探討持續腰大池腦脊液引流并早期動脈瘤夾閉術治療蛛網膜下腔出血(SAH)的臨床價值

歐陽一彬　莫業和　胡德獻　馮基高　徐鵬翔　馮昌奮　范旭東

海南省農墾總醫院神經外科　海口　570311

探討持續腰大池腦脊液引流并早期動脈瘤夾閉術治療蛛網膜下腔出血(SAH)的臨床價值

歐陽一彬莫業和胡德獻馮基高徐鵬翔馮昌奮范旭東

海南省農墾總醫院神經外科海口570311

【摘要】目的探討應用持續腰大池腦脊液引流并早期動脈瘤夾閉術治療蛛網膜下腔出血(SAH)的臨床價值。方法本文選取2013-06—2015-06來我院就診的100例蛛網膜下腔出血患者為研究對象。應用隨機數字表的方法將其平均分為2組，即試驗組和對照組。分別采取不同的治療方法對其進行治療，對照組僅接受早期動脈瘤夾閉術治療，試驗組患者在早期動脈瘤夾閉的基礎上，持續腰大池腦脊液引流治療，評價和比較兩種治療方案的臨床治療效果。結果2組患者經過治療后，觀察組患者住院期間及出院半年后腦積水發生率(32.00%)明顯高于對照組(6.00%)，差異有統計學意義(P<0.05)；2組患者經過治療后，手術側大腦中動脈(MCA)血液流速均明顯下降，觀察組患者MCA流速(95.10±20.12)cm/s明顯低于對照組(116.87±29.99)cm/s，觀察組患者腦血管痙攣發生率(4.00%)明顯低于對照組(30.00%)，差異具有統計學意義(P<0.05)。結論持續腰大池腦脊液引流并早期動脈瘤夾閉術治療蛛網膜下腔出血，能使患者的神經及意識得到更快恢復，在防治腦積水方面具有重要價值，值得推廣。

【關鍵詞】腰大池引流術；動脈瘤；夾閉術；蛛網膜下腔出血；臨床價值

蛛網膜下腔出血(SAH)的常見病因是顱內動脈瘤，蛛網膜下腔出血容易導致腦積水，從而造成動脈瘤破裂，嚴重影響患者神經功能，甚至危及生命[1]。治療蛛網膜下腔出血，傳統采取動脈瘤夾閉，近幾年的臨床資料顯示，在此基礎上聯合應用腰大池腦脊液持續引流具有一定臨床價值。為進一步探討分析應用持續腰大池腦脊液引流并早期動脈瘤夾閉術治療蛛網膜下腔出血(SAH)的臨床效果，將2013-06—2015-06在我院確診為蛛網膜下腔出血的100患者為研究對象，現報告如下。

1資料和方法

1.1臨床資料將2013-06—2015-06在我院確診為蛛網膜下腔出血的100患者為研究對象，年齡36～78歲，平均(40.55±15.12)歲；均為顱內動脈瘤破裂，以蛛網膜下腔出血為臨床癥狀，主要表現為頭疼、嘔吐、頸項強直、意識障礙等。經腦CT、全腦數字減影血管造影確診蛛網膜下腔出血(SAH)，并均由顱內動脈瘤引起。本組研究經醫學倫理委員會批準，2組患者在入院前3 d內未應用其他抗生素類藥物或其他藥物，無本次治療的禁忌證，對本組治療方案均已詳細了解，本人及家屬均同意治療并簽署了知情同意書。采用隨機數字表的方法進行分組，對照組50例，男28例，女22例；年齡36～78歲，平均(40.39±15.61)歲；Ⅰ級5例，Ⅱ級28例，Ⅲ級15例，Ⅳ級1例，Ⅴ級1例。觀察組50例，男27例，女23例；年齡36～77歲，平均(40.13±15.03)歲；Ⅰ級5例，Ⅱ級28例，Ⅲ級15例，Ⅳ級2例，Ⅴ級0例。2組患者在疾病種類、病情嚴重程度、病程等差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對照組患者僅接受早期動脈瘤夾閉術治療，從翼點入路開顱，在顯微鏡下進行動脈瘤的夾閉，對于幕上腦室明顯增大的患者，進行終板造瘺。試驗組在早期動脈瘤夾閉的基礎上，持續腰大池腦脊液引流治療，指導患者側臥于硬板床，背部與床板垂直，選擇L3～L4、L4～L5椎間隙穿刺，應用特制穿刺針穿刺腰大池，斜切口向上利于導向，經穿刺針置入引流管，應用引流管為AS-E/S腰椎穿刺包引流管(生產廠家：深圳易興達醫療器械有限公司)，該引流管內徑為0.1 cm，所應用引流管為SC-NYFr12導管(生產廠家：山東福瑞達醫療器械有限公司)，該引流管內徑0.3 cm的軟質硅膠管，向頭側蛛網膜下腔置入導管8～10 cm，引流通暢后，拔出穿刺針，連接尾帽，鎖定尾帽并封閉。最后進行軟管固定，再將軟管沿脊柱方向固定于皮膚，直至肩胛以下，并用打圈膠帶固定。進行持續引流，直至引流液清亮時，方可拔管直至引流液清亮后，方可拔管。在操作過程中，嚴格遵循無菌操作原則，引流袋每日更換一次，保持引流液液面低于頭部。在整個治療過程中，密切監測患者各項生命體征變化情況，重點觀察患者意識狀態，一旦發生異常，及時采取應急措施。保證患者營養均衡，水、電解質、酸堿平衡。

1.3評價指標統計2組患者住院期間及出院半年后，腦積水發生情況。應用腦CT進行腦積水的診斷，腦積水診斷標準[2]：(1)雙側側腦室額角尖端相距>45 mm。(2)第三腦室寬度>6 mm，第四腦室寬度>20 mm。(3)雙側尾狀核內側相距>25 mm。以上三個標準，只要有一項滿足，即可診斷為腦積水。

在手術后7 d，比較2組患者應用不同治療方法后手術側大腦中動脈(MCA)血液流速，評估腦流量，從而判斷腦血管痙攣的發生情況。手術側大腦中動脈血液流速應用多普勒超聲檢測儀進行診斷，儀器為DIGI-LEFT型多普勒超聲診斷儀(生產廠家：以色列RIMED公司)，探頭頻率為2 MHz，深度為手術側大腦中動脈50～60 mm。腦血管痙攣的診斷標準[3]為患者蛛網膜下腔出血癥狀好轉后又惡化，出現明顯意識障礙，血液流速>120 cm/s。

2結果

2.12組患者腦積水發生情況比較2組患者經過治療后，觀察組患者住院期間及出院半年后腦積水發生率(32.00%)明顯高于對照組(6.00%)，差異有統計學意義(P<0.05)；見表1。

表1　2組患者采用不同方法治療后腦積水發生情況　[n(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

2.22組患者治療前后手術側大腦中動脈血液流速改善情況2組患者經過治療后，手術側大腦中動脈(MCA)血液流速均明顯下降，觀察組患者MCA流速(95.10±20.12)cm/s明顯低于對照組(116.87±29.99)cm/s，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2　2組患者治療前后手術側大腦中

注：對照組比較，*P<0.05

2.32組治療后腦血管痙攣發生情況比較經過治療后，觀察組2例患者發生腦血管痙攣，對照組15例發生腦血管痙攣，觀察組腦血管痙攣發生率(4.00%)明顯低于對照組(30.00%)，差異具有統計學意義(P<0.05)。

3討論

蛛網膜下腔出血的常見病因為顱內動脈瘤，顱內動脈瘤破裂是導致腦水腫的主要原因[4]。對蛛網膜下腔出血的治療原則是夾閉動脈瘤，清除血性腦脊液，避免腦水腫的進一步發展，形成腦疝，而危及患者生命。血性腦脊液中紅細胞進入蛛網膜下腔，在3～5 d內即可變性、被吞噬，但膠原細胞的增加，會導致蛛網膜下腔纖維化，造成血性腦脊液吸收緩慢，這是蛛網膜下腔出血后腦積水發生率較高的原因[5]。若能將血性腦脊液及時排出，不僅有效避免血性腦脊液循環障礙，而且大大阻斷了腦積水的發生。在治療過程中，單一進行早期動脈瘤夾閉術可避免血性腦脊液繼續流入蛛網膜下腔，通過自行吸收的途徑將顱內血性腦脊液吸收，因此吸收較為緩慢，仍有部分血性液體進入蛛網膜，使術后腦積水發生率大大增加，治療中存在一定危險性[6]。針對單一早期動脈瘤夾閉術的不足，本研究合并應用腦脊液引流的方式，在腰大池部位進行引流，引出血性腦脊液，有效避免顱內壓增高，減少腦積水發生率，從根本上阻斷了腦積水的發生，保證了患者的治療安全[7]。本研究顯示，觀察組患者腦積水發生率明顯低于對照組，在緩解患者頭疼的同時，大大避免了出院后腦積水的發生，減輕再次入院給患者帶來的痛苦，具有較高的應用價值。

本研究顯示，對蛛網膜下腔出血患者，行早期動脈瘤夾閉聯合腰大池腦脊液持續引流后，手術側大腦中動脈(MCA)血液流速均明顯下降，腦血管痙攣發生率較低。其中腦血管痙攣是顱內動脈瘤破裂后的嚴重并發癥，是蛛網膜下腔出血致死的主要原因[8]。有研究顯示，腦血管痙攣的發生率與出血量有密切聯系，由此可見，清除顱內血腫可有效降低腦血管痙攣發生率，降低患者病死率[9]。手術側大腦中動脈(MCA)血液流速是反應顱內血流動力學的重要指標，流速越高，腦血管痙攣發生率越高，二者呈正相關聯系。因此，清除顱內血性腦脊液是糾正蛛網膜下腔出血、避免腦水腫的關鍵，在早期夾閉動脈瘤后，給予患者腦大池持續血性腦脊液引流，具有較高臨床應用價值[10]。

綜上所述，持續腰大池腦脊液引流并早期動脈瘤夾閉術治療蛛網膜下腔出血，能使患者的神經以及意識得到更快的恢復，在防治腦積水方面具有重要價值，值得推廣。

4參考文獻

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(收稿2015-04-20)

【中圖分類號】R743.35

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)09-0099-03