顱腦損傷患者術后出現遲發性顱內血腫的影響因素分析

朱 迪，梁旭光，杜任飛

（赤峰市醫院 神經外科， 內蒙古 赤峰 024000）

顱腦損傷患者術后出現遲發性顱內血腫的影響因素分析

朱 迪，梁旭光，杜任飛

（赤峰市醫院 神經外科， 內蒙古 赤峰 024000）

目的：探討顱腦損傷術后遲發性血腫、發生機制和臨床治療手段.方法：從 2014 年 3 月-2015 年3 月我院收治的顱腦損傷患者中抽取 35 例的臨床資料進行回顧性分析，患者均接受顱內血腫清除術.結果：GOS 評分結果顯示 35 例患者的預后情況為：12 例良好、15 例輕殘、2 例重殘、4 例植物生存、2 例死亡.其中，觀察組的 20 例患者中，有 80%預后良好，而對照組的 15 例患者中，有 60%為預后良好.對比可得，觀察組患者的接受 ICP 監測后，預后情況顯著比不接受 ICP 監測的對照組患者好，差異顯著（P＜0.05),有統計學意義.結論：顱腦損傷術后遲發性血腫預后工作應該重在早期預防、及早發現并針對性給予早期治療，輔以顱內壓監測.

顱腦損傷；遲發性顱內血腫；病發機制

顱腦損傷患者術后出現遲發顱內血腫時，如若診治不及時，則大大增加病死和致殘的風險，嚴重影響著患者的術后病情恢復，降低患者生活質量[1].目前，由于國內的醫療急救體系逐漸完善，多數患者能夠接受及時的救治，且明顯縮短了傷后至手術的 時 間 ，遲 發 性 顱 內 血 腫（DTIH)也 隨 之 增 多[2].對此，本文通過對實例樣本的研究分析，從 2014 年 3月 -2015 年 3 月我院收治的顱腦損傷患者中抽取35例的臨床資料進行回顧性分析，重點討論患者遲發性顱內血腫形成機制、預防和科學的治療手段.具體研究呈現如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料

從 2014 年 3 月 -2015 年 3 月我院收治的顱腦損傷患者中抽取 35例的臨床資料進行回顧性分析.所選患者中，男性患者 20 例，女性患者 15 例；患者年齡處于 18～71 歲之間，平均年齡為 46.3歲. 受傷主要原因包括：18 例車禍傷，13 例高處墜落傷，4 例摔傷.患者入院時進行 GCS 評分.其中，21例 3～8 分，10 例 9～12 分，4 例 13～15 分；18 例神志昏迷，12 例朦朧，5 例嗜睡；CT 檢查:14 例硬腦膜下血腫，10 例硬腦膜外血腫,5 例腦內血腫，3 例腦內＋硬腦膜下血腫，2 例腦內＋硬腦膜外血腫，1 例硬腦膜外＋硬腦膜下血腫.非術區有 18例存在顱骨骨折，12 例腦挫傷，15 例術前中線偏移大于1cm,3 例明顯腦腫脹，至少有 83%患者占上述至少一項因素.

1.2 方法

患者入院后均接受血腫清除術. 其中，20 例患者接受手術后顱內壓（ICP）監測；15 例患者手術距受傷在 6h 以上，24 例在 6～24h 之間，3 例超出24h；傷后 6h 之內立即接受手術并出現 DTTH 的患者有 68%，在一半以上.術后出現的遲發血腫類型包括：7 例硬腦膜下血腫，6 例硬腦膜外血腫,3 例腦內血腫，3 例腦內＋硬腦膜下血腫，1 例腦內＋硬腦膜外血腫; 因術后 DTTH 接受二次手術患者有 15例. 為了明確治療過程中 ICP 監測的具體功效，根據患者術后意愿，將接受 ICP 監測的設為觀察組，不接受 ICP 監測的設為對照組，觀察對比兩組患者的預后情況.兩組患者在性別、年齡、損傷原因以及GCS評分等指標上接近均衡，差異無統計學意義（P＞0.05)，可以進行對比.

1.3 統計學方法

數據通過 SPSS 17.0 軟件分析，用百分比%表示計數資料，采用 x2進行檢驗.P＜0.05 時比奧斯數據差異有統計學意義.

2 結果

GOS 評分結果顯示 35 例患者的預后情況為：12 例良好、15 例輕殘、2 例重殘、4 例植物生存、2例死亡.其中，觀察組的 20 例患者中，有 80%預后良好，而對照組的 15 例患者中，有 60%為預后良好.對比可得，觀察組患者的接受 ICP 監測后，預后情況顯著比不接受 ICP 監測的對照組患者好，差異顯著（P＜0.05),有統計學意義.兩組具體預后情況對比如下表1所示.

表1 兩組患者基本預后情況對比例（%）

3 討論

顱腦損傷術后的遲發性顱內血腫比較常見，且病情易突變，診斷較困難，具有極高的病死率和致殘率[3].至于顱腦損傷術后遲發性顱內血腫的病發機理，目前臨床尚未達成一致意見，但結合臨床診治經驗和相關研究成功，筆者認為主要包括以下幾個方面:

（1）受壓迫填塞止血作用減輕或消失的影響.去除骨瓣、剪開硬腦膜、清除血腫后，會突然降低顱內壓，壓迫填塞效應便會突然消失或緩解,導致非手術區骨折處板障出血或損傷顱內血管，進而在短期內迅速催生血腫[4].主要是非手術區存在骨折或腦挫傷病例，尤其是存在跨靜脈竇或跨腦膜中動脈溝骨折情況[5].

（2）清除血腫后，腦組織在短時間里迅速向減壓骨窗復位，導致顱骨內板與腦膜分離，或挫傷腦組織、橋靜脈內的小動脈硬被撕裂，進而出現血腫.主要出現在術前中線移位大于 1cm、血腫量巨大且顱內壓極高的患者身上[6].大量 消耗傷后凝血物質或原有凝血異常、繼發纖溶亢進導致出血.一般并發于顱腦外傷合并骨折、休克、肝、脾損傷者或長時間服用抗凝藥物者[7].

（3）傷后至手術的時間短，因急救系統較為完善，可有效、明顯地縮短傷后至手術時間，非手術區域仍然存在進行性出血，因而術后的 DTIH 發生率提高，多并發于傷后 6h 之內的手術患者中[8].本組病例中均有體現上述因素.我們不難發現，本組患者出現 DTIH 血腫主因為非手術區在患者受傷后已存在顱骨骨折、血管損傷或腦組織損傷的基礎上，由于清除急性血腫或去骨瓣減壓后造成填塞止血作用的消失，特別是損傷后6h之內的手術患者，本組約有 68%為該類患者.

DTIH 與患者預后關系密切，因而我們應該首先在病情惡化之前盡早發現，并針對性采取治療措施. 本組病例研究發現術后早期 DTIHD 主要通過對患者生命體征、瞳孔、意識、骨窗壓力與 ICP 變化及頭 CT 復查的嚴密監測，發現本病突出的表現為GCS 評分降低，意識轉差.瞳孔變化在血壓變化及意識之后，因而不可對瞳孔變化過分依賴[9].因為瞳孔變化后患者基本處在腦疝狀態，對預后情況產生嚴重影響.通過臨床工作實踐，我們發現，術后DTIH 受到 ICP 監測的顯著影響.本組 20 例觀察患者在 ICP 的監測下，患者的 GCS 評分、神志以及瞳孔變化情況更為清晰、明了.通過研究開顱術后的非手術區 DTIH 的發生機制，可以得出的體會如下：

（1）醫務人員給予患者手術治療前，應該先明確存在高危因素的患者，針對性做足術前準備后方可開展手術，這樣可以降低患者接受手術過程中出現急性腦膨出的風險[10].這就需要醫務人員具備敏銳的洞察力，具有超強的預見性.

（2）對于傷后時間在 6h 之內的合并高危因素患者，如若有必要且情況允許，可暫時進行深入觀察，并將 ICP 植入監測.傷后 6h 進行 CT 復查，此時的 CT將對傷后顱內的血腫變化情況作出一個更為全面、準確的反映，為治療提供科學的參考依據和信息資料.但應該注意的是，如若在觀察患者期間，發現患者病情持續性加重，應該立即給予手術治療，確保及時治療，防止病情演變復雜和病情惡化.在施行手術過程中，在合并腦腫脹或血腫量大的患者開顱時，應該實施有限漸次減壓，也即是說，現在非功能區處選擇血腫較多的地方鉆一孔，將硬腦膜挑開，以將部分血腫逐步放出，實現初次減壓.接著，通過多點分散小口將硬腦膜切開，探查血腫情況，并清除血腫和腦挫裂傷，再次進行減壓，待減低 ICP 后，在將硬腦膜進一步打開，以免顱內壓急速、大幅度下降造成腦膨出或顱內的其他部位出血.

ICP 監測在遲發血腫中的應用價值：（1） 有利于及時監測出 DTIH，ICP 監測往往先于 ICP 增高臨床表現去監測反映 ICP 的增高改變.本組患者的術后 DTIH 出現過程均集中體現在 ICP 的變化過程之中，這樣利于早期發現 DTIH，并針對性開展DTIH 治療.（2）避免施行不必要的手術.有部分顱腦外傷病患者術后進行 CT 復查，發現有 20ml左右的中等血腫量且并發血腫周圍腦水腫，腦組織發生較為明顯的移位，約為 5mm.該類血腫處于再次手術與非手術之間，因而難以根據其影像資料、血腫量或臨床癥狀來龐端是否需要行二次手術.本組研究中大部分該類患者在接受 ICP 監測的情況下，為出現明顯增高整體壓力的情況，ICP 約為 25mmHg左右. 考慮到局部 ICP 壓力差會造成中線移位，因而在治療上需要及時進行降顱壓策略調整，影像學復查顯示結果為中線結構移位得到明顯的好轉，避免了不必要的二次手術.但要注意，對該類患者進行積極治療過程中，ICP 會呈現出進行性提高，而GCS評分將會持續性降低，無法緩解中線移位問題，這時應考慮對存在腦疝傾向患者進行二次手術.（3）以 ICP 的變化為依據，高效、合理應用脫水劑，可以對顱內壓穩定產生效果，減少對腎功能的損害和電解質紊亂，并降低應激性潰瘍等并發癥發生的風險，能夠很好地改善預后情況.

診斷和防治:顱腦損傷術后出現遲發性顱內血腫的幾率越來越大，需要引起臨床的高度重視和警惕.而早期一般著力于 CT 檢查結果，滿足于首次成功手術，這就直接或間接造成了診斷延誤、致殘率與病死率的升高，且對其他嚴重并發癥疏于防治，使得顱腦損傷術后出現的遲發性顱內血腫對患者的生活安全和生活質量構成極大的威脅.對于顱骨骨折、顱內小血腫和外傷性顱內血腫并發其他部位挫傷患者，術后出現遲發性顱內血腫幾率更加大，因而需要密切觀察該類患者的病情變化情況，在條件允許的情況下，應該實施顱壓監護.對于顱內壓的二次升高，不能簡單地將其歸咎為腦水腫，而應該考慮實施常規 CT 追蹤；對于凝血機制存在障礙的患者，應該針對性給予治療.

綜上所述，筆者認為要提高治愈率，且降低病死率關鍵是做好以下幾點：患者如若存在術后遲發性顱內血腫，顱內壓高、有占位表現，應該考慮通過手術將血腫清除，必要時可充分進行內外減壓；盡早做好其他嚴重并發癥的防治工作，如要預防早期鼻飼可控制消化道出血、血漿滲透壓監測可對腎功能衰竭進行預防、早期切開氣管預可對肺部并發癥進行預防以及采用亞低溫療法可對腦水腫進行預防.

〔1〕胡錦,姚海軍,劉永，等.華東地區顱腦創傷流行病學調查[J].中華神經外科雜志，2008,24(2)：88-91.

〔2〕孫起軍,王尚武,相久大，等.顱腦損傷急診手術后非手術部位遲發性顱內血腫臨床分析 [J].中華 臨 床 醫 師 雜 志 (電 子 版 ),2011,5(15)：4567-4569.

〔3〕程德鈞.提高外傷性遲發性顱內血腫的診斷與治療水平[J].中華急診醫學雜志,2006,15(6)：575-576.

〔4〕Narayan RK,Maas AI,Servadei F,et al.progression of traumaticintracerebral hemorrhage：a prospective observational study.J Neu-rotrauma[J].2008,25(6)：629-639.

〔5〕Lee YB,Jeong HS.Risk factors related to progressive traumaticintracerebral hematomas in the early post head injury period [J].JKorean Soc Traumatol.2010,23(2)：142-150.

〔6〕程德鈞,張建生.外傷性遲發性顱內血腫[J].中華臨床醫學雜志,2004,2(2)：60-68.

〔7〕文世宏,黃武,劉科鋒等.顱腦損傷術后遲發性顱內血腫 94 例臨床分析[J].重慶醫學,2009,38(14)：1814-1815.

〔8〕江野峰,梁慶新,何錦.遲發性外傷性顱內血腫凝血、纖溶機能異常的臨床研究[J].中華神經醫學雜志,2004,3(2)：132-133.

〔9〕Yadav YR,Basoor A,Jain G,et a1.Expanding traumatic intrac -erebral contusion hematoma[J].Neurol India.2006,54(4)：377-381.

〔10〕王衛廣,肖接承,陸士奇,等.急性外傷性顱內血腫開顱術后再發血腫危險因素的 Logistic 回歸分析 [J]. 中國急救醫學雜志,2012,32(4)：300-303.

R651.15

：A

：1673-260X（2016）02-0078-03

2015 年 10 月 15 日