早期局部亞低溫治療重型顱腦損傷患者的療效觀察

巴傳新疆獨山子人民醫院腦外科，新疆獨山子　833699

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早期局部亞低溫治療重型顱腦損傷患者的療效觀察

巴傳
新疆獨山子人民醫院腦外科，新疆獨山子833699

［摘要］目的評價早期局部亞低溫治療重型顱腦損傷（Severe traumatic brain inuyry，STBI）患者的療效。方法整群選取2013年2月—2015年5月，收治的72例STBI，采用早期局部亞低溫治療31例納入觀察組，余者納入對照組，均給予常規治療；對比不同時間段L-selectin、腦溫與GCS水平，對比死亡率、存活患者90日后ESS、BI與FMA水平。結果第7、14日觀察與對照組L-selectin低于治療前、GCS高于治療前，第7、14日觀察組腦溫分別為（35.1±0.6）、（37.0±0.8）低于對照組（37.1±0.7）、（37.0±0.8）、觀察組第7、14日GCS評分分別為（13.2±1.5）、（16.8±3.3）高于對照組（10.3±3.4）、（12.3±2.9），差異具有統計學意義（P＜0.05）；存活患者90日后，觀察組BI（65±13）分、FMA（51±5）分分別高于對照組（55±13）分、（43±9）分，差異具有統計學意義（P＜0.05），觀察組ESS、死亡率與對照組差異無統計學意義（P＞0.05）。結論早期局部亞低溫治療STBI療效較好，可降低死亡率，減輕神經功能損傷，改善運動功能。

［關鍵詞］重型顱腦損傷；局部亞低溫治療；療效觀察

創傷是現代文明副產品，是急診科最常見疾病之一，已成為人類死亡主要病因之一。顱腦外傷是最常見、致死率最高的創傷類型之一，平均死亡率約為10％～20％，重型顱腦外傷甚至可達30％～81％［1］。近年來，急診、危重癥醫學技術飛速發展，但STBI死亡率仍居高不下，患者病情變化速度快、并發癥多，存活患者多伴有不同程度功能障礙，生命質量嚴重受損，給家庭、社會帶來沉重的負擔。亞低溫是一種低溫療法，動物研究證實亞低溫具有降低腦代謝、保護血腦屏障、增加能量儲存、減少鈣離子內流、減少內源毒性物質釋放、改變遺傳信息傳遞、抑制神經細胞凋亡等生物學作用，應用于STBI治療中，可減輕細胞凋亡、再灌注損傷、炎癥損害，改善神經功能［2-4］。但亞低溫治療也存在一定的應用風險，部分患者仍難獲得顯著療效。該研究試以該院2013年2月—2015年5月收治的72例STBI患者作為研究對象，評價早期局部亞低溫治療效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

該組72例，其中男50例、女22例，年齡16～73歲、平均（41.0±12.8）歲。入院時GCS評分3～8分、平均（5.5±1.3）分。閉合性損傷11例。均為多發顱腦損傷。合并其他損傷60例，其中肋骨骨折22例、四肢骨折18例、骨盆骨折13例、盆腔臟器損傷10例。合并基礎疾病25例，高血壓22例、糖尿病3例、冠心病2例。致傷原因：車禍傷30例、墜落/跌落24例、摔倒5例、打擊傷3例。采用手術治療64例、保守治療8例。納入標準：①臨床確診；②年齡18～75歲；③GCS評分3～8分；④符合亞低溫治療適應證，無禁忌癥；⑤家屬知情同意。排除標準：①不符合納入標準；②未合并認知精神障礙、顱內血管病。據入院順序，結合患者家屬意見，并通過倫理委員會的批準。其中采用早期局部亞低溫治療31例納入觀察組，余者納入對照組，兩組患者年齡、性別、病情等臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2方法

對照組：手術治療遵循創傷控制理念進行多期手術。安排ICU監護，給予對癥、支持治療，控制炎癥、預防感染、神經營養支持等。

觀察組：對照組此基礎上，給予亞低溫治療。選擇SDL-V型雙控局部顱腦降溫儀（型號：RC-2000II型；品牌：日成；所在地：浙江嘉興；藥（械）準字：吉食藥監械（準）字2007第2210083號；生產廠家：吉林省日成醫用電子器材有限公司），相同水平線上安置頭盔以及治療儀，同一水平安置頭盔與治療儀。給患者佩戴裝有導冷枕的降溫頭盔患者頭部，溫度-2～4℃，將腦部溫度控制在33～35℃，療程5～6d，采用紅外耳式溫度計測量腦溫，入院后立即測量顱溫。若患者病情穩定，療程結束后，可開始復溫，速度＜0.1℃/h，一般1～2d上升1℃，若降溫效果不理想，可在頸部大動脈處外敷冰袋。治療期間，監測心電、血壓、呼吸、脈搏、心率、瞳孔等，對癥處理，如出現肌顫，給予妙納。

表1　觀察組與對照組不同時間段L-selectin、腦溫、GCS評分水平對比（±s）

表1　觀察組與對照組不同時間段L-selectin、腦溫、GCS評分水平對比（±s）

指標　組別　治療前　第7日t/P（對比治療前）　第14日　t/P（對比第7日）L-selectin（μg/L）　觀察組（n=31）對照組（n=41）t P腦溫（℃）　觀察組（n=31）對照組（n=41）t P GCS（分）　觀察組（n=31）對照組（n=41）t P 3.6±0.6 3.5±0.5 0.51 0.66 36.5±0.6 36.6±0.6 0.64 0.65 7.5±1.2 7.4±1.2 0.70 0.52 3.65/0.00 0.90/0.53 0.27/0.80 2.99/0.0.01 3.88/0.00 2.85/0.01 2.73/0.01 0.64/0.69 5.51/0.00 6.12/0.00 4.87/0.00 3.62/0.00 2.5±0.4 3.4±0.5 3.34 0.01 35.1±0.6 37.1±0.7 4.05 0.00 13.2±1.5 10.3±3.4 4.12 0.00 2.3±0.5 2.4±0.4 0.79 0.55 35.7±0.5 37.0±0.8 3.28 0.01 16.8±3.3 12.3±2.9 5.54 0.00

1.3觀察指標

分別在入院時、1周后、2周后，抽取空腹靜脈血，檢測L-選擇素（L-selectin），同時記錄腦溫、格拉斯哥評分（GCS）。死亡率，存活患者90d后神經功能缺損評分（ESS）、日常生活能力Bathel指數（BI）、運動功能評分（FMA）。

1.4統計方法

WPS收集錄入數據資料，以SPSS 18.0軟件包統計處理，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，若服從正態分布采用t檢驗，否則采用非參數檢驗，計數資料以數（n）或率（％）表示，比較采用校正檢驗，以P＜0.05表示檢驗水平。

2結果

2.1指標變化

第7、14日，觀察與對照組L-selectin低于治療前、GCS高于治療前，對照組腦溫高于治療前，差異具有統計學意義（P＜0.05）；第14日，對照組L-selectin低于第7日、觀察組與對照組GCS評分高于第7日，差異具有統計學意義（P＜0.05）；第7日觀察組L-selectin低于對照組，第7日、第14日觀察組腦溫低于對照組、GCS評分高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）見表1。

2.2預后

觀察組死亡3例、對照組死亡11例，差異無統計學意義（Χ2=2.31，P=0.13＞0.05）。存活患者90日后，觀察組ESS（64±11）分、對照組（61±12）分，差異無統計學意義（t=0.61，P=0.70＞0.05），觀察組BI、FMA分別為（65±13）分、（51±5）分，高于對照組（55±13）分、（43±9）分，差異有統計學意義（t=4.61、P=0.00，t=6.76、P=0.00＜0.05）。

3討論

亞低溫治療顱內病變具體作用機制尚未完全闡明，但從此次研究來看，早期局部亞低溫可控制腦溫、降低L-selectin水平。STBI病理性、生理性機制較復雜，機體免疫系統激活、非特異性炎癥反應、周圍炎癥細胞游走與滲出等病理活動共同存在。顱腦損傷可致廣泛的缺氧缺血，存在炎癥聯級反應，血腫形成等細胞損傷過程中存在大量破壞因子浸潤，其中血清L-selectin起到關鍵作用，可反映顱內損傷病理進程。李寶東等［5］研究也支持這一觀點，其分析顱腦創傷患者的腦損傷程度和預后與血清超敏C反應蛋蛋白、乳酸脫氫酶（LDH）、神經元特異性烯醇化酶（NES）關系，研究證實三種指標與疾病嚴重程度、預后具有顯著相關性，腦組織損傷存在廣泛的炎癥反應、神經細胞損傷，還可預測預后。該研究顯示，采用亞低溫治療后，血清L-selectin迅速回落，而對照組1周內仍處于較高水平，提示顱內病變未能獲得有效控制。顱溫也是反映顱內病變的重要指標，毒素是重要的致熱源，研究顯示觀察組顱內溫處于較低水平，即使停止亞低溫治療后，腦溫也低于對照組。

顱內血腫形成、腦疝形成是STBI患者早期死亡的主要原因，前文提到STBI死亡率可達30％～81％，該研究中觀察組9.68％，對照組26.83％，排除院前死亡，院內死亡率一般在30％，盡管差異無統計學意義（P＞0.05），這與患者納入例數較少有關，若應用得當，局部亞低溫確實可降低死亡風險。康健等研究均證實亞低溫治療顱腦創傷患者死亡率（14.6％）顯著少于常規治療患者死亡率（29.2％），表明亞低溫治療有助于降低顱腦創傷患者死亡率，康健認為局部亞低溫治療并不能降低并發癥發生風險，反映并發癥并非STBI患者死亡的主要原因，與顱內血腫形成、腦疝形成是STBI患者死亡主要原因結論一致。亞低溫治療可包括局部亞低溫以及全身亞低溫，劉曉剛等研究顯示全身亞低溫有效率（51.1％）優于局部亞低溫（28.6％），其認為全身亞低溫更好的降低患者顱內壓，使體溫恢復正常，對于有條件醫院可嘗試應用。

該研究未見亞低溫相關不良事件，但亞低溫確實存在一定的應用風險，特別是對于特殊患者如小兒，亞低溫所引起的抽搐等不良反應可能導致不良后果，需做好管理［8］。該研究中，14d后，觀察組與對照組L-selectin、腦溫水平差異不顯著，可選擇合適的終止治療時機。

綜上所述。早期局部亞低溫治療STBI療效較好，可降低死亡風險，改善長遠預后，控制阻斷炎癥聯級反應可能是局部亞低溫起效的重要機制；度過急性期后，局部亞低溫控制顱內病變優勢逐漸減弱，應選擇合適的終止治療時機。

［參考文獻］

［1］王玨，黃文彬.創傷性腦水腫的治療現狀與進展［J］.中國醫學創新，2015，12（31）：153-155.

［2］李建軍.亞低溫延緩腦缺血再灌注性神經細胞凋亡的機制研究［D］.天津：天津醫科大學，2012.

［3］胡曉明.亞低溫腦保護作用機制及臨床決策的研究［J］.中國社區醫師，2014，30（4）：5-6.

［4］肖雅娟，馮樹森，吳躍華.局部亞低溫治療對急性腦出血患者血漿腦鈉肽的影響［J］.中國醫師進修雜志，2014，37（13）：33-35.

［5］李寶東，陳冬云，謝建勤，等.急性顱腦創傷患者早期血清hs-CRP、LDH和NSE水平及臨床意義［J］.現代醫藥衛生，2015，12（15）：3615-3617.

［6］康健，李勝龍，楊金坤，等.亞低溫治療重型顱腦損傷的臨床效果［J］.中國實用醫學，2016，11（3）：96-98.

［7］劉曉剛，馮娟.重癥顱腦損傷全身亞低溫與局部亞低溫療效對比［J］.中國實用醫藥，2015，10（33）；240-241.

［8］劉盈盈.亞低溫及體位護理在小兒重型顱腦損傷中的應用及意義［J］.中國醫科大學學報，2016，45（1）：91-92.

Efficacy of Early Local Mild Hypothermia Therapy in Patients with Severe Head Injury

BA Chuan
Xinjiang Dushanzi People's Hospital neurosurgery attending，Dushanzi，Xinjiang Province，833699 China

［Abstract］Objective To evaluate the early local mild hypothermia treatment of severe traumatic brain injury（Severe traumatic brain inuyry，STBI）patient outcomes.Methods Group selection february 2013 to May 2015，72 patients were treated STBI，using early local mild hypothermia therapy study group included 31 cases，more than were included in the control group were given conventional treatment；compare the different time periods of L-selectin，brain temperature and GCS levels，and compare the mortality，survival of patients 90 days after ESS，BI and FMA levels.Results Seventh days，fourteenth days of observation and control group L-selectin was lower than that before treatment，GCS was significantly higher than that before treatment，seventh days and fourteenth days respectively，the observation group of brain temperature（35.1±0.6），（37±0.8）is lower than that of the control group（37.1±0.7），（37±0.8），the observation group seventh，fourteenth，GCS scores were（13.2±1.5），（16.8±3.3）higher than that of the control group（10.3±3.4），（12.3±2.9），the difference was statistically significant（P＜0.05）；patients surviving 90 days later，the observation group BI（65±13），FMA（51±5）respectively higher than the control group（55±13），（43±9），the difference was statistically significant（P＜0.05），the observation group ESS，mortality rate and the control group had no significant difference（P＞0.05）.Conclusion Early local mild hypothermia therapy STBI good effect，can reduce mortality，reduce neurological damage and improve motor function.

［Key words］Severe brain injury；Topical hypothermia；Efficacy

［中圖分類號］R65

［文獻標識碼］A

［文章編號］1674-0742（2016）06（a）-0103-04

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.16.103

［作者簡介］巴傳（1979.11-），男，蒙古族，新疆人，本科，主治醫師，研究方向：腦出血及顱腦外傷。

收稿日期：（2016-03-05）