Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物分析Δ

王　婷，李文斌，王純葉，葉文威

(惠州市第一婦幼保健院藥劑科，廣東 惠州　516000)

Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物分析Δ

王婷*，李文斌，王純葉，葉文威

(惠州市第一婦幼保健院藥劑科，廣東 惠州516000)

摘要目的：了解惠州市第一婦幼保健院(以下簡稱“我院”)Ⅰ 類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物的情況，評價其合理性，為醫院質控提供依據，以提高醫院抗菌藥物應用水平。方法：抽取我院2014年7月—2015年6月 Ⅰ 類切口手術病歷613份，對圍術期抗菌藥物的使用情況進行統計分析。結果：抗菌藥物預防性使用率為28.71%(176/613)，無指征預防性用藥率為2.12%(13/613)。176例預防性應用抗菌藥物患者中，品種選擇合理率為 81.82%(144/176)，術前給藥時間合理率為88.07%(155/176)，用藥療程合理率為86.36%(152/176)。結論：我院 Ⅰ 類切口手術圍術期抗菌藥物預防性使用率已達衛生部的規定(<30%)，但仍存在品種選擇不合理、給藥時間不合理、用藥療程不合理等情況，抗菌藥物使用水平仍需提高。

關鍵詞Ⅰ類切口； 抗菌藥物； 預防性用藥； 合理用藥

目前，抗菌藥物臨床應用廣泛、品種繁多，其不合理使用可導致嚴重不良反應和細菌耐藥，其中細菌耐藥已成為全球性公共衛生問題，引起了全社會的高度關注。世界衛生組織調查研究結果顯示，全球死亡人數中1/7死于不合理用藥，圍術期抗菌藥物不合理應用現象尤其突出[1]。多項研究結果表明，圍術期合理預防性應用抗菌藥物，可有效降低術后感染的風險，但并非所有手術都需預防性用藥[2-7]。為了加強對臨床應用抗菌藥物的管理、促進抗菌藥物的合理應用，衛生部于2011—2013年在全國開展了為期3年的抗菌藥物臨床應用專項整治活動，其中對Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物制定了嚴格的規定[8-9]。現對惠州市第一婦幼保健院(以下簡稱“我院”)2014年7月—2015年6月Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物的情況進行回顧性調查分析，報告如下。

1資料與方法

1.1資料來源

選取我院2014年7月—2015年6月收治的行Ⅰ類切口手術患者613例，其中男性187例，女性426例，年齡1個月～61歲，平均30.5歲。613例患者均行Ⅰ類切口手術，即手術臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。其中，綜合外科患者212例，包括腹股溝斜疝修補術127例、交通性鞘膜積液手術46例、睪丸固定術24例、贅生指切除術15例；婦科患者401例，包括輸卵管切除術83例、輸卵管妊娠切開取胚術156例、卵巢病損切除術65例、子宮肌瘤剝出術97例。

1.2方法

設計調查分析表及評價表，記錄患者姓名、年齡、住院時間及抗菌藥物名稱、用法與用量、治療結果等。根據衛生部《2012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》[9]和《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》[10]制定Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物的合理性評價標準。具體包括：(1)下列情況之一可考慮預防性用藥：①手術范圍大、手續時間長、污染機會增加；②手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者如頭顱手術、心臟手術等；③異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關節置換等；④有感染高危因素，如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植患者)、營養不良等患者。(2)應選擇第1或2代頭孢菌素作為預防性用藥。(3)預防性給藥時間為術前0.5～2.0 h。(4)無聯合用藥。(5)總預防性用藥時間不得超過24 h，心臟手術可視情況延長至48 h。

2結果

2.1Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物使用情況

613例患者中，預防性應用抗菌藥物176例，抗菌藥物預防性使用率為 28.71%，其中，無指征預防性應用抗菌藥物13例，占2.12%。各種Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物使用情況見表1。

表1　各種Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物使用情況

2.2Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物的品種選擇

176例患者圍術期預防性用藥涉及7種抗菌藥物，見表2。其中，品種選擇合理率為 81.82%(144/176)。

表2　Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物的品種選擇

2.3預防性給藥時間與療程

176例患者中，術前0.5～2.0 h預防性給藥155例，預防性給藥合理率為 88.07%；21例術前未預防性用藥，僅在術后預防性用藥。給藥時間合理而發生術后感染的患者為11例，給藥時間合理的術后感染率為7.09%；給藥時間不合理而發生術后感染的患者為4例，給藥時間不合理的術后感染率為19.05%。其中，綜合外科12例預防性用藥患者中，3例給藥時間合理，給藥時間合理率僅為25.00%，且3例中有1例發生術后感染；婦科164例預防性用藥患者中，152例給藥時間合理，給藥時間合理率為92.68%，且12例中有3例出現術后感染。用藥療程合理152例(占86.36%)；無理由超規定用藥時間4例(占超規定用藥時間的16.67%)，屬于不合理用藥。預防性用藥療程不合理的病例中，無理由延長預防性用藥時間的有4例；預防性療程不超過24 h的患者中有7例出現術后感染，用藥療程合理的術后感染率為4.61%；而預防性用藥療程超過24 h的患者中有8例出現不同程度的感染，用藥療程不合理的術后感染率為33.33%。

3討論

3.1預防性用藥指征

《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》指出，Ⅰ類切口手術的術野無污染，預防性使用抗菌藥物的比例不得超過 30%[10]。我院Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物預防性使用率為28.71%，符合衛生部的規定。176例預防性使用抗菌藥物的患者中，無高危因素、無用藥指征者13例(占抽查總病例數的2.12%)，屬于不合理用藥。我院綜合外科Ⅰ類切口手術圍術期基本未預防性使用抗菌藥物，其抗菌藥物預防性使用率僅為5.66%，沒有無指征預防性用藥的病例，預防性用藥指征控制較好。我院婦科Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物預防性使用率為40.90%，超過衛生部的要求，有13例輸卵管切除術或輸卵管妊娠取胚胎術患者為無指征預防性用藥，因該類患者存在輕微的黏連，醫師認為存在炎癥，屬于Ⅱ類切口，應該預防性用藥。我院婦科Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物預防性使用率較高，仍存在下降空間。

3.2預防性用藥的品種選擇

預防性應用抗菌藥物主要是預防切口感染，主要選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物，常規選擇第 1、2 代頭孢菌素。本調查結果顯示，176例Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物患者中，品種選擇合理的有144例(占81.82%)，均為單品種預防性用藥，無聯合用藥。其中，頭孢呋辛的使用例數最高，為72例(占40.91%)；其次為頭孢唑林，有63例(占35.80%)；有9例患者因有β-內酰胺類藥物過敏史而選擇使用克林霉素作為預防性用藥。預防性用藥品種選擇不合理的有32例(占18.18%)，其中，頭孢硫脒17例，其雖為第1代頭孢菌素，但屬于限制使用級抗菌藥物，不適合作為預防性用藥[11]，醫師對抗菌藥物分級管理的意識還需加強；頭孢曲松12例，其屬于第3代頭孢菌素，用藥級別偏高[12]；左氧氟沙星2例，《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》[10]已明確規定，應嚴格限制氟喹諾酮類抗菌藥物作為預防性用藥；哌拉西林舒巴坦1例，該藥主要針對革蘭陰性菌，作為Ⅰ類切口手術圍術期預防性用藥，則違背了預防性用藥的目的[13-14]。綜合外科選擇抗菌藥物的級別偏高，其中頭孢曲松12 例，藥物品種選擇合理率為0；婦科方面，選擇頭孢唑林63 例，頭孢呋辛 72 例，頭孢硫脒17例，克林霉素9例，左氧氟沙星2例，哌拉西林/舒巴坦1例(為早產兒卵巢病損切除術)，婦科預防性用藥品種選擇合理率為87.80%(144/164)。

3.3預防性給藥時間

為保證在手術切口暴露時，局部組織中的藥物已達到殺滅侵入切口細菌的藥物濃度。《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》[10]規定，預防性應用抗菌藥物應在術前 0.5～2.0 h內或麻醉開始時給藥，若術前<0.5 h或>2 h給藥，手術切口暴露時，切口部位藥物未達到可殺滅侵入細菌的藥物濃度，則起不到預防感染的目的。我院Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物預防性給藥時間合理率為88.07%；給藥時間合理而發生術后感染的患者為11例，給藥時間合理的術后感染率為7.09%；給藥時間不合理而發生術后感染的患者為4例，給藥時間不合理的術后感染率為19.05%，給藥時間合理出現感染的概率明顯低于給藥時機不合理。其中，綜合外科12例預防性用藥患者中，3例給藥時間合理，給藥時間合理率僅為25.00%，且3例中有1例發生術后感染；婦科164例預防性用藥患者中，152例給藥時間合理，給藥時間合理率為92.68%，且12例中有3例出現術后感染。醫師綜合外科醫師應充分認識抗菌藥物預防性給藥時間的重要性，醫院應加強指導和培訓。

3.4預防性用藥療程

抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程。手術時間較短(<2 h)的Ⅰ類切口手術術前給藥一次即可；如手術時間>3 h或超過所用藥物半衰期2倍以上，或成人失血量>1 500 ml，術中應追加一次。Ⅰ類切口手術預防性用藥療程不超過24 h，心臟手術可視情況延長至48 h。我院Ⅰ類切口手術未涉及心臟，176例預防性應用抗菌藥物患者中有24例預防性用藥療程超過24 h，不合理率為13.64%。預防性用藥療程不合理的病例中，無理由延長預防性用藥時間的有4例；預防性療效不超過24 h的患者中有7例出現術后感染，用藥療程合理的術后感染率為4.61%，而預防性用藥療程超過24 h的患者中有8例出現不同程度的感染，用藥療程不合理的術后感染率為33.33%。可見，術后過度延長預防性用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防性用藥療程超過48 h，耐藥菌感染的概率增加，也會造成藥物資源的浪費，加重患者的經濟負擔[15]。

我院抗菌藥物應用分析有處方點評專家組的技術支持，處方點評專家組由臨床抗感染專家、質控科成員和臨床藥學專家組成，處方點評工作小組對預防性應用抗菌藥物有爭議的，將病例提供給處方點評專家組，由處方點評專家組討論形成決議，作為判斷預防性應用抗菌藥物合理與否的依據。婦科Ⅰ類切口手術中經常會發現一些盆腔黏連，有些是嚴重的，有些是輕微的，醫師認為這些屬于Ⅱ類切口手術，因此在做這些手術時預防性應用抗菌藥物的比例較高，且一些病例預防性用藥療程會延長。區分黏連是否是炎癥、抗菌藥物是預防性應用還是治療性應用，尚存在一些爭議，這也是工作中的難點，如果有明確的指導和規定將會更好地規范合理應用抗菌藥物。我院每季度會針對Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物的情況進行分析，定期通報所發現的問題，并與臨床科室溝通。其中，綜合外科醫師在預防性給藥時間和品種選擇上存在異議，其預防性應用抗菌藥物的都是腹股溝斜疝手術，一般不預防性用藥，只是在術中發現患者有嵌頓時才在術后預防性用藥，所以當指出給藥時間不合理時，醫師不太理解和認同；另外，其預防性用藥的患者為嬰幼兒，故其認為選擇較高級別抗菌藥物是合理的，以致于醫師一直未改變用藥習慣。雖然我院有考核和處罰措施，但抗菌藥物預防性給藥時間合理率仍未見明顯提高。應進一步加強對《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》的培訓，提高醫師合理用藥水平。

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Analysis on Prophylactic Use of Antibiotics in Type Ⅰ Incision During Perioperative PeriodΔ

WANG Ting, LI Wenbin, WANG Chunye, YE Wenwei

(Dept.of Pharmacy, the First Maternal and Child Health Hospital of Huizhou, Gangdong Huizhou 516000, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To investigate the prophylactic use of antibiotics in type Ⅰ incision during perioperative period in the First Maternal and Child Health Hospital of Huizhou(hereinafter referred to as “our hospital”), and to evaluate the rationality so as to provide basis for the hospital quality control and improve the level of use of antibiotics in our hospital. METHODS: 613 medical records of type Ⅰ incision were extracted from our hospital during Jul. 2014 to Jun. 2015, the use of antibiotics during perioperative period were statistically analyzed. RESULTS: The rate of prophylactic use of antibiotics was 28.71%(176/613), the rate of prophylactic use of no indications was 2.12%(13/613). Of the 176 cases of patients with prophylactic use of antibiotics, the rational rate of variety selection was 81.82%(144/176), the rational rate of delivery time was 88.07%(155/176), and the rational rate of treatment course was 86.36%(152/176). CONCLUSIONS: The rate of prophylactic use of antibiotics in type Ⅰ incision during perioperative period in our hospital has reached the provisions of the Ministry of Health (<30%), yet there are still some problems as irrational variety selection, improper delivery time and irrational treatment course; therefore, the level of use of antibiotics still needs to improved.

KEYWORDSType Ⅰ incision； Antibiotics; Prophylactic use; Rational drug use

Δ基金項目：廣東省惠州市科技計劃項目(No.20150809)

中圖分類號R978.1

文獻標志碼A

文章編號1672-2124(2016)05-0646-03

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.05.027

(收稿日期：2015-09-17)

*主管藥師。研究方向：醫院藥學。E-mail：wtsmiles@126.com