小肝癌合并脾功能亢進的微創治療的方法探討

曾新桃，羅 華，張 偉，陳 熙，郭道寧，楊 培綿陽市中心醫院肝膽外科，四川 綿陽 621000

?

小肝癌合并脾功能亢進的微創治療的方法探討

曾新桃，羅 華，張 偉，陳 熙，郭道寧，楊 培
綿陽市中心醫院肝膽外科，四川 綿陽 621000

［摘要］背景與目的：肝癌切除、脾切除是目前治療肝癌合并脾功能亢進的主要手段，但傳統開腹手術創傷大。本研究探討肝癌射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）聯合腹腔鏡脾切除（laparoscopic splenectomy，LS）治療小肝癌合并脾功能亢進的安全性及可行性。方法：27例肝癌（直徑＜3 cm）合并脾功能亢進患者，在全麻下行RFA及LS，分析其臨床資料。結果：中轉開腹脾切除1例，中轉為手助腹腔鏡脾切除2例，RFA治療肝臟腫瘤31個。術中出血量110~900 mL，中位出血量320 mL，手術時間72~127 min，中位手術時間107 min；腹壁皮下廣泛氣腫1例，術后2 d吸收；術后胰漏1例，經保守治療治愈；術后腹腔大出血1例，再次開腹手術止血，恢復良好；腹水9例，經補充白蛋白和利尿等治療，腹水消退；無死亡病例。結論：經選擇的病例，RFA聯合LS治療小肝癌合并脾功能亢進微創、安全、可行。

［關鍵詞］小肝癌；超聲造影；腹腔鏡脾切除；射頻消融術

乙型病毒性肝炎、肝硬化和原發性肝癌通常被認為是肝癌發生的三部曲，約80%的原發性肝癌患者合并肝硬化，其中合并脾功能亢進者約占30%。由于加強對乙肝、丙肝患者的

Correspondence to: YANG Pei E-mail: yppppy@126.com

1 資料和方法

1.1 一般資料

2003年1月—2014年1月，綿陽市中心醫院肝膽外科小肝癌（單個病灶直徑＜3 cm或2個病灶直徑之和＜3 cm）合并脾功能亢進患者27例。術前常規進行血液常規、骨髓穿刺、胃鏡、彩超、增強CT或MRI、ICG R15測定和腫瘤標志物等檢查明確診斷。因穿刺活檢可能引起針道轉移，所以術前一般不進行腫瘤穿刺活檢（如病變性質難以明確，術中行穿刺活檢），27例患者均合并不同程度肝硬化，合并慢性結石性膽囊炎2例，膽囊息肉（息肉直徑1 cm）1例。所有患者無嚴重心肺疾病，無遠處轉移，無上消化道出血病史或有上消化道出血已行內鏡下套扎治療，脾功能亢進明顯（WBC＜3×109/L，PLT＜50×109/L）。27例患者一般情況見表1、2。

如患者術前凝血功能明顯異常，予以積極處理。處理方法包括：① 維生素K130～40 mg/d，靜脈滴注；② 每天輸注同型新鮮冰凍血漿200 mL（當血紅蛋白＜80 g/L時輸注懸浮紅細胞）；③ 予以異甘草酸鎂、甘利欣等保肝治療；④ 輸注纖維蛋白原及凝血酶原復合物；⑤ 冷沉淀輸注等。

肝功能明顯異常（Child-Pugh C），經積極抗病毒補充蛋白和保肝等治療后，肝功能恢復為Child-Pugh B或A級，腹水基本消退后方能手術。

表1　患者一般情況Tab.1 General conditions of patients

表2　肝臟腫瘤分布情況Tab.2 Distribution of liver cancer

1.2 方法

1.2.1 肝癌RFA

超聲檢查，尋及腫瘤病灶，向瘤體插入射頻針，RFA治療，初始能量從20 W開始，逐漸加大功率，當腫瘤組織固化到一定程度后，阻抗上升，同時能量下降并自動停止，完成1次治療。根據腫瘤大小決定治療次數。射頻治療結束，行超聲造影，病灶內部回聲不均勻，并可見低回聲區，無強化。

1.2.2 腹腔鏡脾切除術

全麻后，取分腿、頭高、足低15°仰臥位，根據需要左右傾斜。術者位于患者兩腿之間，扶鏡助手位于患者右側，第1助手位于患者左側。采用4孔法，于患者臍下緣穿刺建立氣腹，氣腹壓力為12～14 mmHg，置入腹腔鏡，觀察患者腹腔有無轉移病灶，注意肝臟大小、質地、表面結節、脾臟大小、有無副脾和脾與周圍粘連等情況。根據脾臟大小確定操作孔位置，但一般左鎖骨中線與臍水平線交點為主操作孔（12 mm Trocar），左腋前線與臍水平線交點、劍突與臍中點作為輔助操作孔（5 mm Trocar）。沿胃大彎以超聲刀切開脾胃韌帶至脾上極，注意胃短靜脈處理，必要時用可吸收夾夾閉，勿損傷胃及脾臟。于胰腺上緣尋及脾動脈，用超聲刀切開腹膜和脾動脈鞘膜，游離脾動脈后用可吸收夾雙重夾閉并切斷。此時可輸血小板。待脾臟血液經脾靜脈充分回流后，尋及脾靜脈，以2-0慕絲線雙重結扎脾靜脈近端，遠端結扎1次，予以切斷。調整患者的體位為頭高足低、右傾位，托起脾臟，超聲刀分離切斷脾周韌帶，緊貼脾門，銳頓結合分離，注意保護胰腺尾部，切除脾臟，將脾臟裝入塑料袋，夾碎后取出，脾窩留置引流管。

合并膽囊結石及膽囊息肉患者，膽囊切除一般最后進行，多采用順逆結合的方法。

2 結 果

2.手術情況

腹腔鏡膽囊切除3例，均未施行賁門周圍血管離斷術，術中及術后情況見表3。

2.2 術后情況

所有患者均未出現胃腸道損傷、膈肌損傷、肝腎功能衰竭等嚴重并發癥，術前及術后肝功能見表4。1例女性患者出現廣泛皮下氣腫，術后予以吸氧，監測動脈血氣變化，患者術后2 d氣腫完全吸收。術后胰漏1例，考慮胰尾損傷，經禁食、抑酸、抑酶和支持等治療，術后11 d，引流量為0 mL，復查彩超未見積液，拔出脾窩引流管治愈。術后腹腔大出血1例，再次開腹手術止血，發現胰尾附近一小動脈活動性出血，腹膜后亦有滲血，以3-0 Prolene線縫合后腹膜及出血點，術后出血停止，予以補充新鮮冰凍血漿及懸浮紅細胞，恢復良好出院。腹水9例，經積極補充白蛋白、利尿和保肝等治療，腹水消退。無死亡病例。彩超發現門靜脈血栓3例，予以皮下注射低分子肝素鈉和口服腸溶阿司匹林治療，監測血栓無增大。左側胸腔積液(＞500 mL）5例，予以穿刺引流治愈。術后1個月復查甲胎蛋白較術前明顯下降，差異有統計學意義(P＜0.05)。HBV-DNA及HCVRNA＞5.00E+2的患者常規予以抗病毒治療。

表3　術中及術后情況Tab.3 Itraoperative and postoprative conditions

2.3 隨訪

術后中位隨訪時間為37個月（6～112個月）。術后1個月復查彩超并行超聲造影，觀察病灶情況，每3個月復查CT，動態監測甲胎蛋白、肝功能、HBV-DNA及HCV-RNA變化，指導患者抗病毒治療，提高抗病毒治療依從性。失訪2例。隨訪發現肝內轉移7例，肺部轉移1例，因上消化道出血死亡2例，肝功能衰竭死亡4例，死于心肌梗死1例。對于復發性肝癌，一般采取手術切除、經皮RFA和TACE等方法處理。

表4　術前及術后肝功能變化Tab.4 Change of liver function in preoperation and postoperation

3 討 論

術前充分準備，科學的圍手術期處理是手術成功的前提。Child-Pugh C級屬于手術禁忌證，經積極治療后，部分患者重新獲得手術機會。術前影像學檢查有利于評估腫瘤位置、大小、數目、比鄰、脾臟長大方向、脾門血管情況及胰尾與脾門關系等，對于手術方式的選擇極為重要。術前我們一般不對病灶進行穿刺活檢，因為穿刺活檢可能會導致種植轉移。對于性質不明確的肝臟病變，根據患者的具體情況，采取積極手術治療的態度。

脾臟是人體重要的免疫器官，有抑制腫瘤和清除病原菌等作用。對于肝癌合并脾功能亢進患者一期切除脾臟是否可行，多數學者認為切除脾臟可能減輕和延緩肝硬化的程度和進程［3］；脾切除術后門靜脈血流減少20%～30%，門靜脈壓力降低，減少了消化道大出血的概率［4］；而且脾臟對腫瘤的免疫調節存在雙向性，脾切除術后，可能增強機體抗腫瘤的能力，實踐證明，切除脾臟后并未增加腫瘤復發率及感染率，并可能延長患者的累及生存率及無瘤生存率［5］。

自1991年首例腹腔鏡脾切除術成功實施以來，因其具有出血少、術后并發癥發生率低和術后恢復快等優點，在國內外廣泛開展，常用于治療脾臟良惡性疾病及脾功能亢進［6-7］。LS術中及術后出血仍是術者較為關心的問題之一，血小板減少及凝血功能差可能會導致術中和術后大出血；然而Wu等［8］認為，即使血小板＜20×109/L，脾切除也可安全實施。當然，如果血小板明顯減少，在脾動脈結扎后輸注血小板，也是一種有效減少術后出血風險的方法。美國麻醉學會（American Society of Anesthesiology，ASA）評分及脾臟大小是術后嚴重并發癥發生的2個獨立危險因素［9］，如術中出血難以控制和術野暴露困難，實時采用手助腹腔鏡或開腹手術有利于手術操作，減少術后并發癥。

對于符合米蘭標準的肝癌，行肝移植手術是目前最有效的治療措施，肝移植不僅能全部切除肝臟腫瘤及潛在的子灶，還能去除硬化的肝臟，從而預防肝癌的復發。新型免疫抑制劑的問世，使得肝癌肝移植患者長期生存率明顯改善，5年生存率超過70%［10］，但供體肝短缺及費用高昂等因素一直制約著肝移植的發展。肝癌多在肝硬化基礎上發展而來，常合并脾功能亢進、凝血功能異常、腹壁靜脈曲張及臍靜脈開放等情況，制約肝癌手術的實施。脾臟與肝臟位于上腹部左右兩側，采用傳統手術方法治療肝癌合并脾功能亢進多需采用上腹部“屋頂樣”切口，創傷大，出血多，手術切斷了肝圓韌帶內的臍靜脈，術后門脈壓力增大，增加了術后消化道出血的風險。部分肝癌位置深在，采用手術切除的方式可能導致更多有功能的肝臟組織喪失及大量失血，術后肝功能衰竭發生率增加，而且輸血可能促進腫瘤的復發與轉移。近年來，采用射頻消融術治療小肝癌被證明安全有效［2,11］，尤其適用于位置深在的病變。我們在RFA術中常規行超聲造影（contrastenhanced ultrasound，CEUS），防止腫瘤RFA治療不完全。實踐證明，CEUS能改善RFA治療惡性腫瘤的效果［12］。如果病變臨近膽囊和胃腸道，可在腹腔鏡下切除膽囊，紗布將胃腸隔開，以利于RFA治療的實施，如腫瘤位于肝臟邊緣，我們通常采用腹腔鏡下手術切除的方式進行治療。

綜上所述，選取合適病例，開展RFA聯合LS治療小肝癌合并脾功能亢進具有微創、安全、有效的優點。但本研究為回顧性研究，繼續施行更多的前瞻性的隨機對照研究是必要的。

［參 考 文 獻］

［1］IKAI I， ARII S， OKAZAKI M， et al.Report of the 17th nationwide follow-up survey of primary liver cancer in Japan ［J］.Hepatol Res， 2007， 37（9）： 676-691.

［2］FANG Y， CHEN W， LIANG X， et al.Comparison of long-term effectiveness and complications of radiofrequency ablation with hepatectomy for small hepatocellular carcinoma［J］.J Gastroenterol Hepatol， 2014， 29（1）： 193-200.

［3］COPE C， BAUM R A， HASKAL Z J.Balloon occlusion portography to diagnose new-onset left hepatic vein thrombosis and widening of an existing Wallstent TIPS by Palmaz stents for recurrent portal hypertension and variceal bleeding［J］.1996， 19（5）： 368-370.

［4］LACERDA C M， FREIRE W， VIEIRA D E， et al.Splenectomy and ligation of the left gastric vein in schistosomiasis mansoni：the effect on esophageal variceal pressure measured by a noninvasive techniques［J］.Keio J Med， 2002， 51（2）： 89-92.

［5］LI C， ZHAO H， ZHAO J， et al.Prognosis of patients with hepatocellular carcinoma and hypersplenism after surgery：a single-center experience from the People’s Republic of China［J］.Onco Targets Ther， 2014， 7： 957-964.

［6］CHEN J， MA R， YANG S， et al.Perioperative outcomes of laparoscopic versus open splenectomy for nontraumatic diseases： a meta-analysis［J］.Chin Med J， 2014， 127（13）：2504-2510.

［7］CAI Y， LIU X， PENG B.A novel method for laparoscopic splenectomy in the setting of hypersplenism secondary to liver cirrhosis： ten years’ experiences［J］.Wold J Surg， 2014，38（11）： 2934-2939.

［8］WU Z， ZHOU J， LI J， et al.The feasibility of laparoscopic splenectomy for ITP patients without preoperative platele transfusion［J］.Hepatogastroenterology， 2012， 59（113）： 81-85.

［9］WANG X， LI Y， CROOK N， et al.Laparoscopic splenectomy：a surgeon’s experience of 302 patients with analysis of postoperative complications［J］.Surg Endosc， 2013， 27（10）：3564-3571.

［10］XU XS， LIU C， QU K， et al.Liver transplantation versus liver resection for hepatocellular carcinoma： a meta-analysiss［J］.China Hepatobiliary Pancreat Dis Int， 2014， 13（3）： 234-241.

［11］PENG Z W， LIU F R， YE S， et al.Radiofrequency ablation versus open hepatic resection for elderly patients （＞ 65 years）with very early or early hepatocellular carcinomas［J］.Cancer， 2013， 119（21）： 3812-3820.

［12］DONG Y， WANG W P， GAN Y H， et al.Radiofrequency ablation guided by contrast-enhanced ultrasound for hepatic malignancies： preliminary results［J］.Clin Radiol， 2014，69（11）： 1129-1135.

Radiofrequency ablation and laparoscopic splenectomy for the treatment of small hepatocellular carcinoma with hypersplenism

ZENG Xintao， LUO Hua， ZHANG Wei， CHEN Xi， GUO Daoning，YANG Pei （Department of Hepatobiliary Surgery， Mianyang Central Hospital， Mianyang 621000， Sichuan Province， China）

［Key words］Small hepatocellular carcinoma； Contrast-enhanced ultrasound； Laparoscopic splenectomy；Radiofrequency ablation隨訪，以及新的腫瘤標志物和影像學檢查的出現，小肝癌的診斷率越來越高。在對日本肝癌患者的17次全國大普查中，小肝癌的診斷率為57.4%［1］。射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）是近年來治療小肝癌的有效措施。有研究顯示，對于直徑＜3 cm的肝癌，手術切除與RFA在復發率及長期生存率方面差異無統計學意義，但RFA術后并發癥發生率更低、住院時間更短［2］。肝癌合并脾功能亢進的治療以肝癌為中心，但是，脾功能亢進又制約肝癌手術的進行，影響肝癌患者的預后。腹腔鏡脾切除（laparoscopic splenectomy，LS）聯合RFA治療小肝癌合并脾功能亢進鮮有報道，本文重點討論其可行性及安全性。

［Abstract］Background and purpose: Liver cancer resection and splenectomy are the main methods to treat hepatocellular carcinoma and hypersplenism.The aim of this study was to discuss the safety and feasibility of simultaneous radiofrequency ablation （RFA） and laparoscopic splenectomy （LS） for the treatment of small hepatocellular carcinoma with hypersplenism.Methods: Twenty-seven patients with small hepatocellular carcinoma and cirrhotic hypersplenism underwent RFA and LS.The clinical data were also analyzed.Results: The surgery was converted to an open surgery in 1 patient， while laparoscopic splenectomy in a hand-assisted manner was performed in 2 patients.There were 31 liver tumors treated with RFA.Blood loss were 110-900 mL （mean=320 mL）.Operation time were 72-127 min （mean=107 min）.Subcutaneous emphysema occurred in 1 patient， and pancreatic leakage in another patient.Nine patients developed ascites.one patient suffered from massive haemorrhage， and emergency operation was adopted to stop bleeding.This patient recovered well after operation.No death was found during the hospitalization.Conclusion: Combining RFA with LS for the treatment of liver cancer and hypersplenism is minimally invasive， safe，and feasible.

DOI:10.3969/j.issn.1007-3969.2016.02.010

中圖分類號：R735.7

文獻標志碼：A

文章編號：1007-3639(2016)02-0177-05

通信作者：楊培 E-mail：yppppy@126.com

收稿日期：（2014-09-22 修回日期：2015-06-18）