ACEI聯合ARB治療兒童慢性腎臟疾病的療效分析*

李新蝦　黃可　丘文戈

(1.惠州市中心人民醫院兒科, 廣東 516001;2.惠州市第一婦幼保健院, 廣東 516001)

·論著·

ACEI聯合ARB治療兒童慢性腎臟疾病的療效分析*

李新蝦1黃可2丘文戈1

(1.惠州市中心人民醫院兒科, 廣東 516001;2.惠州市第一婦幼保健院, 廣東 516001)

【摘要】目的研究ACEI聯合ARB應用于兒童慢性腎臟疾病的療效及安全性。方法選取2012年5月2015年6月期間我院收治的80例慢性腎臟疾病的患兒作為研究對象，將所有患者隨機分為三組：其中A組26例(卡托普利0.5mg/kg/d)，B組27例(卡托普利1.0mg/kg/d)，C組27例(卡托普利0.5mg/kg/d+氯沙坦0.8mg/kg/d)。比較各組患者的治療有效率、不良反應發生率、治療前后的血壓及尿蛋白變化。結果A組有效率76.92%，不良反應發生率11.54%；B組有效率88.89%，不良反應發生率25.93%；C組有效率100.00%，不良反應發生率14.81%，差異具有統計學意義(P<0.05)。各組患兒治療后的SBP和24h蛋白尿量的差異具有統計學意義(P<0.05)，DBP差異無統計學意義(P>0.05)。結論ACEI聯合ARB應用于兒童慢性腎臟疾病的療效較為明顯且安全性較為可靠。

【關鍵詞】慢性腎臟病(CKD)；腎素-血管緊張素系統(RAS)；血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)；血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)

近年來，兒童慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)的發病率呈逐年上升趨勢。腎素-血管緊張素系統(renin-angiotensin system，RAS)在各種慢性腎臟病進展中起重要作用，因此阻斷腎素-血管緊張素系統(RAS)是延緩慢性腎臟病進展的關鍵[1]。以血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(Angiotensin receptor antagonist，ARB)為代表的RAS阻斷劑通過降低血壓，減少蛋白尿，抑制腎臟纖維化而發揮保護腎臟、延緩慢性腎病進展的作用，被廣泛應用于臨床[2]。研究表明，ACEI和ARB聯用應用治療成人慢性腎臟病(CKD)較單藥治療具有更好的延緩腎病進展和腎臟保護作用，但關于聯合應用ACEI和ARB治療慢性腎臟病患兒的研究較少[3]。本研究選取確診為IgA腎病及激素耐藥性腎病綜合征(SRNS)的慢性腎臟病患兒，應用卡托普利和氯沙坦干預，評價ACEI和ARB治療兒童CKD的療效及安全性。

1資料與方法

1.1一般資料及病例納入標準選取2012年5月至2015年6月期間惠州市中心人民醫院與惠州市第一婦幼保健院，收治的80例慢性腎臟疾病的患兒作為研究對象，其中男性51例，女性29例，患兒年齡4～11歲，平均(7.9±2.7)歲，病程4～18月，平均(11.8±5.4)月。所有患者均符合以下標準：患兒均符合2000年中華醫學會兒科分會腎臟學組珠海會議制定的IgA腎病及原發性激素耐藥型腎病綜合征(SRNS)的診斷標準[4]；患兒尿蛋白定量≥50mg/kg/24h或1.0g/24h；之前未使用任何ACEI或ARB類藥物。排除合并休克、嚴重感染或多臟器功能不全者(血Scr>265 umol/L；血鉀≥5.5mmol/L)；排除雙側腎血管病變或孤立腎伴腎動脈狹窄。

將所有患兒隨機分為三組，其中A組(卡托普利0.5mg/kg/d)26例，B組(卡托普利1.0mg/kg/d)27例，C組27例(卡托普利0.5mg/kg/d+氯沙坦0.8mg/kg/d)。三組患者的性別、年齡及病程無統計學差異(P>0.05)，具有可比性、見表1。

1.2治療方法所有患兒在糖皮質激素、對癥和支持治療的基礎上使用卡托普利(商品名：開博通，生產單位：廣東彼迪藥業有限公司，批準文號：國藥準字H44021595)和氯沙坦(商品名：科索亞，生產單位：杭州默沙東制藥有限公司，批準文號：國藥準字J20130148)干預：A組患兒應用低劑量的卡托普利，0.5mg/kg/d；B組使用中等劑量的卡托普利，1.0mg/kg/d；C組聯合應用低劑量的卡托普利和氯沙坦(0.8mg/kg/d)。三組患兒治療持續24周。

1.3觀察指標①所有患兒在治療前后均進行血壓測量，記錄患兒的收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)變化。同時，測量和記錄患兒24小時尿蛋白量的變化。②評價各組患兒治療的效果，療效評價標準如下：①完全緩解(CR)為患兒24小時尿蛋白定量<150mg。②部分緩解(PR)為患兒24小時尿蛋白定量比治療前減少50%以上。③部分有效(PE)為患兒24小時尿蛋白定量比治療前減少30%～50%。④無效(NE)為患兒24小時尿蛋白定量比治療前減少30%以下。有效率=(CR+PR+PE)/總病例數×100.00%。③所有患兒在治療前，治療2周、4周、8周、16周和24周采血進行檢驗，比較各組患兒治療前后的血生化檢查結果：檢測采用日立7170A全自動生化檢測儀，記錄患者的血肌酐(Scr)、血漿尿素氮(BUN)、血鉀(K)、谷丙轉氨酶(ALT)和谷草轉氨酶(AST)水平變化。④比較各組患兒治療期間的不良反應發生率：包括高鉀血癥、低血壓、干咳、眩暈、血管性水腫和皮疹等。

2結果

2.1兩組患兒的一般資料比較三組患者的性別、年齡及病程無統計學差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1　各組患者的一般資料比較

2.2各組患兒的血壓及尿蛋白量變化各組患兒治療后的SBP和24小時蛋白尿量的差異具有統計學意義(P<0.05)，DBP差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

Table 2Changes in blood pressure and urine protein in each group

時間組別SBP(mmHg)DBP(mmHg)24h尿蛋白(g)治療前A組131.9±11.484.2±7.92.17±0.88B組130.8±11.685.1±6.82.09±0.92C組131.2±12.084.9±7.42.17±0.94F0.8171.1671.098P>0.05>0.05>0.05治療后A組116.4±10.2①77.4±11.61.35±0.54①B組112.8±7.6①78.9±9.80.98±0.26①C組104.9±7.5①78.4±10.80.69±0.32①F4.8941.5215.176P<0.05>0.05<0.05

注：與治療前相比，差異具有統計學意義，①P<0.05

2.3各組患兒的療效比各組患兒治療的有效率的差異具有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3　各組患兒的療效比較

2.4各組患兒的不良反應發生情況A組患兒的3例患兒發生不良反應，包括高鉀血癥、眩暈和皮疹；B組7例患兒發生不良反應，包括高鉀血癥、低血壓、干咳和皮疹；C組4例患兒發生不良反應，包括高鉀血癥、低血壓、眩暈和皮疹。各組患兒的不良反應發生率具有統計學差異(P<0.05)，見表4。

表4　各組患兒的的不良反應發生情況

2.5各組患兒的血生化檢查比較各組患兒不同時刻的K、ALT和AST的差異無統計學意義(P>0.05)；患兒治療4w-24w的Scr和BUN的差異具有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5　各組患兒的血生化檢查結果±s)

注：與治療前相比，差異具有統計學意義，①P<0.05

3討論

目前，兒童慢性腎臟病的發病率呈現明顯的上升趨勢，而CKD常進展至終末期腎病，嚴重影響患兒及其家庭的生活質量，因此如何延緩CKD的進展受到廣泛關注。Yang Y等[5]研究發現聯合應用ACEI和ARB治療成人的IgA腎病合并大量蛋白尿，不僅可以降低尿蛋白水平，還可以保護腎小管細胞，未出現明顯不良反應，具有耐受性和安全性。但目前臨床上關于ACEI聯合ARB治療兒童CKD的報道較少。本次研究選取80例IgA腎病及原發性激素耐藥型腎病綜合征患兒作為觀察對象，研究卡托普利和氯沙坦治療兒童CKD的療效及安全性。

本次研究中，與治療前相比，各組患兒治療后的尿蛋白明顯減少，說明低劑量、中劑量ACEI和ACEI聯合ARB在兒童CDK中具有一定的臨床療效；同時，與應用低劑量及中劑量的卡托普利的患者相比，應用卡托普利聯合氯沙坦治療患兒的血壓和尿蛋白下降更為明顯；且患兒治療的有效率更高。說明ACEI和ARB聯合應用的療效優于ACEI單獨應用。腎素-血管緊張素-醛固酮系統在兒童慢性腎病的進展中發揮重要作用，主要通過血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)作用導致腎臟損害，其主要機制包括：①AngII可以作為腎臟血管中的AngII受體，導致腎小球的高濾過性損傷及蛋白尿的加重。②可以誘導促生長因子的表達，使近端腎小管細胞和系膜細胞增生導致細胞外基質積聚，并通過抑制纖溶系統而抑制細胞外基質降解，影響腎小球的濾過系統。③促進腎小管細胞氨的產生從而激活補體系統，還可以誘導多種趨化因子的表達，加重腎臟免疫損傷。④可以減少NO等腎臟保護物質的合成，促進腎臟疾病的進展[6-8]。

關于RAS阻斷劑藥物治療兒童CKD的研究中，目前一個新的趨勢是探討血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的聯合應用，以期獲得更為顯著或長久的療效。ACEI和ARB通過阻斷RAS，抵消血管緊張素Ⅱ的血流動力學效應，抑制了依賴AngⅡ促生長細胞因子、氧自由基和組織纖維化介導的物質生成，同時通過影響細胞基質成分-基質金屬蛋白酶的作用，改善高血壓和蛋白尿，抑制腎臟纖維化，獲得延緩腎病進展、保護腎臟的作用。二者通過干預RAS，達到相同的目的：降低AngⅡ在慢性腎臟病進展中的作用，以有效地延緩腎病進展。理論上，ACEⅠ類藥物可以有效降低AngII的生成；AngⅡ主要通過受體介導的途徑發揮生理作用，而ARB其從受體水平阻斷了RAS，故二者聯合應用更為有效。而本次研究也表明，卡托普利聯合氯沙坦治療兒童CKD的療效優于低劑量和中等劑量的卡托普利單獨應用[9,10]。

對三種不同治療方式的安全性進行評估：研究發現，與低劑量的卡托普利單獨應用相比，B組和C組患兒的肝功能指標并未明顯增加，三種用藥方式對患兒肝功能無明顯影響；但應用中等劑量的卡托普利患兒的不良反應發生率高于低劑量患兒，而聯合用藥患兒的不良反應發生率并未明顯升高[11,15]。這一結果說明ACEI相關的不良反應發生率呈現一定的劑量依賴性，兒童對藥物的耐受力較弱，故增加藥物劑量可能導致不良反應發生風險的增加；而聯合ARB可以有效提高臨床療效，同時避免不良反應率的增加。

4結論

ACEI聯合ARB應用于兒童慢性腎臟疾病的療效較為明顯，且安全性較為可靠。

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The effect and safety of ACEI combined with ARB in treatment of chronic kidney disease

LI Xinxia1,HUANG Ke2,QIU Wenge1

(1.HuizhouCentralHospital,Huizhou516001,Guangdong,China; 2.TheFirstWomenandChildren′sHospitalofHuizhou,Huizhou516001,Guangdong,China)

【Abstract】ObjectiveTo study the effect and safety of ACEI combined with ARB in the treatment of chronic kidney disease. MethodsFrom May 2012 to June 2015, 80 patients were chosen as study objects. All patients were randomly divided into 3 groups: 26 patients in group A (captopril 0.5mg/kg/d); 27 patients in group B (captopril 1.0mg/kg/d) and 27 patients in group C (captopril 0.5mg/kg/d +losartan 0.8mg/kg/d). The effect rate and rate of side reactions were compared among three groups, and the SBP, DBP and 24h urinary protein were compared. ResultsIn group A, the effect rate was 76.92%, the rate of side reaction was 11.54%%. In group B, the effect rate was 88.89%, the rate of side reaction was 25.93%. In group C, the effect rate was 100.00%, the rate of side reaction was 14.81%. The difference had statistical significance (P<0.05). After treatment, SBP and 24h urinary protein had statistical difference among three groups (P<0.05), and the difference of DBP had no statistical difference among three groups (P>0.05).ConclusionACEI combined with ARB has significant effect on treatment of chronic kidney disease, and the safety is reliable.

【Key words】Chronic kidney disease; Renin-angiotensin system; Angiotensin-converting enzyme inhibitorI); Angiotensin receptor antagonist

基金項目：廣東省惠州市科技計劃項目(20130803)

【中圖分類號】R 725.9

【文獻標志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.05.021

(收稿日期：2016-01-12；編輯： 張翰林)