房顫；④術中均完成雙肺靜脈電隔離。本試驗所需要信息均完全，并征得患者同意隨訪及信息公開。

1.2指標收集、手術過程及隨訪事宜患者術前行24 h動態心電圖或常規心電圖證實為心房顫動，并于術前48 h內行經食道心臟超聲證實左心耳中無血栓；檢查后到術前12 h持續低分子肝素抗凝。患者入院后抽取靜脈血，應用強生 5600 全自動生化分析儀，化學發光法檢測NT-proBNP。

所有患者術前1 w內采用 64排容積 CT(GElightspeedVCT)進行掃描，掃描后的圖像在 advantage workstation4.2圖像工作站三維重建，程序自動重建出收縮期及舒張期薄層圖像，對圖像進行多平面重組、容積再現等后處理〔4〕，以此進行 LAV測定、明確有無左房血栓和提供左房肺靜脈三維重建結構。

在三維標測系統(CARTO)的指引下進行射頻消融術以確保射頻消融的有效。穿刺股靜脈及兩次穿刺房間隔到達左心房，分別導入兩根長鞘，行肺靜脈造影確認肺靜脈開口的位置及大小，沿長鞘送入消融電極導管及Lasso環狀電極，在CARTO指導下行左房三維重建，將左房CTA的圖像與CARTO系統重建的圖像融合。采用CARTO冷鹽水灌注導管頭端電極進行放電消融，預設能量30 W，預設溫度43℃，每一點放電至局部雙極心內膜電圖振幅減低至小于0.5 mV，或有效放電至30 s，并將其標記在三維構像上，直至所有的消融點連接成一個消融環，完成雙側肺靜脈隔離。如患者術前有房撲發作病史或肺靜脈隔離術后有房撲發作，可相應的行右房或左房峽部線性消融，達到峽部雙向阻滯。若術后仍持續房顫節律，可以應用電復律恢復竇律。術后常規心電圖提示竇性心律。

術后口服胺碘酮或普羅帕酮3個月，同時應用華法林或達比加群等抗凝藥至少3個月。應用華法林時調整INR防止增加出血風險。

本研究中患者均無失訪，術后每個月均行門診或電話隨訪。隨訪12個月，復發患者48例，非復發患者60例。

1.3統計學分析應用SPSS19.0軟件行t檢驗(組間均數)或χ2檢驗(率)，多因素分析應用Logistic回歸分析。P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1基本情況見表1。復發組與非復發組間的性別、年齡、糖尿病、高血壓、高血脂等常見疾病、房顫類型及左室射血分數

表1　兩組間基本情況分析±s)

均未見明顯差異(P>0.05)。復發組患者的NTproBNP明顯高于非復發組(P<0.05)。

2.2Logistic回歸分析結果提示LAV及NT-proBNP均可為房顫術后復發的獨立影響因子，見表2。

表2　房顫復發的預測因素

2.3NT-proBNP及LAV診斷價值通過ROC曲線分析，NT-proBNP>246.5 ng/ml時，預測復發的靈敏度為83%，特異度為70%，曲線下面積為0.801，P<0.01，具有診斷價值；LAV>91.8 mm3時，預測復發的靈敏度為65%，特異度為65%，曲線下面積為0.667，P<0.01，具有診斷價值，見圖1。

圖1　ROC曲線

3討論

NT-proBNP主要由心室肌細胞產生，當心室負荷過重，室壁壓力增加以及心肌細胞受損傷等原因均可造成NT-proBNP大量產生入血。有研究提示，當無明顯心室負荷加重時，亦可從血漿中檢測到NT-proBNP增多，此時心房成為主要分泌部位〔5，6〕。Kallergis等〔7〕研究發現，房顫的患者心房壓力增大、容量增高，心房心肌細胞肥大以及炎性浸潤等可激活心房肌細胞合成NT-proBNP。Oral等〔8〕認為房顫導致循環周期不規則，心輸出量下降，肺動脈壓和左房內壓力升高，心房容量和壓力升高導致心房增大，心房發生重構，心房肌肥厚，心房纖維增多均可促進心房分泌NT-proBNP。若NT-proBNP濃度低，表明心房細胞拉長增寬及整體心房重構現象處于早期，行射頻消融術治療后，能于早期對心房重構進行干預，從而提高術后心房細胞的穩定性，使得心房顫動復發率降低。這與Eivind等〔9〕證實的房顫射頻消融術后NT-proBNP降低相吻合。因此，NT-proBNP對于房顫射頻消融術后的復發具有明顯預測意義。

NT-proBNP的分泌跟左房的大小有著密不可分的聯系，本次試驗中也發現兩者具有相關性，左房大小的估測也對預測存在價值。房顫患者心房不規則運動，可促使左房心肌細胞纖維化及心肌細胞變形，進一步對離子通道電生理機制變化造成影響，使心肌的興奮性、自律性增加，更易導致房顫的誘發。心肌細胞的改變使得心肌整體改變，從而對左房大小造成影響〔10〕。考慮左房容積改變越小，說明心肌細胞改變小，處于心房重構早期，亦或者未對離子通道生理機制產生影響，此時行射頻消融術治療房顫后，心肌細胞及心房結構更容易恢復到正常狀態，逆轉左房的結構重構和電重構，這增強了對竇性心律的維護，在射頻消融術后，一般應用一段時間抗心律失常藥物控制早期復發〔11〕，使得心房顫動的誘因減少，降低術后復發率。

4參考文獻

1January CT，Wann LS，Alpert JS，etal.2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society〔J〕.Circulation，2014;130(23)：e199.

2Calkins H，Heinz H，Cappato R，etal.HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation：recommendations for patient selection，procedural techniques，patient management and follow-up，definitions，endpoints，and research trial design〔J〕.Heart Rhythm,2012；9：632-96.

3黃從新，張澍，黃德嘉，等.心房顫動：目前的認識和治療建議-2015〔J〕.中國心臟起搏與心電生理雜志，2015;29(5)：377.

4Hof I，Arbab-Zadeh A，Dong J，etal.Validation of a simplified method to determine left atrial volume by computed tomography in patients with atrial fibrillation〔J〕.Cardiol,102(2008):1567-70.

5Letsas KP，Filippatos GS，Pappas LK，etal.Determinants of plasma NT-pro-BNP levels in patients with atrial fibrillation and preserved left ventricular ejection fraction〔J〕.Clin Res Cardiol，2009;98(1)：101-6.

6Hussein AA，Saliba WI，Martin DO，etal.Plasma B-type natriuretic peptide levels and recurrent arrhythmia after successful ablation of lone atrial fibrillation〔J〕.Circulation，2011;123：2077-82.

7Kallergis EM，Manios EG，Kanoupakis EM，etal.Effect of sinus rhythm restoration after electrical cardioversion on apelin and brain natriuretic Peptide prohormone levels in patients with persistent atrial fibrillation〔J〕.Am J Cardiol，2010;105(1)：90-4.

8Oral H，Christoph S，Chugh A，etal.Catheter ablation for paroxysmal atrial fibrillation segmental pulmonary vein ostial ablation versus left atrial ablation 〔J〕.Circulation，2003;108(23)：2355-60.

9Eivind S，Morten KO，etal.N-terminal pro-B-type natriuretic peptide level at long-term follow-up after atrial fibrillation ablation：a marker of reverse atrial remodelling and successful ablation〔J〕.J Interv Card Electrophysiol，2012;34：129-36.

10Jalife J，Kaur K.Atrial remodeling，fibrosis，and atrial fibrillation〔J〕.Trends Cardiovasc Med，2015;25(6):475-84.

11Evranos B，Aytemir K.Predictors of atrial fibrillation recurrence after atrial fibrillation ablation with cryoballoon〔J〕.Cardiol J，2013;20(3)：294-303.

〔2015-03-16修回〕

(編輯李相軍)

通訊作者：李樹巖(1964-)，男，教授，碩士生導師，主要從事心律失常的基礎研究及射頻消融研究。

〔中圖分類號〕R54

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)11-2645-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.11.035

第一作者：王明杰(1988-)，男，在讀碩士，主要從事心臟電生理及射頻消融的研究。