早期小骨窗開顱手術治療基底節區腦出血的療效分析

李金輝

河南寶豐縣人民醫院神經外科　寶豐　467400

早期小骨窗開顱手術治療基底節區腦出血的療效分析

李金輝

河南寶豐縣人民醫院神經外科寶豐467400

【摘要】目的觀察早期小骨窗開顱手術治療基底節區腦出血的療效。方法回顧性分析我院2012-02—2015-06收治的152例基底節區高血壓腦出血患者的臨床資料，其中68例采用傳統骨瓣開顱術的患者為對照組，84例行早期小骨窗開顱手術的患者為觀察組，對比2組手術患者的并發癥發生情況、住院時間等；術后30 d采用以斯堪的那維亞卒中量表(Scandinavian stroke scale，SSS)評分評估患者的神經功能情況；術后隨訪6個月，采用日常生活活動量表(ADL)評定患者的日常生活能力。結果觀察組術后感染、再出血、電解質紊亂、腎功能不全等并發癥發生率明顯低于對照組(χ2=5.11，P<0.05)；觀察組住院時間較對照組明顯縮短，手術時間也更短，術中出血量、血腫清除率優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；術后30 d觀察組GOS評分、SSS評分均優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；術后隨訪發現，觀察組ADL評分顯著優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論早期小骨窗開顱手術治療基底節區高血壓腦出血，具有創傷小、血腫清除率高、手術時間及住院時間短等優勢，術后患者神經功能恢復明顯，日常生活能力顯著提高，臨床療效優于傳統的骨瓣開顱術，值得臨床開展。

【關鍵詞】腦出血；基底節區；高血壓；小骨窗開顱；傳統骨瓣開顱術

本次研究選取我院2012-02—2015-06收治的152例基底節區高血壓腦出血患者，對其臨床資料進行回顧性分析，通過與傳統骨瓣開顱術進行對比，探討早期小骨窗開顱手術治療基底節區高血壓腦出血的臨床效果，以期更好地為基層醫院臨床大夫開展手術提高參考。現將手術體會及策略總結如下。

1資料和方法

1.1研究對象回顧性分析我院2012-02—2015-06收治的152例基底節區高血壓腦出血患者的臨床資料，所有患者均有明確的高血壓史，均符合第4屆全國腦血管病會議制定的腦血管病診斷標準[1]，均經頭顱CT掃描檢查確診。病例選取標準：(1)年齡70歲以下；(2)出血量>30 mL；(3)無凝血功能及其他血液系統疾病；(4)無嚴重手術禁忌證；(5)無心、肝、肺、腎等臟器嚴重功能障礙。剔除標準：(1)腦血管畸形、腫瘤等引起的出血；(2)手術距離發病時間>24 h；(3)有腦疝體征與表現；(4)各種原因導致不能配合及失訪者。按手術方式的不同分為2組，對照組68例，男39例，女29例；年齡39～70歲，平均(58.6±9.2)歲；按多田公式計算，出血量30～63 mL，平均(38.6±6.4)mL；發病至手術間隔時間5～24 h，平均(20.4±4.2)h；GCS評分8.6±2.1；入院收縮壓(182.1±20.4)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓(100.2±15.4)mmHg。觀察組84例，男46例，女38例；年齡42～69歲，平均(58.6±9.2)歲；出血量32～61 mL，平均(36.9±6.2)mL；發病至手術間隔時間7～23 h，平均(20.8±4.4)h；GCS評分9.2±2.4；入院收縮壓(180.6±18.4)mmHg，舒張壓(103.2±14.6)mmHg。2組患者臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法對照組患者行傳統骨瓣開顱術：患者全麻下，根據術前CT掃描確定血腫位置，在額顳部作一7 cm×8 cm的馬蹄形皮膚切口，直視下顱骨鉆孔，形成一6 cm×8 cm大小骨窗，然后剪開硬腦膜，注意避開血管及重要功能區，顯露血腫后直接清除血腫，找到責任血管進行止血，最后留置引流管于血腫腔內，減張縫合硬膜，回納骨瓣，縫合切口。觀察組患者采取早期小骨窗開顱手術：行局部麻醉(部分躁動患者嚴重者改行全身麻醉)，術前CT掃描明確血腫準備位置后，在頭皮距血腫中心最近處作一5～6 cm切口，“十”字型切開顳肌筋膜，以與切口平行的方向切開顳肌并向兩側牽拉，使用顱骨鉆鉆孔，形成一直徑 2.5～3.0 cm的小骨窗，然后十字切開硬腦膜，分離外側裂顯露島葉，使用吸引器吸破島葉進入血腫腔，吸出大部分血凝塊后，周圍腦組織逐漸向血腫腔塌陷，接著向血腫腔內填塞腦棉片，以防止腦組織過度塌陷。最后，仔細電凝血管殘端，吸凈血腫腔內的殘存血凝塊，放入腦棉片壓迫10 min后取出，如無明顯滲血，在血腫腔內放置引流管后關顱。術后所有患者均密切監測心肺功能、顱內壓及生命體征變化，觀察瞳孔變化，應用甘露醇，維持內環境穩定，防治腦血管痙攣等。

1.3觀察指標術后感染、再出血、電解質紊亂、腎功能不全等并發癥；住院時間；術后30 d采用斯堪的那維亞卒中量表(Scandinavian stroke scale，SSS)評分評估患者的神經功能情況；術后隨訪6個月，采用日常生活活動量表(ADL)評定患者的日常生活能力，Ⅰ、Ⅱ級為預后良好，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級為預后不良。

2結果

2.12組術后并發癥發生情況比較觀察組術后感染、再出血、電解質紊亂、腎功能不全等并發癥發生率明顯低于對照組(χ2=5.11，P<0.05)。見表1。

表1　2組術后并發癥發生情況比較　(n)

2.22組住院時間、手術時間、術中出血量、血腫清除率比較觀察組住院時間較對照組明顯縮短，手術時間也更短，術中出血量、血腫清除率優于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組住院時間、手術時間、術中出血量、

2.32組SSS評分比較術后30 d觀察組SSS評分均優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組SSS評分比較

2.42組ADL分級比較術后隨訪發現，觀察組ADL分級顯著優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4　2組ADL分級比較　(n)

3討論

高血壓腦出血是高血壓的嚴重并發癥，出血部位好發于基底節殼核區，對于其治療方法主要有外科手術治療和內科保守治療，內科保守治療主要為對癥支持治療，對于出血量小、亞急性期、慢性期血腫較適宜[2]。而對于出血量較大者，應采用手術治療不但可盡快清除血腫，為腦組織恢復創造條件，降低顱內壓，避免或減少繼發性病理損傷，還可有效處理活動性出血及對責任血管行電凝處理。但手術治療的效果主要與手術時機、手術指征及手術方式與策略等有關[3-4]。小骨窗開顱手術具有簡單易行，創傷小，手術時間短，患者住院時間短，血腫清除率高等優勢，既往常采用開顱血腫清除術，隨著立體定向技術的興起，微創血腫抽吸術逐漸開展起來。傳統開顱血腫清除術能在直視下操作，尋找破裂出血的腦動脈從而進行電凝止血處理，止血徹底，但其對患者的創傷大，且操作時間長，這樣其適應范圍受到諸多限制，對年老體弱者，手術的風險就會加大。立體定向顱內微創抽吸術的創傷較小，且手術操作時間短，但也存在血腫清除不徹底，容易再出血等弊端。有研究報道，行立體定向顱內微創抽吸術的患者殘留的血腫量可達40%～60%[5]。

基底節區高血壓腦出血的出血血管多為豆紋動脈分支，且較固定，位置變異不多，因此采用小骨窗開顱手術即可直視下找到豆紋動脈及分支，從而尋找責任血管確切止血，并有效清除血腫，減少對腦組織的牽拉、損傷。且不需要對患者全麻處理，手術時間短，對患者的全身情況影響小，降低了再出血的幾率。術中注意保護血腫周圍是血管及腦組織重要功能區，盡量減少使用腦壓板對腦組織進行牽拉，使用吸引器吸除血腫液時，動作盡可能輕，要清除干凈，止血要徹底。另外，術者必須非常熟悉豆紋動脈、大腦中動脈、引流靜脈的解剖，術前仔細查看CT檢查影像結果，做到精準定位血腫。

對于手術時機的選擇尚存爭議，有學者認為[6]，應進行6 h內急診手術，解除血腫的占位效應，降低全身應激反應，尤其GCS評分低者或伴腦疝者更應進行早期手。也有學者認為[7]，發生出血6 h內，可能存在尚未完全凝固的血腫，手術會引起再出血的可能，使手術風險增加。高血壓腦出血的基本病理變化有血腫急性膨脹，占位效應導致局部微血管缺血性痙攣、梗阻及腦組織壞死；另外，血腫液中包含許多細胞溶解產生的凝血酶、血紅蛋白、血小板等產物，其毒性作用使周圍腦組織水腫、變性、出血和壞死。這些病理改變在24 h內是可逆的，因此早期清除血腫可使腦組織的繼發性損害降到最低，促使神經功能的恢復，減少致殘、致死率。我們采用在早期進行小骨窗開顱手術，迅速有效地清除了顱內血腫，解除了腦組織受壓，創傷較小，且可徹底止血，術后患者恢復良好的比率更高，表明其是一種有效治療基底節區高血壓腦出血的手術方式；另外，小骨窗開顱手術時間短，更適用于高齡腦出血患者，且所需費用相對較低，更適宜基層醫院開展。

4參考文獻

[1]全國第四屆腦血管病學術會議.腦卒中患者臨床神經功能缺損評分標準[J].中華神經科雜志，1996，29(6)：381-383.

[2]孫立.超早期小骨窗開顱顯微手術治療基底節區高血壓腦出血的療效觀察[J].立體定向和功能性神經外科雜志，2015，28(1)：39-41.

[3]夏國道，姚建任，包平，等.高血壓腦出血的臨床特點和療效分析[J].中華神經外科雜志，2003，19(3)：231-232.

[4]李紅偉，仉學軍，佟正中，等.小骨窗開顱治療高齡基底節區腦內血腫(附34例報告)[J].中國老年學雜志，2007，27(20)：2 035-2 036.

[5]余震，吳碧華.清除血腫治療高血壓腦出血現狀[J].神經外科雜志，2002，10(6)：376-378.

[6]黃波，鄒國榮，胡友珠，等.Toth水解剖技術在經側裂入路高血壓腦出血顯微手術中的應用研究[J].中華神經醫學雜志，2013，12(2)：194-196.

[7]林發牧，許小兵.神經內鏡與顯微手術治療高血壓基底節區腦出血的效果比較[J].廣東醫學，2014，35(14)：2 224-2 226.

(收稿2015-07-11)

【中圖分類號】R743.34

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)09-0105-02