踝關節綜合康復方案對偏癱病人下肢功能障礙的療效觀察

張濤軍　劉向哲(通訊作者)

河南中醫學院第一附屬醫院　鄭州　450000

踝關節綜合康復方案對偏癱病人下肢功能障礙的療效觀察

張濤軍劉向哲(通訊作者)

河南中醫學院第一附屬醫院鄭州450000

【摘要】目的觀察踝關節綜合康復方案在偏癱病人下肢功能障礙康復中的作用。方法將入選的64例患者隨機分為治療組和對照組各32例。2組患者均給予常規康復治療(包括PT、OT、理療、針灸等)，治療組在此基礎上輔以踝關節綜合康復方案。于治療前、治療4周后分別采用Berg平衡量表(BBS)、簡易Fugl-Meyer下肢運動積分和最大步行速度(MWS)對各組患者平衡及下肢功能進行評定。結果治療前2組患者BBS、Fugl-Meyer及MWS評分組間差異均無統計學意義(P>0.05)；分別經4周治療后，2組上述指標均較治療前明顯改善，治療組上述指標的改善幅度較顯著，與對照組比較差異具有統計學意義(P<0.05)。結論腦卒中偏癱患者在常規康復治療基礎上輔以踝關節綜合康復能有效地提高腦卒中患者平衡及下肢功能，改善步行功能。

【關鍵詞】偏癱；踝關節；綜合康復方案；足內翻；足下垂

在偏癱患者的康復訓練中，下肢功能恢復是最基本的康復內容及治療目標。患者下肢功能障礙的主要因素包括肌力的不平衡及痙攣模式[1]，表現在踝關節為足下垂、內翻，這給患者的平衡及步行能力造成很大的障礙。現有的康復治療體系中對踝關節功能障礙干預不足，缺乏綜合的治療方案，為進一步提高腦卒中偏癱患者下肢功能康復療效，我科在常規康復治療基礎上，對其踝關節施以綜合康復訓練，經治療后患者平衡及下肢功能均獲得滿意療效，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料64例受試者來自河南中醫藥大學第一附屬醫院康復中心，年齡38～70歲，采用隨機數字表法按照1∶1的比例隨機分為對照組和治療組，對照組男21例，女11例，平均年齡(56±6)歲，平均病程(58.0±21.8)d；治療組男23例，女9例，平均年齡(55±4)歲，平均病程(60.0±21.7)d。

1.2診斷標準診斷符合1995年全國第4次腦血管會議《腦血管疾病分類》的標準[2]，均通過頭顱CT或MRI檢查，確診為腦梗死或腦出血。

1.3納入標準(1)發病4個月內，可站立、輔助下步行，存在踝關節內翻、下垂；(2)表現出單側肢體偏癱；(3)無嚴重的認知障礙，能夠理解基本指令；(4)參選患者均除外小腦疾病；(5)無其他嚴重影響下肢感覺、運動的疾病，如下肢外傷、風濕性關節炎；(6)無其他嚴重的心、腦、腎疾病。

1.4治療方法

1.4.1對照組：2組患者根據神經發育學原理按照患者不同階段病情特點給予相應PT、OT、理療、針灸[3]等常規康復治療，其中相關運動治療以Bobath、Brunnstrom療法、Rood技術及本體感覺神經肌肉促進技術為主，1次/d，每次持續40 min；同時注意指導患者家屬相關康復要點，以配合患者順利完成康復訓練。

1.4.2治療組：在對照組治療的基礎上，配合踝關節綜合康復訓練。具體方法如下：①持續被動活動踝關節：使用踝關節CPM持續被動活動踝關節，設置踝關節活動范圍為背伸20°或外翻15°，運動角速度為2°/s，每次訓練20 min，要求患者細心觀察和體會踝關節位置的感覺。②靠墻站立斜板矯正踝關節，具體方法：緊貼墻面放置一個斜板(斜板長軸與墻體冠狀面成45°夾角)，斜板斜度20°，患足尖朝前站立其上，

利用斜板將患足固定在背伸加外翻狀態，然后用繃帶將患腿固定在墻面上，健側腿抬高放于木箱上，使患腿單側承重下牽伸踝關節，治療時間20 min。③踝關節主動背伸訓練：患者端坐于踝關節訓練器(常州錢璟公司產E-HGJ-01型)上，將患足固定在踝關節康復器固定架上，做踝背伸運動，可根據肌力情況在足尖部加沙袋抗阻，每次訓練20 min。④下肢協調訓練：患者雙手扶持肋木站立，控制骨盆及下肢在不出現異常運動模式情況下，患腿反復做高抬腿并將患足放于肋木橫梁上動作，可根據情況適當抬高肋木橫梁高度或在患足踝關節部加沙袋，以此增加屈髖屈膝踝背屈協調控制難度力，治療時間20 min。⑤患足平衡控制訓練[4]：患者雙手扶持肋木站立，將健側足置于籃球上，重心保持在患側足上，努力保持平衡，治療時間20 min。⑥步行中踝關節控制訓練：指導患者在步行中努力控制踝關節背伸和外翻以此對抗足內翻、下垂模式，治療時間20 min。每次治療采用以上方法中三種方法，第1、2周采用①、②、③方法，第3、4周采用④、⑤、⑥方法，每次總的干預時間為40 min，1次/d。

1.5觀察指標于治療前、治療4周后對2組患者平衡能力、簡易Fugl-Meyer下肢運動積分及最大步行速度(maximum walking speed，MWS)進行測定，指標包括：①Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)，共包括14項與平衡功能相關的日常生活活動，滿分為56分，評分越高表示受試者平衡功能越好[4]。②采用簡易Fugl-Meyer[6]下肢運動積分評測3次并計算均值。③最大步行速度(maximum walking speed，MWS)測定：要求盡可能快地步行10 m，測定其最快步行速度，共評測3次并計算均值[5]。

1.6統計學分析采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析。連續性資料符合正態性和方差齊性者采用獨立樣本t檢驗，不符合者采用秩和檢驗，分類有序資料采用秩和檢驗，分類無序資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。〗

2結果

64例患者均順利完成相關訓練，無脫落病例及臨床不良事件發生。人選時2組患者BBS、Fugl—Meyer、MWS評分組間差異均無統計學意義(P>0.05)；分別經4周相應治療后，2組患者上述指標均較治療前改善，但治療組改善程度明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組治療前后下肢BBS、Fugl-Meyer及MWS評分比較

3討論

腦卒中患者由于異常的肌力、肌張力及痙攣模式容易出現步態異常，無論是支撐相還是擺動相踝關節的運動障礙都對步態產生了很大影響。在支持相時，足內翻可導致患者踝關節不穩進而影響全身平衡功能，足下垂導致脛骨前向移動受限，誘發支撐相末期膝關節過伸；在擺動相時，足內翻、足下垂導致廓清能力下降，從而誘發擺動相劃圈步態和影響步行速度[6]。鑒于上述嚴重影響，針對踝關節的強化訓練對提高腦卒中偏癱患者下肢功能具有重要意義。

踝關節功能障礙原因的復雜性決定了要采用綜合的康復方案才能解決。腦卒中患者踝關節功能障礙往往伴隨4個方面的因素：(1)相關肌肉張力增高、柔韌性下降以及肌腱攣縮：小腿三頭肌和脛后肌的張力增高造成足下垂，脛前肌和拇長伸肌張力增高造成足內翻[9]。本研究通過方法①、②的牽伸降低了4塊肌肉張力和增加了其延展性，逆轉了肌腱、韌帶攣縮變化，從而減小了引起足內翻或足下垂肌肉的拉力，為主動踝背伸減小了阻力。(2)肌力下降或肌力不平衡：脛前肌和拇長伸肌肌力下降是造成足下垂重要原因[8-9]。趾長伸肌和腓骨長短肌肌力下降是造成足內翻另一個重要原因，本研究通過方法③、④增加4塊肌肉肌力，從而增加了主動踝背伸肌肉的肌力。(3)踝關節的深感覺的減弱或缺失：患者不能正確感覺踝關節位置，也是踝關節控制障礙的重要原因[10]，本研究通過方法①、⑤為患者輸入正確的運動感覺，從而為主動正確的控制踝關節打下基礎。(4)控制能力的下降[7-9]：雖然很多時候患者主動肌肌力很好且也能很好對抗拮抗肌的肌張力，但因無主動控制意識或習慣，或者肌肉之間不協調，走路依然足內翻、足下垂，本研究通過方法④強化下肢屈髖屈膝踝背屈的協調性及相關肌肉間的交互抑制模式，通過方法⑤增強患側支撐相的協調穩定性及通過方法⑥增強患足擺動相中的控制能力，進而改善患足在整個步行過程中的控制能力，并最終改善患者平衡能力、Fugl-Meyer下肢運動積分及最大步行速度。

本研究結果顯示，腦卒中偏癱患者常規康復治療的同時對其踝關節進行綜合康復治療方案訓練，經4周治療后，發現該組患者平衡及下肢運動功能均較治療前及對照組明顯改善，提示腦卒中偏癱患者常規康復治療基礎上輔以踝關節綜合康復治療方案，能進一步提高患者踝關節功能和下肢步行能力，為患者早日回歸家庭及社會創造了有利條件。

4參考文獻

[1]VanAsseldonk EH， Buurke JH，Bloem BR，et al.Disentangling the contribution of the paretic and non-paretic ankle to balance control in stroke patients[J].Exp E stroke Neur，2006，201(2)：441-451.

[2]中華神經科學會，中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志，1996，29(6)：60-61.

[3]郭芳芳，顧兆軍.針灸治療中風后偏癱研究述評[J].中醫學報，2012，27(4)：517-518.

[4]金挺劍，葉祥明，林堅，等.強化患側下肢負重訓練對腦卒中患者平衡與功能性步行能力的影響[J].中國康復醫學雜志，2009，24(11)：995-997.

[5]甕長水，畢勝，劉忠文，等.步行速度在腦卒中患者運動功能恢復評定中的價值[J].中國康復理論與實踐，2003，9(11)：680-681.

[6]卓大宏主編.中國康復醫學[M].2版.北京：華夏出版社，2003：305.

[7]甕長水，畢勝，于增志，等.影響腦卒中偏癱患者自由和最大步行速度的主要功能損害因素[J].中國臨床康復，2004，8(31)：6 813-6 815.

[8]林陽，梁守勇.偏癱早期踝關節背屈功能誘發的療效觀察[J].中國康復醫學雜志，2008，23(8)：751-752.

[9]王茂斌.腦卒中的康復醫療[M].北京：中國科學技術出版社，2006：50-55.

[10]鄭潔皎，俞卓偉，夏汶，等.本體感覺神經肌肉促進技術對腦卒中患者膝關節運動控制功能的影響[J].中國康復理論與實踐，2010，16(2)：115-117.

(收稿2015-05-20)

基金項目：河南省科技攻關計劃書項目(編號：132102310400)

【中圖分類號】R741

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)09-0026-02