重視早產的規范診治　改善早產的母胎結局

姚強

(四川大學華西第二醫院 產科， 四川 成都 610041)

·專家述評·

重視早產的規范診治改善早產的母胎結局

姚強

(四川大學華西第二醫院 產科， 四川 成都 610041)

【摘要】早產是臨床常見的并發癥之一，嚴重威脅著圍產兒生命及孕產婦的健康。因此，只有重視早產的三級預防、多學科合作、早產管理的地區差異及個性化處理，并加強早產的臨床研究，才能進一步降低早產發生率、規范早產的預測、預防、診斷及治療，改善母胎結局。

【關鍵詞】早產；診斷；治療；預后

早產是臨床常見的并發癥之一，是新生兒死亡的首要原因，也是繼肺炎之后五歲以下兒童死亡的第二大原因。據世界衛生組織(WHO)官方報道全球每年有1500萬名早產兒出生，有超過100萬名嬰兒死于早產的各種并發癥，并且許多存活下來的早產兒也面臨學習障礙、視力、聽力等問題[1]。早在2007 年中華醫學會婦產科學分會即參考當時的國際相關指南，結合國情制定了《早產的臨床診斷與治療推薦指南(草案)》[2]。該指南是我國第一次提出的較為完整和系統的早產診療規范，對于統一我國產科學界對于早產的認識、指導早產診療起到了積極作用。時至今日，有關早產的防治國際上又積累了眾多的循證數據。2015年中華醫學會婦產科學分會在第一版指南的基礎上修訂了相關內容，參考了美國、英國、加拿大、澳大利亞等發達國家最新指南、Cochrane 圖書館及PubMed 數據庫收錄的循證醫學證據，發布了早產診治的第二版指南[3]。隨后中華醫學會組織專家開展全國指南巡講，積極宣講該版指南，在全國范圍內進一步統一認識，規范早產診治。盡管如此，由于我國各地區經濟水平及醫療資源不均衡、醫療水平參差不齊，導致早產的診斷和處理仍然存在諸多的分歧。本文綜述國內外早產指南并結合臨床實踐，對于早產診治及管理提出了如下建議，強調廣大醫務工作者重視早產的規范診治，最終達到改善母胎的結局。

1重視早產的三級預防

早產根據發病原因可分為自發性早產和治療性早產。前者包括單純早產和胎膜早破后早產；后者也叫醫源性早產，是因妊娠合并癥或并發癥提前終止妊娠者。由于自發性早產有諸多危險因素，又沒有引起醫務人員的足夠重視，等到早產發生再行治療為時已晚。因此，應重視早產的三級預防：一級預防針對所有的育齡婦女及孕婦，努力發現并消除早產的危險因素；二級預防針對具備早產高危因素的孕婦開展預防措施減少難免早產的發生；三級預防則針對先兆早產及早產臨產患者進行診治，提高早產兒存活率、降低早產兒傷殘率及孕產婦病率[4]。

早產的二級預防針對具備早產高危因素的孕婦開展有效預防措施減少難免早產的發生。第二版指南參照美國及加拿大的相關指南明確推薦陰道超聲測量宮頸長度作為預測早產的方法[5,6]，并推薦特殊類型孕酮的應用及宮頸環扎術用于早產高危孕婦，以降低早產風險[7-10]。此版指南更進一步明確了上述技術的適應征、使用方法及相應的禁忌癥，有助于改善目前國內產科使用孕酮及宮頸環扎術過濫的現狀。當然上述推薦方法采信的是國外的相關臨床研究，缺乏國內的研究結果，在臨床運用中尚需考慮國情及地區的醫療條件。指南推薦使用17α羥己酸孕酮預防早產，循證證據也認為該藥效果較好，但因國內尚未引進該藥，因此無法在廣大醫院運用。在第二版指南出臺之前國內已有很多宮頸環扎的病例，但是許多醫院沒有嚴格掌握適應征，盲目擴大手術指征，并沒有取得良好的臨床效果，因此應該進一步規范宮頸環扎術的臨床運用，并加大相關的臨床研究。早產的三級預防主要涉及先兆早產及早產臨產的診斷、治療及產時處理。我國的指南主要依據美國及英國早產指南介紹了各類宮縮抑制劑的使用方法，重點介紹了鈣通道阻斷劑、前列腺素抑制劑、β2 腎上腺素能受體興奮劑及縮宮素受體拮抗劑的使用方法[11-12]，但是并沒有考慮到地區醫藥資源的差異。欠發達地區常缺乏β2 腎上腺素能受體興奮劑及縮宮素受體拮抗劑等藥物，此外這兩類藥物價格昂貴也限制了其臨床運用。值得注意的是我國的指南吸收了有關硫酸鎂的最新循證證據，肯定了其降低早產兒腦損傷的作用，并進一步規范使用孕周為孕32周之前、療程應短于5～7天等細節，值得向廣大基層醫院推廣[13-15]。臨床工作中許多基層醫生仍然盲目運用宮縮抑制劑的維持治療，指南建議應該摒棄此種方法。在糖皮質激素的使用中該版指南仍然采信美國及加拿大指南標準，即所有妊娠28～34+6周的先兆早產患者給予1個療程的糖皮質激素，可使用倍他米松或者地塞米松 ，若早產臨產來不及完成完整療程也應給藥。對于抗生素的運用，指南認為使用抗生素不能預防胎膜完整的早產發生，而對于胎膜早破的早產則需使用抗生素預防感染，選擇抗生素應該采取個性化方案[16]。關于早產的產時處理，該指南僅有一段簡短的文字敘述，均為指導性意見，如臀位早產分娩方式的選擇、產時監護、陰道助產的選擇需產科工作者具體分析并選擇個性化處理。

早產的管理應強調一級預防及二級預防，即針對每一位育齡婦女及孕婦盡早發現早產危險因素、提出個性化改進措施、采用可靠手段預測早產發生，并采用指南推薦的方法降低早產風險。建議產科工作者在實踐中制定早產危險因素評估表，動態評估每一位孕婦，力爭減少甚至消除早產的風險。

雖然指南針對的是自發性早產患者，但是工作中也不能忽視治療性早產的相關問題。治療性早產涉及了各種產科并發癥及合并癥，需要產科醫生綜合評估孕婦及胎兒的風險，參考內外科醫生的意見，在保障孕婦安全的前提下，盡量避免醫療性早產的發生。建議產科醫生廣泛閱讀病理產科的各種指南并加以靈活運用，在此不再贅述。

2重視早產管理的多學科合作

早產管理的最終目標是改善早產兒結局、降低孕產婦并發癥。臨床實踐證明只有提高圍生醫學多學科的業務水平并且加大協作才能圓滿完成早產管理、獲得母嬰的最佳結局。早產管理包括早產預測、診斷及處理，需要影像科完成標準化陰道超聲測量宮頸長度、需要檢驗科完成各種檢驗及細菌培養，協助早產感染的診斷，需要強大的新生兒科的技術支撐。在欠發達地區往往影像科、檢驗科及新生兒科力量均較薄弱，客觀上限制了當地產科的發展，導致產科沒有能力及魄力收治早產患者。上述情況需要衛生行政主管部門、醫院建設者及管理者多從戰略發展的眼光合理發展相關科室，同時也需要各科室人員提高自身臨床技術、加大協作、提升各科室的整體水平，切實為早產患者服務。

3重視早產診治的地區差異

早產的診治涉及多科協作，也需要昂貴的藥物及技術支持。我國發達地區已經與國際接軌，能夠實現早產的現代化管理、可成功救治超低體重及極低體重早產兒，但是欠發達地區還缺乏基本的藥物及技術，導致早產兒死亡率居高不下，這一現狀短期內尚無法改變，這就需要衛生行政主管部門及行業學會大力發展區域性圍生醫學中心、建立良好暢通的轉診會診機制，將早產患者集中于區域性中心進行管理，并依據指南結合當地實際制定區域性早產診治的流程及方案，規范早產管理，改善母嬰結局。

4重視早產的個性化處理

指南依據現有循證證據對于早產的預測、預防及診治提出了一系列指導性意見，但是面對早產患者時需要產科醫生針對所在地區、所在醫院、所在科室的技術水平、結合自身的臨床經驗、綜合評估患者的臨床特征、心理預期等因素制定個性化方案。如果早產在所難免，如何加強早產的產時管理、做好新生兒復蘇，并將早產兒交由強大的新生兒團隊進行管理及護理均是值得每一位產科醫生思考的問題。

胎膜早破后早產是一種特殊類型的早產，其管理不同于單純性早產，難點是在期待治療過程中盡早發現孕婦及胎兒亞臨床感染并及時終止妊娠。現有的臨床手段如體溫、體征及血象監測等手段對于診斷亞臨床感染并不可靠，需要借助深入的研究發現敏感可靠的監測指標。而未足月胎膜早破的治療涉及了宮縮抑制劑、糖皮質激素及抗生素的選用，其選擇必須結合患者特點靈活運用。去年中華醫學會婦產科學會頒布了第一版《胎膜早破的診斷與處理指南》，涉及了未足月胎膜早破患者的診治，與第二版早產指南結合可以用于早產的臨床管理[16]。

5重視早產診治的臨床研究

雖然我國早產患者眾多，但是由于缺乏病歷系統的統一管理、無法提供適合我國國情的早產診治的循證證據。去年發布的早產指南中參考文獻幾乎均為國外英文文獻，充分說明國內早產的臨床研究相當薄弱。在當代大數據時代，期望產科學界領軍人物利用國內病例積累的優勢，充分收集早產的流行病學資料，針對早產的預測、預防及治療方案大力開展臨床研究，為指南的更新提供有力證據。

6小結

第二版早產診治指南的頒布標志著我國產科學界對于早產的認識逐步與國際接軌，并且進一步規范了早產的預測、預防、診斷及處理，但是在全國范圍內推廣早產預測、預防、診斷及處理的方法尚待一定時日。廣大的產科工作者需要重視早產的三級預防、多學科合作、逐步消除早產管理的地區差異，強調早產的個性化處理，并加大早產的臨床研究，只有這樣才能進一步降低早產發生率，改善母胎結局。

【參考文獻】

[1]Preterm birth. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs363/en/

[2]中華醫學會婦產科學分會產科學組. 早產的臨床診斷與治療推薦指南 ( 草案). 中華婦產科雜志，2007，42(4)：498-500.

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[16] 中華醫學會婦產科學分會產科學組. 胎膜早破的診斷與處理指南(2015).中華婦產科雜志，2015, 50(1):3-8.

Pay attention to standardized diagnosis and treatment of premature birth to improve outcomes of mother and fetus

YAO Qiang

(DepartmentofObstetrics,WestChinaSecondUniversityHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

【Abstract】Preterm birth is one of the most common clinical complications and a serious threat to perinatal life and maternal health. The three-tier prevention, multidisciplinary cooperation, regional difference of management, individualized treatment, and reinforced clinical research of preterm birth should be emphasized in order to further reduce the occurrence of preterm birth, standardize the prediction, prevention, diagnosis and treatment of preterm birth, and improve perinatal outcomes.

【Key words】Premature birth to; Diagnosis; Treatment; Prognosis

基金項目：四川省科技廳項目(2012JY0012)

【中圖分類號】R722.6

【文獻標志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.05.002

(收稿日期：2016-02-10； 編輯： 張文秀)

執行編委簡介：姚強，四川大學華西第二醫院產科副主任，副教授/副主任醫師。四川省衛生計生委學術技術帶頭人后備人選，四川省預防醫學會及四川省性學會委員、《中國藥師》編委，《西部醫學》審稿專家。1999年畢業于原華西醫科大學獲婦產科學碩士學位，畢業后留四川大學華西第二醫院婦產科工作，在2001年～2004年期間攻讀四川大學博士并獲得圍生醫學博士學位。2006年9月～2007年9月由四川大學公派赴美國進修學習。現在四川大學華西第二醫院產科從事臨床、教學及科研工作。擅長產科疑難危急重癥診治、陰道分娩相關技術，以及本專業各級醫師產科實用技術的培訓；研究方向為高危妊娠、母胎醫學及醫學教育。負責主持多項省級/校級科研課題，參編醫學專著10部，發表各級論文15篇。