氯胺酮對(duì)腦腫瘤麻醉術(shù)后痛覺(jué)緩解的臨床研究

劉北濤　崔云靜　王宇飛　周本健

湖北天門(mén)市第一人民醫(yī)院麻醉科　天門(mén)　431700

氯胺酮對(duì)腦腫瘤麻醉術(shù)后痛覺(jué)緩解的臨床研究

劉北濤崔云靜王宇飛周本健

湖北天門(mén)市第一人民醫(yī)院麻醉科天門(mén)431700

【摘要】目的探討氯胺酮對(duì)腦腫瘤麻醉術(shù)后痛覺(jué)緩解的效果。方法選取2010-08—2014-10在我院進(jìn)行腦腫瘤開(kāi)顱手術(shù)患者200例，隨機(jī)分為2組，單純組100例，單純進(jìn)行常規(guī)全身麻醉；聯(lián)合組100例，在單純常規(guī)全身麻醉基礎(chǔ)上縫皮時(shí)給予氯胺酮鎮(zhèn)痛處理，對(duì)2組患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況、Ramsay評(píng)分、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分情況進(jìn)行分析。結(jié)果聯(lián)合組術(shù)后氯胺酮平均使用量、術(shù)后使用氯胺酮鎮(zhèn)痛比例、術(shù)后不良反應(yīng)均顯著優(yōu)越于單純組(P<0.05)；對(duì)比2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間(P>0.05)。聯(lián)合組患者蘇醒后15 min，Ramsay評(píng)分均顯著高于單純組(P<0.05)。聯(lián)合組患者蘇醒后30 min、60 min、120 min疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(Ramsay評(píng)分)均明顯優(yōu)越單純組(P<0.05)，對(duì)比2組30 min、60 min、120 min的Ramsay評(píng)分、15 minVAS評(píng)分無(wú)差異(P>0.05)。結(jié)論對(duì)于腦腫瘤開(kāi)顱手術(shù)患者常規(guī)全身麻醉基礎(chǔ)上應(yīng)用氯胺酮，對(duì)麻醉后痛覺(jué)具有較好的緩解作用，可明顯降低術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用總量，減少鎮(zhèn)痛藥物使用比例，安全性較高，適宜腦腫瘤患者手術(shù)麻醉時(shí)應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】氯胺酮；腦腫瘤；麻醉；痛覺(jué)緩解

腦腫瘤在腦外科較為常見(jiàn)，發(fā)病率較高，開(kāi)顱手術(shù)治療是主要方法，開(kāi)顱手術(shù)對(duì)麻醉鎮(zhèn)痛要求較高，瑞芬太尼是為短效阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物，起效較快，無(wú)蓄積，體內(nèi)清除迅速，是麻醉應(yīng)用最為常用鎮(zhèn)痛藥物，會(huì)發(fā)生不同程度的術(shù)后疼痛，大部分需要進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物止痛治療[1]。相關(guān)研究證明，氯胺酮可抑制瑞芬太尼的術(shù)后疼痛發(fā)生[2]。本文中對(duì)在我院開(kāi)顱手術(shù)治療的腦腫瘤患者200例分別進(jìn)行單純的全身麻醉和聯(lián)合氯胺酮麻醉，現(xiàn)分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010-08—2014-10在我院進(jìn)行腦腫瘤開(kāi)顱手術(shù)患者200例，隨機(jī)分為2組，單純組100例，聯(lián)合組100例，2組患者的基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。2組患者均排除手術(shù)禁忌證、麻醉藥物重癥過(guò)敏、酒精成癮患者、近期未使用鎮(zhèn)痛藥物。

表1　2組患者一般資料比較

1.2麻醉方法單純組100例，患者均進(jìn)行準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估，連接監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行各項(xiàng)生命體征監(jiān)測(cè)，均給予氣管插管全身麻醉，術(shù)前20 min靜脈注射0.5 mg阿托品，后順序靜脈注射1～3 μg/kg瑞芬太尼，0.15 mg/kg順苯阿曲庫(kù)銨，0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖，0.3 mg/kg依托咪酯，患者睫毛反射和呼吸消失，扣緊吸氧面罩，按壓氣囊加壓通氣，血氧飽和度98%以上，給予氣管插管，成功插管后進(jìn)行呼吸機(jī)機(jī)械通氣，靜滴100～150 mg/(kg·min)丙泊酚，0.1～0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼維持麻醉[3]。

聯(lián)合組100例，麻醉方法和使用藥物種類(lèi)同單純組患者，在進(jìn)行縫皮時(shí)給予氯胺酮0.5 mg/kg，給藥后對(duì)患者的各項(xiàng)生命體征進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)測(cè)，發(fā)生異常及時(shí)給予治療和對(duì)應(yīng)處理，術(shù)后患者不給予預(yù)防性鎮(zhèn)痛藥物和阿片拮抗藥物[4]。

1.3評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)疼痛評(píng)估采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)：0～3分表示輕微疼痛；4～6分代表中等程度疼痛；6分以上代表劇烈疼痛[5]。Ramsay鎮(zhèn)靜程度評(píng)級(jí)：(1)不安靜，煩躁；(2)合作、安靜；(3)嗜睡，能聽(tīng)從指令；(4)睡眠狀態(tài)，可喚醒；(5)入睡，對(duì)刺激反應(yīng)緩慢；(6)深睡狀態(tài)，不能喚醒[6]。

2結(jié)果

2.12組氯胺酮使用量和不良反應(yīng)比較聯(lián)合組術(shù)后氯胺酮平均使用量、術(shù)后使用氯胺酮鎮(zhèn)痛比例、術(shù)后不良反應(yīng)均顯著優(yōu)越于單純組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)比2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2　氯胺酮使用量和不良反應(yīng)比較

2.22組Ramsay評(píng)分和VAS評(píng)分比較聯(lián)合組患者蘇醒后15 min，Ramsay評(píng)分均顯著高于單純組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。聯(lián)合組患者蘇醒后30 min、60 min、120 min，疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(Ramsay評(píng)分)均明顯優(yōu)越單純組(P<0.05)對(duì)比2組30 min、60 min、120 min的Ramsay評(píng)分、15 minVAS評(píng)分無(wú)差異性(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3　2組Ramsay評(píng)分和VAS評(píng)分比較

3討論

腦外科手術(shù)治療對(duì)麻醉要求較高，要求患者術(shù)后能夠快速蘇醒，方便對(duì)手術(shù)患者的精神情況和意識(shí)進(jìn)行良好的評(píng)估，更好的對(duì)患者的神經(jīng)功能情況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，應(yīng)用瑞芬太尼能夠迅速達(dá)到麻醉深度和鎮(zhèn)痛效果，并且在手術(shù)結(jié)束后還可快速排出體外，無(wú)蓄積，迅速恢復(fù)意識(shí)[7]。

相關(guān)實(shí)踐結(jié)果顯示在用藥后的30 min，對(duì)患者的血液進(jìn)行檢測(cè)幾乎沒(méi)有發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)瑞芬尼的含量，并且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，最大限度抑制患者疼痛的發(fā)生[8]。瑞芬太尼在臨床麻醉中應(yīng)用最為廣泛，屬于短效阿片類(lèi)止痛藥物，可快速的起效和在血液中、組織臟器中分解，并且在1 min內(nèi)達(dá)到血-腦平衡，止痛效果可滿(mǎn)足臨床應(yīng)用，瑞芬太尼的使用具有劑量依賴(lài)性，同時(shí)在聯(lián)合應(yīng)用吸入性麻醉藥物和鎮(zhèn)靜、催眠藥物具有較好的協(xié)同作用，術(shù)后起效時(shí)間短、作用強(qiáng)、蘇醒時(shí)間短，同時(shí)對(duì)患者的各項(xiàng)生命體征影響較小[9]。

氯胺酮屬于N-甲基-D-天冬氨酸受體抑制劑，主要通過(guò)增強(qiáng)突觸后膜中Mg2+對(duì)N-甲基-D-天冬氨酸受體的抑制作用，降低突觸前膜谷氨酸鹽的產(chǎn)生，進(jìn)而阻斷疼痛中樞的敏感化過(guò)程[10]。相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)，在使用氯胺酮過(guò)程中，較容易引起認(rèn)知和感覺(jué)的幻覺(jué)、異常，因此沒(méi)有進(jìn)行廣泛的鎮(zhèn)痛應(yīng)用，但近些年來(lái)，實(shí)踐結(jié)果顯示小劑量應(yīng)用氯胺酮可效降低氯胺酮不良反應(yīng)，同時(shí)有效的抑制瑞芬太尼的痛覺(jué)過(guò)敏發(fā)生。但既往顱內(nèi)高壓常作為使用氯胺酮的禁忌證，腦腫瘤患者均存在不同程度的顱內(nèi)高壓，給麻醉醫(yī)生帶來(lái)一定的困擾，近期這一認(rèn)識(shí)有所改變。若維持PCO2正常，氯胺酮用量0.5 mg/kg不會(huì)增加顱內(nèi)壓，亦不直接影響腦血管自身調(diào)節(jié)功能，因此在腦腫瘤手術(shù)縫皮時(shí)患者的顱內(nèi)壓均不同程度的降低，再應(yīng)用氯胺酮安全性較高。氯胺酮與NMDA受體的苯環(huán)哌啶位點(diǎn)非競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，減弱NMDA受體的藥理學(xué)活性，抑制NMDA受體興奮，起到緩解阿片類(lèi)藥物痛覺(jué)過(guò)敏的作用。小劑量應(yīng)用氯胺酮不但可以抑制和緩解術(shù)后痛覺(jué)，還能夠降低不良反應(yīng)。

綜上所述，對(duì)于腦腫瘤開(kāi)顱手術(shù)患者常規(guī)全身麻醉基礎(chǔ)上應(yīng)用小劑量氯胺酮，對(duì)麻醉后痛覺(jué)具有較好的緩解作用，可明顯降低術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用總量，減少鎮(zhèn)痛藥物使用比例，安全性較高，適宜對(duì)于腦腫瘤患者手術(shù)麻醉應(yīng)用。

4參考文獻(xiàn)

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(收稿2015-06-12)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R739.41

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)09-0113-02