胰島素瘤漏診1例報道

張 華，王養維，黃振鵬，柳會杰

1.陜西省人民醫院內分泌科，陜西西安710068；2.延安大學醫學院；3.武漢大學人民醫院消化內科；4.寶雞高新人民醫院病理科

胰島素瘤漏診1例報道

張 華1，2，王養維1，黃振鵬3，柳會杰4

1.陜西省人民醫院內分泌科，陜西西安710068；2.延安大學醫學院；3.武漢大學人民醫院消化內科；4.寶雞高新人民醫院病理科

胰島素瘤為胰腺內分泌腫瘤，其發病率較低，臨床上較少見，患者臨床表現多不典型，診斷困難，易造成漏診、誤診，本文就胰島素瘤漏診1例報道如下。

胰島素瘤；低血糖；診斷；漏診；治療

胰島素瘤屬于胰腺神經內分泌腫瘤之一，其發病率較低，是臨床上的少見病和疑難病，易造成漏診、誤診，據文獻報道，本病術前誤診、漏診率高達50%。本文就臨床上遇到的胰島素瘤漏診1例報道如下。

病例 患者，女，64歲，因發作性意識不清伴心慌胸悶15 d，于2013年11月26日就診于神經內科。查體：血壓145／90 mmHg，右側肢體肌力4級，偏身痛覺減退?；颊呒韧泄谛牟?、頸椎病、腔隙性腦梗塞病史。頭顱核磁共振＋腦血管成像示：雙側基底節及側腦室體旁、半卵圓中心多發腔隙性腦梗塞，腦白質脫髓鞘，左側大腦中動脈改變符合腦動脈硬化。胰島素釋放試驗示：空腹胰島素13.37 mIU／L、1 h 15.45 mIU／L、2 h 30.99 mIU／L，3 h 34.03 mIU／L。心電圖、心臟彩超、腹部CT、甲狀腺功能等檢查均未見異常。診斷：（1）高血壓；（2）腔隙性腦梗塞。入院后清晨空腹患者多次出現意識不清，伴心慌、出汗，毛細血糖值波動在2.2～2.6 mmol／L，予葡萄糖靜滴后緩解。入院2 d后，患者拒絕完善相關檢查，要求出院。

出院1年后，因發作性意識模糊再發并加重2個月再次就診。查體：血壓150／90 mmHg，余未見異常。輔助檢查：頭顱核磁共振＋腦血管成像較前無明顯變化，空腹微量血糖2.9 mmol／L；OGTT：空腹3.80 mmol／ L、2 h 6.76 mmol／L，腫瘤標志物、糖尿病自身抗體譜等檢查均未見異常。入院3 d后，患者再次出現意識不清，靜脈血糖1.62 mmol／L、胰島素34.90 mIU／L、c?肽4.97 ng／ml。延時糖耐量：空腹血糖3.75 mmol／L、1 h 7.73 mmol／L、2 h 7.47 mmol／L、3 h 7.14 mmol／L，4 h 4.38 mmol／L、5 h 1.60 mmol／L；延時胰島素釋放試驗：空腹5.66 mIU／L、1 h 30.26 mIU／L、2 h 45.36 mIU／L、3 h 38.36 mIU／L，4 h 37.07 mIU／L、5 h 25.92 mIU／L；延時c?肽釋放試驗：空腹1.9 ng／ml、1 h 4.44 ng／ml、2 h 6.06 ng／ml、3 h 6.21 ng／ml、4 h 6.08 ng／ml、5 h 5.21 ng／ml；皮質醇節律：08∶00 304.20 nmol／L，16∶00 53.71 nmol／L，0∶00 46.50 nmol／L。上腹部增強CT掃描示：胰尾占位性病變，考慮為胰島細胞瘤或胰島素瘤，脾大，肝尾葉囊腫。行胰腺腫瘤切除術后，病理提示：光鏡下示腫瘤細胞呈實體狀、巢狀、管泡狀排列，瘤細胞相對一致，胞漿嗜酸性顆粒狀，核居中，圓形，含清楚核仁，病理診斷：胰腺胰尾部高分化內分泌腫瘤（見圖1）。

術后監測患者血糖均正常。2015年6月，術后1年隨訪，患者一般狀況佳，無低血糖發作，體質量無變化。

討論 胰島素瘤為常見的胰腺神經內分泌腫瘤，發病占胰島細胞腫瘤的70%～75%，據文獻報道本病發病率約為1／25 000，其中良性病變占90%以上，是消化系統臨床的少見病、疑難病之一。美國學者Wilder等［1］于1927年診斷了世界上第1例術后診斷胰島素瘤病例。加拿大學者Howland等［2］于1929年發現了第1例術前診斷胰島素瘤患者并通過手術治愈。我國協和醫院劉士豪等［3］在1934年確診了我國第1例胰島素瘤并得到治愈。我國尚未建立全面的腫瘤登記系統，缺乏具體流行病學數據資料。本病是因胰島β細胞瘤或β細胞增生造成胰島素分泌過多，進而引起低血糖癥，其胰島素分泌不受低血糖抑制的一種疾病。本病好發于30～50歲，女性發病率高于男性，據流行病學統計，女性患者約占發病總人數60%。目前本病病因和發病機制尚不明確，有待進一步深入研究。本例患者符合本病流行病學特征。

圖1 腫瘤細胞呈實體狀、巢狀、管泡狀一致排列 A：100×；B：200×Fig 1 The tumor cells were solid，nested，and was in the same shape A：100×；B：200×

臨床上，幾乎所有胰島素瘤都位于胰腺實質內，異位胰島素瘤較少。胰島素瘤瘤體通常較微小，90%胰島素瘤患者腫瘤直徑＜2 cm，30%胰島素瘤患者腫瘤直徑＜1 cm。

典型的胰島素瘤患者臨床主要表現為Whipple三聯征，即低血糖癥狀、昏迷、精神神經癥狀，當患者空腹或行體力勞動后，上述癥狀易發作?；颊叩脱嵌嗑哂芯徛⒎磸?、加重的特點，發作時血糖﹤2.8 mmol／L，但部分病久者表現為無癥狀性低血糖，當患者癥狀發作時同步測胰島素﹥6 mIU／L、c?肽﹥0.2 nmol／L、胰島素自身抗體陰性，同時，患者由于交感神經興奮，可出現神經精神癥狀。本例患者發作時，測末梢微量血糖值波動為1.6～2.6 mmol／L，且同時伴發作性暈厥等神經精神癥狀［4］。

《胰腺神經內分泌腫瘤治療指南（2014）》［5］對于其診斷包括定性診斷和定位診斷。定性診斷中穿刺活檢是常用手段，但對于可以切除的腫瘤，不一定要求術前病理結果。血清學指標有嗜鉻A和神經元特異性烯醇化酶的特異性升高。本例患者胰島素釋放指數（IRI／G）明顯升高（低血糖時血胰島素μU／ml與血糖mg／dl比值）。定位診斷為胰島素瘤的重點，是治療成功的關鍵［6］。對于胰島素瘤的診斷，腫瘤瘤體大者，腹部B超檢查可發現實性低回聲病灶，邊界清晰，形態規則，內部回聲均勻，血流低于周圍組織。內鏡超聲及術中超聲也有較好意義。CT檢查可發現較小的胰島素瘤，平掃CT易于漏診［7］，增強CT或增強磁共振成像（MRI）診斷陽性率較高［5，8］。經皮經肝穿刺脾靜脈分段取血及動脈造影也可作為定位診斷的常用手段［5］。主要與以下疾病鑒別：胰島增生術前診斷困難，術中冰凍切片可診斷；慢性肝病患者可有低血糖，但血胰島素正常；部分惡性腫瘤如小細胞肺癌可產生胰島素樣物質，引起低血糖，全面檢查可發現原發病。由于胰島素瘤患者瘤體多較微小，加之本病為少見病，大多數醫師對本病缺乏診治經驗，因此，臨床上易造成漏診、誤診，據最新研究發現，本病在術前誤診、漏診率可高達50%，本例患者因既往有心腦血管疾病病史，且缺乏診治經驗，故造成漏診。

對于診斷明確的胰島素瘤，疾病發作時可予進食，或靜脈補充葡萄糖糾正低血糖。手術切除腫瘤是本病最根本和理想的治療方法，對于無法手術或手術失敗的患者可試用藥物奧曲肽，同時注意長期隨訪［9］。

［1］Wilder RM，Allan FN，Power MH，et al.Carcinoma of the islands of the pancreas；hyperinsulinism and hypoglycemia［J］.JAMA，1927，89（5）：348?355.

［2］Howland G，Campbell WR，Maltby EJ，et al.Dysinsulinsm：convul?sions and coma due to islet cell tumor of pancreas with operation and cure［J］.JAMA，1929，93（9）：674?679.

［3］Liu SH，Loucks HH，Chou SK，et al.Adenoma of pancreatic islet cells with hypoglycemia and hyperinsuliznism：report of a case with studies on blood sugar and metabolism before and after operative removal of tumor［J］.J Clin Invest，1936，15（3）：249?260.

［4］陳灝珠，林果為，王吉耀.實用內科學［M］.北京：人民衛生出版社，2013：1036.Chen HZ，Lin GW，Wang JY.Practice of internal medicine［M］.Bei?jing：People’s Medical Publishing House，2013：1036.

［5］中華醫學會外科學分會胰腺外科學組.胰腺神經內分泌腫瘤治療指南（2014）［J］.臨床肝膽病雜志，2014，30（12）：1246?1248.Group of Pancreas Surgery，Chinese Society of Surgery，Chinese Medi?cal Association.Guidelines for the management of pancreatic neuroen?docrine neoplasms（2014）［J］.J Clin Hepatol，2014，30（12）：1246?1248.

［6］宋濤，徐新建，楊磊，等.術中超聲在胰島素瘤定位診斷及精準切除中的應用［J］.中華實用診斷與治療雜志，2012，26（4）：372?374.Song T，Xu XJ，Yang L，et al.The application of intraoperative ultra?sound in the islet cell tumor localization diagnosis and accurate resection［J］.Journal of Chinese Practical Diagnosis and Therapy，2012，26（4）：372?374.

［7］劉鴿，李劍，趙娓娓，等.胰島素瘤的CT診斷及漏診原因分析［J］.實用放射學雜志，2016，32（3）：370?372.Liu G，Li J，Zhao WW，et al.Analysis of CT fingings and the causes of missed diagnosis of insulinoma［J］.J Pract Radiol，2016，32（3）：370?372.

［8］張靜，林曉珠，徐學勤，等.CT能譜成像在胰島素瘤診斷中的初步研究［J］.放射學實踐，2012，27（3）：250?253.Zhang J，Lin XZ，Xu XQ，et al.Spectral CT imaging in preoperative diagnosis of pancreatic insulinoa：a preliminary study［J］.Radiol Practice，2012，27（3）：250?253.

［9］于愿，薛新波，申銘，等.胰島素瘤的診斷和外科治療［J］.中國普通外科雜志，2010，19（9）：973?976.Yu Y，Xue XB，Shen M，et al.Diagnosis and surgical treatment of in?sulinoma［J］.Chinese Journal of General Surgery，2010，19（9）：973?976.

（責任編輯：馬 軍）

Misdiagnosis of insulinoma：one case report

ZHANG Hua1，2，WANG Yangwei1，HUANG Zhenpeng3，LIU Huijie4
1.Department of Endocrinology，Shaanxi Provincial People’s Hospital，Xi’an 710068；2.School of Medicine，Yan’an University；3.Department of Gastroenterology，Renmin Hospital of Wuhan University；4.Department of Pathology，Baoji Gaoxin People’s Hospital，China

Insulinoma is one of the pancreas endocrine tumors，its incidence is low and it is rare in clinic.Moreover，most of patients have atypical clinical manifestations，so the diagnosis is difficult，and it is easy to misdiagnosis.Misdi?agnosis of one case of insulinoma was reported in this paper.

Insulinoma；Hypoglycemia；Diagnosis；Misdiagnosis；Treatment

R736

B

1006－5709（2016）12－1362－02

2016?01?12

10.3969／j.issn.1006?5709.2016.12.012

張華，碩士，研究方向：內分泌與代謝病診治。E?mail：zhang＿hua1856＠126.com

王養維，碩士，主任醫師，研究方向：內分泌代謝病基礎與臨床。E?mail：wangyangwei1068＠126.com